肩周炎國內外研究進展

李 偉，詹紅生，陸念祖

(1.上海中醫藥大學，上海 200000；2.上海市靜安區中心醫院/復旦大學附屬華山醫院靜安分院陸氏傷科，上海 200000；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 骨傷科，上海 200000)

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肩周炎國內外研究進展

李 偉1,2，詹紅生3*，陸念祖1

(1.上海中醫藥大學，上海 200000；2.上海市靜安區中心醫院/復旦大學附屬華山醫院靜安分院陸氏傷科，上海 200000；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 骨傷科，上海 200000)

肩周炎是中老年人群常見疾病，主要表現為肩關節疼痛和活動不便，嚴重影響患者的正常生活和工作。總結近年來國內外關于肩周炎病因、流行病學、發病機制、診斷和治療的研究進展，為該病的治療提供依據。

肩周炎；凍結肩；粘連性關節囊炎；綜述

1 肩周炎概述

肩周炎屬于中醫學中“漏肩風”“肩痛”范疇，《內經》稱之為“痹證”“骨痹”“著痹”。肩周炎是最常見的肩關節疾病，發病率為2%～5%[1-2]。肩周炎患者可產生長期持續的疼痛和肩關節功能障礙，引發生理和心理雙重不適[3]，嚴重影響患者的正常生活和工作。最早對該病進行研究的為法國的Duplay，其發現肩關節周圍組織病理變化是肩痛及關節運動受限的主要原因，并提出了“肩關節周圍炎(periarthritis scapulohumerale)”的病名。1934年Codeman[4]根據該病的臨床特征提出了“凍結肩(frozen shoulder)”的病名；1945年Neviaser[5]提出了“粘連性關節囊炎(adhesive capsulitis)”的病名。目前國際將該病定義為排除肩關節器質性疾病以外的病因不明的肩關節主動和被動活動障礙。我國目前大多沿用“肩周炎”這一名稱，但在臨床上經常被濫用或誤用為各種肩痛的疾病，如鈣化性肌腱炎、肱二頭肌腱腱鞘炎、肩鎖關節炎、肩部肌腱撕裂甚至頸椎病等。

2 流行病學和相關因素

目前研究認為人群中肩周炎發病率為2%～5%，但對此尚有爭論，有學者認為肩周炎的真實發病率難以評估。由于肩周炎起病隱匿、病程較長，許多患者不一定會及時就醫，導致表觀發病率偏低。但也有可能高估了實際發病率，因為還有許多被誤診為肩周炎的其他肩部疾病[6]。肩周炎發病年齡通常為40～60歲，高發年齡為56歲左右，非優勢側肩發病率稍高，約有6%～17%患者雙側肩部發病，時間間隔通常為1～5年[7]。該病女性稍多于男性，男女比例為42∶58[8]。

肩周炎的病因尚未明確，研究發現許多因素與肩周炎發病有關，包括糖尿病、甲亢、甲減、心血管疾病等[9]。甲狀腺患者的肩周炎發病率為4.3%～38%。2型糖尿病患者的肩周炎發病率為29.0%(男性33.6%，女性25.9%)[10-12]。研究顯示，糖尿病是導致肩周炎的重要原因之一[15]，這可能與糖尿病能引起微血管病變和內分泌紊亂等一系列改變有關，上述變化可導致肌肉、肌腱、筋膜、關節囊等軟組織病變，從而加重肩關節纖維化反應，多種細胞因子升高導致肩關節滑膜和盂肱關節囊韌帶復合體出現炎癥和纖維化[13-14]。肩周炎與各種心臟、內分泌和神經系統疾病也有一定關系，肩周炎患者的甲狀腺疾病發生率為10.0%，心臟病發生率為3.3%，高血壓發病率為71.0%，帕金森氏病發病率為12.7%。遺傳因素的研究頗有爭議，在一項涉及同卵雙胞胎的研究中，雙胞胎肩周炎的發生率是普通人群的2～3倍，但不能排除環境因素。掌腱膜攣縮癥(Dupuytren′s Contracture)是一種侵犯掌腱膜，并延伸至手指筋膜，最終導致掌指及指間關節攣縮的進行性疾病，該類疾病患者發生肩周炎的概率是普通人群的8.27倍[15-21]。

3 發病機制

肩周炎的病變部位主要涉及盂肱關節囊及其周圍滑囊包裹的肌腱。Mengiardi[22]認為喙肱韌帶和肩袖間隙的攣縮和增厚、肱二頭肌長頭腱鞘的粘連或閉塞均與肩周炎有關，其中喙肱韌帶的攣縮限制肩關節在體側的外旋，肩袖間隙內組織的病變限制肩關節的內外旋和外展。褚立希等[23]認為肩周炎是慢性損傷導致的炎癥。Neviaser[5]對肩周炎攣縮的關節囊進行活檢，發現其呈炎性病變。Ogilvie[24]通過關節鏡發現肩周炎患者關節囊和腋下褶皺出現攣縮，并有輕度或中度滑膜炎，但沒有發現粘連。肩周炎的病理基礎是炎癥反應還是纖維化仍在研究中，甚至有學者認為肩周炎的病因為交感神經營養不良，類似sudeck骨萎縮，即一種由于外傷導致的反射性交感神經營養不良綜合征[25]。Omari[26]認為滑膜炎及其產生的I型和III型膠原細胞、成纖維細胞、肌成纖維細胞在關節囊的大量異常增生及致密排列，導致關節囊攣縮，進而形成肩周炎，但纖維化病變無法解釋發病早期肩周炎的急性疼痛。還有研究發現，基質金屬蛋白酶缺乏可能與肩周炎或掌腱膜攣縮癥有關[27]。

4 診斷與鑒別

大多數肩周炎患者不會立即就醫，該病呈進行性加重趨勢，因此診斷時主要依賴詢問病史和臨床體檢，以肩部為主的疼痛(夜痛明顯)和肩關節外旋限制是主要臨床表現。詢問病史主要包括發病時間、部位、疼痛強度和性質、既往病史、既往用藥史、合并癥等。臨床體檢主要檢查三角肌、岡上肌有無萎縮、筋攣等，盂肱關節周圍、肩鎖關節、喙突等壓痛情況，盂肱關節的外展、外旋、前屈和內旋等活動度，尤其是被動外展和外旋，一般只有正常人群的一半。肩周炎具有一定的自限性，但長期隨訪未經治療的患者發現，約40%的患者有殘余肩關節功能障礙和中度疼痛，有5%患者可有重度疼痛[6]。需要鑒別肩袖撕裂、盂肱關節和肩鎖關節疾病、神經根型頸椎病與肩周炎的區別，以上疾病大多與主動活動受限有關，而被動活動影響較少，而肩周炎以被動受限為首要關注點。

肩周炎患者的X線片檢查大多正常，偶有顯示骨質疏松，主要用作排除診斷。肩關節造影顯示關節囊容量明顯減少(5～10mL)，正常對照組為25～30mL[28-29]。目前，核磁共振成像(MRI)提供的影像學依據與肩周炎松解手術中的發現一致性較高，MRI下可見肩袖間隙喙肱韌帶和關節囊增厚，喙突下脂肪三角完全閉塞(喙突下三角征)[30-32]。超聲也被應用于診斷肩周炎，其可測量喙肱韌帶的厚度，增厚的喙肱韌帶可提示肩周炎的發生[33]。

5 治療

非甾體類消炎鎮痛藥(NSAIDs)是治療肩周炎的常用藥物，其可通過抑制前列腺素合成酶而減少前列腺素合成，從而消除炎癥，降低疼痛敏感性，但長期服用可導致胃腸道不適和內出血[34]。盂肱關節腔內糖皮質激素注射具有較好的鎮痛效果[35]，但穿刺成功率僅為22.7%～50%[36]。在關節內注射局麻藥和皮質類固醇激素混合物可緩解疼痛，恢復關節活動度，治療1～3個月后效果最佳，長期療效與其他治療手段無明顯差異[37]。此外，關節鏡松解是一種安全有效的治療嚴重肩周炎的方法[38]。

手法松解是療效較好且容易操作的方法，一項長期隨訪研究顯示接受手法松解治療的患者隨訪15年內肩關節功能恢復良好，復發率較低[39]，但需避免治療過程中造成新的損傷。藥物麻醉聯合手法松解綜合療法可獲得較好效果[40]。

針灸、推拿等傳統中醫療法在肩周炎的治療中占有重要地位。2010年發表于《疼痛》(PAIN)雜志上的GRASP研究[41]表明，正規針灸組短期和長期總有效率(64.3%、78.1%)均優于假針灸組(43.1%、43.2%)和藥物結合理療組(40.4%、 47.2%) 。肩三針 ( 肩髎、肩髃和肩貞) 、臂臑、肩前俞及阿是穴等常用針刺穴位，此外還有電針、針刀、銀質針、水針、耳針、灸法等治療方法[42-46]。推拿手法治療肩周炎以活絡、舒筋、止痛、滑利關節為治則，取穴以肩髎、肩臑、肩貞、天宗、云門、中府等為主，通過手法松解達到治療目的[47-48]。

6 結語

肩周炎臨床表現復雜，起病隱匿，病程較長，解剖部位特殊，根據病理分期和病情嚴重程度可選擇相應的治療方法。但應首先考慮保守治療，如針灸、推拿、口服藥物等，重癥肩周炎可在麻醉下行手法松解、關節鏡下松解。目前仍需高質量、大樣本研究進一步探明肩周炎的病理機制，為該病的預防、診斷和治療提供科學依據。

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(責任編輯：尹晨茹)

2015-07-12

上海市優秀青年中醫臨床人才項目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20110023)；國家中醫藥管理局“十二五”重點專科(ZJ0901ZJ022)；上海市中醫臨床重點學科(ZYXK2012017)；上海市海派中醫流派及特色技術扶持項目(ZYSNXD-CC-HPGC-FC-007)

詹紅生,上海中醫藥大學附屬曙光醫院主任醫師，研究方向為骨與關節疾病。E-mail：shgsyjs@139.com

R255.6

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1673-2197(2015)22-0044-03

10.11954/ytctyy.201522019