經方、時方、復方臨床應用體會

汪大剛，王 勇

(宣漢縣人民醫院, 四川 達州 636150)

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經方、時方、復方臨床應用體會

汪大剛，王 勇

(宣漢縣人民醫院, 四川 達州 636150)

經方重視方證對應，時方重視辨病機，復方必須病證合參，臨床靈活應用較為關鍵。結合驗案對經方、時方、復方的臨床應用進行總結，以饗讀者。

經方；時方；復合方；臨床應用

仲景經方藥少而精，配伍嚴格，臨床藥證相合，療效明顯快捷，倍受歷代醫家推崇。后世醫家與時俱進，創立大量行之有效的時方。臨床上常因病情復雜，選用單一成方往往難以合撤，故數方合用，以達到治療的目的。該情況下，一張藥方中常包含兩張及以上成方，醫家稱這種處方思想為復方圖治。今結合臨床實踐體會總結如下。

1 方證對應用經方

1.1 方證對應

經方者，乃相對漢代仲景經方而言。應用經方應以《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。經方家黃煌認為：“經方治病最基本的原則就是方證相應。”其中，“方證”即指用方的指征與依據[1]。“方證”中的“證”，即指以患者外在表現為疾病診斷的依據。在古代，方證通過“望、聞、問、切”實現，以采集疾病診斷的證據。在古書中所提到的酒客、失精家或尊榮人，其實就是古方證中重視“人”、重視患者外在表現的反映。相關研究提出：“辨方證是辨證論治的尖端。”也就是說，中醫治療的療效高低，關鍵在于治療中所用的方證是否“對癥”，若對癥，則有效；若不對癥，則效果可想而知。

因此，大部分中醫專家認為，在治療用藥中，若辨證與某一經方的適應證完全符合，則大可使用經方，且勿需加減。余國俊在書中寫道：本人治愈過許多頑固性頭痛患者，如果患者頭痛并伴有惡心或嘔吐，那么均使用吳茱萸湯的原方，就能夠迅速止痛止嘔，而且大部分患者在很長的一段時間內頭痛都不會再復發，即使有少數患者偶爾復發，但程度均較輕，由此可見投以原方，仍能夠收到較好的治療效果。吳茱萸湯可依據《傷寒淪·厥陰病篇》中記載：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”

有研究學者曾使用桂枝湯治療虛人自汗、乍熱、惡風、感冒、肩背疼痛等，可獲得較好的治療效果。采用腎著湯治療身體重、腰部以下冷痛、腰中冷或腰重等寒濕腰痛，通常可做到一劑湯藥有效緩解，服用三劑湯藥后可治愈。因此，方證對應可有效提高臨床治療效果，通過深化辨證論治的思維模式，實現中醫學的傳承創新。

1.2 驗案舉例

經方加味治腰痛：李某，女，32歲，冷凍廠工人。2012年3月20日診。腰痛3年，加重1周，久治乏效。刻診：面白形豐短胖，腰部冷痛，身重，白帶多，舌苔白膩，脈沉遲。證屬寒濕腰痛，治以祛寒化濕法。方用甘姜苓術湯加味：炙甘草12g、干姜10g、茯苓20g、炒白術30g、肉桂(后下)5g、炒杜仲15g。服用3劑痛減，囑離潮濕寒冷之地工作，效不更方，繼服3劑，痛止。隨訪2年未復發。

2 辨證施治用時方

2.1 辨證施治

時方者，即漢代訖清代中醫臨床常用之方劑也。由于病種的變異及新型疾病的出現，經方在運用中逐漸體現出局限性，而部分后世時方體現了自身的獨到之處，特別是，臨床辨證施治應用溫病方，治療多種疾病療效較好。時方講究病機和因時用藥，因時制宜，是歷代醫家根據《內經》“人與天地相參也，與日月相應也”的思想主旨，認識到四時節律、晝夜節律是人體的主要時間節律，并廣泛用于防治疾病的過程。由于天地之分，分居四時，有春溫、夏熱、秋涼、冬寒及春升夏浮、秋沉、冬降的不同。李東垣云：“時禁者，必本四時升降之理，汗、下、吐、利之宜。”對于用藥，《本草綱目·序例》提出：“故春月宜加辛溫之藥，薄荷、荊芥之類，以順春升之氣……”無論順勢逆勢均不可機械對待，臨床當從時令，還是舍時從證，必須靈活處治，不離辨證。彭子益在《溫病的意義》中提出：“溫病者，人身木火偏于疏泄。金氣被沖，而失收降之令，水氣被泄，而失封藏之能。水不藏則相火益事飛騰，金不收則風木益事泄動。上焦則津液傷而熱氣沖塞，下焦則相火泄而元氣空虛，中焦則中氣衰敗，交濟無能……人身春木之氣，升動生發失其常度，則溫氣病焉”，又在《時病本氣篇》中提出：“時病者，因時令之大氣變動所發生之病。如中暑、霍亂、痢疾、白喉、瘧疾、時行感冒、燥氣、痧癥、濕熱等是也。病雖因于時氣，病實成于本氣……認定時令病乃人身本氣為病，則用藥必以調和人身本氣為著落。本篇各方，皆調和本氣之方。時令之氣之偏，人身本氣自病之誘因耳。調和本氣，處處乃有辯法。臨床經驗，自有理得心安之樂”[2]。因此，臨床應辨病機用時方。

2.2 驗案舉例

時方化裁治疰夏：劉某，女，34歲，2011年4月25日診。每年春夏之交，氣候寒熱變化時易感冒，納呆、乏力。2天前春游歸來感冒，服重感靈片等，汗出病未解。刻診：頭痛身重，咳嗽、四肢酸楚，倦怠乏力，胸悶納呆，脘痞，口干苦不飲，尿短，便溏不爽，苔白略黃膩，脈弦細略滑。證屬疰夏，治以化濕法。方用三仁湯加減：杏仁10g、白豆蔻(后下)6g、薏苡仁10g、厚樸10g、半夏6g、通草6g、滑石6g、甘草5g、竹葉10g、蘇梗6g、佩蘭6g、焦山楂12g、葛根12g。服2劑后，患者頭痛、納呆、胸悶、大小便諸癥好轉，近日天熱，動則有汗，仍倦怠乏力。原方去半夏、通草、滑石、蘇梗、葛根，加太子參10g、麥冬10g、五味子5g，益氣生津，服3劑，后隨其母來診，述諸癥消失。

3 病證合參用復方

3.1 病證合參

臨床上，不少醫家常將經方與時方合用，使之成為復方。例如，臨床通常將傷寒方與溫病方合用，使之作用相互加強，治療多種疾病均具有較好的療效。復方可從臨床實踐出發，將寒溫由分而合，熔于一爐，理論和用方均有發揮。中醫專家龔去非先生在治療中善用經方，還可以通過對經方的變用治療多種疑難雜病，“應用經方，貴在變通，通其理，變其法，活其用，審其脈癥，隨證加減”。例如，麻杏石甘湯為治療肺熱咳喘患者的著名經方，在治療中若單用該方效果較弱，故加入黃芩、黃連組成芩連麻杏甘石湯。經臨床實踐證實，芩連麻杏甘石湯治療肺熱咳喘患者可保證療效，且大大縮短了患者的治療時間。主要由于黃芩和黃連兩種藥物均具有清熱解毒燥濕的效果，加入麻杏甘石湯可明確切中病因病機，因此臨床療效較為顯著[3]。

臨床上，醫家常化裁經方，辨病論治。對于經方是否能夠化裁加減，歷來頗具爭議。臨床雖格守經方的藥與量，但多數中醫學家認為經方加減應因病因人而異，因此在經方的延伸運用中，應辨病證用藥，活用經方。劉紹武教授根據多年對《傷寒論》的學習鉆研及醫學實踐，總結提出“三部辨部位，六病定病性”的觀點，包括整體、并病、三部單證、兼病、兼證、合病、合證、局部病等各方面的內容，結合臨床實踐，對經方進行大膽調整。劉紹武教授治療特點為“穩、準、狠”，用量大大超過了經方原量，如治肩凝痹痛，葛根用至120g即可迅速起效。治療急性病癥需膽識兼備，缺乏膽識，則認證就不準確，從而藥難勝病。而治慢性病時又需有方有識，即“定證、定方、定療程”，還有“協調整體，突出局部”的說法，即稱為“協調療法”。例如，治療太陽病以汗法為主，以葛根、麻黃為主藥，因此主方為葛根麻黃湯，方用葛根60g、麻黃10g、石膏30g、杏仁10g、甘草10g。此外，治療表面局部病，應專方治專病，如調神湯由小柴胡湯加減，以蘇子代替半夏，去川椒加生姜，加石膏去龍骨，加車前子去茯苓，從而達到寒熱并用、補瀉兼施、開降內含、收散相濟的功效[4]。筆者亦常以經方與時方合用，病證合參用復方以提高療效。

3.2 驗案舉例

復方合劑治脫汗：金某，男，75歲，教師，2008年3月10日發病，昔有高血壓、心律失常病史，不顧年高，度生心切，勞力勞心，因此引發自汗、盜汗交作，且心悸半月有余，伴氣短、微喘、腹脹、納差、腹瀉、夜不安眠等癥狀，加重2天，求中醫治療。診見：面色浮、虛腫，舌淡苔白，有齒痕，脈虛大無力。證屬陰陽兩傷，心腎失交，有脫汗亡陽之象。治宜回陽生津、交通心腎，方用生脈、桂枝、四逆加龍骨牡蠣湯加減：西洋參15g、熟附子10g、桂枝12g、干姜10g、黃芪30g、麥冬12g、五味子10g、大棗12g、炙甘草10g、龍骨25g、牡蠣25g、白芍20g、白術15g、茯芩15g、生熟棗仁30g、砂仁10g、浮小麥30g、山萸肉12g。急服2劑，可安睡3h，盜汗止，仍動則虛汗，舌脈如前；效不更方，附子12g、黃芪35g，服3劑，飲食轉佳，腹瀉止，自汗轉少，有頭眩暈現象；原方加天麻15g、澤瀉15g，服3劑，諸癥緩解，可慢步來診，舌仍淡，苔白、胖大、脈稍緩，仍無力；囑息心棄事，安養防變，上方加減調養月余，補中益氣湯善后。隨訪3年未復發。

4 結語

經歷近兩千年的洗禮，經方仍閃耀著智慧的光芒，指導著后世醫家，被尊為中醫的標桿，時方也是經過大量近現代中醫臨床醫家的不懈探索總結出來且行之有效的方劑，但當今中國的地域、氣候、疾病譜、人的體質較仲景所處年代有了巨大變化，全球氣候變暖、溫室氣體排放、環境污染，人群普遍體重超標，滋食肥甘厚味，加之現代醫學有了長足的進步，多數疾病已找到明確的病因或病原體，尤其是感染性疾病、代謝性疾病，治療方法有了質的飛躍。

因此，中醫工作者必須因人、因地、因時、因病制宜，或方證對應用經方，或辨證施治用時方，或病證合參用復方，或西醫治療為主中醫甘當綠葉，辨證施治，謹守病機，辨證與辨病相結合，中醫必將能為人類健康做出應有的貢獻。

[1] 黃煌．經方的魅力[M]．北京：人民衛生出版社，2006:6-35．

[2] 彭子益．圓運動的古中醫學[M]．北京：學苑出版社，2007：53-120．

[3] 陳代斌．中醫臨床家龔去非[M]．北京：中國中醫藥出版社，2004：53129-128．

[4] 劉紹武．傷寒臨床三部六病精義[M] ．北京：人民軍醫出版社，2008:26-27．

(責任編輯：李嵐春)

2015-05-13

汪大剛(1969-)，男，四川省宣漢縣人民醫院副主任中醫師，研究方向為中西醫結合臨床。

R249

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1673-2197(2015)18-0063-02

10.11954/ytctyy.201518032