熊文生教授從痰瘀論治非酒精性脂肪性肝病臨床經(jīng)驗

寧 麟，蘭紹陽，熊文生，許藝嫻，黃卓健，譚文濤，呂 彬

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃病科，廣東 廣州 510405)

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熊文生教授從痰瘀論治非酒精性脂肪性肝病臨床經(jīng)驗

寧 麟，蘭紹陽，熊文生*，許藝嫻，黃卓健，譚文濤，呂 彬

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃病科，廣東 廣州 510405)

熊文生教授擅長于中西醫(yī)結(jié)合治療肝病，學驗俱豐，認為非酒精性脂肪性肝病的主要病機為肝脾臟腑功能失調(diào)，痰瘀互結(jié)，治療當重在化痰活血，輔以疏肝健脾，同時注意飲食清淡、起居有常、精神愉悅。

非酒精性脂肪肝；痰瘀；熊文生；經(jīng)驗介紹

熊文生教授是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學碩士生導師，廣東省肝臟病學會肝炎專業(yè)委員會委員、人工肝與肝衰竭委員會委員、脂肪肝專業(yè)委員會常委，廣東省名中醫(yī)培養(yǎng)對象。熊文生教授從事脾胃肝膽疾病的臨床、教學、科研工作20余年，中西匯通，學驗俱豐，尤擅中西醫(yī)結(jié)合診療肝病。筆者有幸?guī)煆男芙淌冢芷浣陶d，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療非酒精性脂肪肝臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 痰瘀互結(jié)為主要病機

非酒精性脂肪肝是現(xiàn)代醫(yī)學的病名，熊教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為其大致屬于祖國醫(yī)學的“肝積”“積聚”“痞滿”“脅痛”“痰癖”等病證范疇。熊教授認為該病主要由飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、年老體衰或稟賦異常等因素引起，導致肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)，氣機升降出入乖戾，水谷精微不歸正化而成膏脂痰濁，氣滯痰濁充斥脈道，血澀不暢，乃生瘀血，終致痰瘀互結(jié)蓄積于肝，進而發(fā)為脂肪肝，其中關鍵在于痰瘀互結(jié)。

1.1 痰濁

脂肪肝多見于嗜食肥甘、好逸少動之人，多形體肥胖，相當一部分患者均存在高脂血癥[1]。熊文生教授認為，高血脂為血中之痰濁。《靈樞·九針十二原》云：“津液者，水谷氣味之所生也，中焦之氣，蒸津液，化其精微，發(fā)泄于腠理……溢于外，則皮肉膏肥；余于內(nèi)，則膏肓豐滿。”說明膏脂來源于水谷精微。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”膏脂生成與轉(zhuǎn)化均賴于脾的健運。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云：“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以至脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為。”李東垣云：“形體勞逸則為脾病……脾既病則胃不能獨行津液，故亦從而病焉。”若過食肥甘厚味、好逸少動，則脾虛氣弱，脾運不健，水谷精微不歸正化，而成痰濕脂濁，貯留體內(nèi)，浸入血液，即可形成高脂血癥；若痰濕脂濁留置肝臟之內(nèi)，日久不化，乃成脂肪肝。

1.2 瘀血

城市人群脂肪肝發(fā)病率遠高于農(nóng)村，研究認為除飲食結(jié)構(gòu)外，還與工作壓力等因素具有明顯相關性[2]。肝主疏泄，調(diào)暢情志，調(diào)暢全身氣機，促進血液與津液的運行輸布，肝氣條達，氣機通暢，則氣血運行、脾胃運化正常，痰瘀無從化生。朱丹溪云：“氣血沖和，諸疾不生，一有怫郁，百病生焉。”若情志失調(diào)，肝失其疏泄，則氣血津液輸布代謝障礙，氣機不暢，津液滯留，凝結(jié)成痰，氣滯血停，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，阻于肝經(jīng)，聚于肝臟，而成脂肪肝。正如《靈樞經(jīng)·百病始生篇》云：“凝血蘊里不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”

1.3 痰瘀互結(jié)

熊教授認為，除上述氣機失調(diào)導致瘀血外，痰濕郁久化熱，或痰濁阻滯脈絡，亦可成瘀。痰瘀互結(jié)的形成，源于“津血同源”，即二者均由水谷精氣所化生。生理上，在“氣化”作用下，津可生血，血可生津。在病理條件下，氣化失常，津敗為痰，營滯為瘀，津血混濁，最終致痰瘀互結(jié)。嗜食肥甘、勞逸失度、情志失調(diào)等影響肝脾之氣，氣虛或氣機郁滯不暢，氣化受阻，氣不化津，會引起津液的輸布、排泄障礙，形成痰濁水飲。津能載氣，津液輸布運行受阻，往往引起或加重氣機的郁滯不暢。氣能行血，氣機郁滯，則使血行滯緩，日久成瘀，積于脅下，遂成“肝積”。此為由痰致瘀而痰瘀互結(jié)乃致“肝積”的全過程。

又如張景岳所言：“津凝血敗，皆化為痰。”血為氣之母，瘀血形成之后，無以載氣，亦阻礙氣機，影響氣對津液之輸布運化，導致津液凝聚而成痰濁水飲，停滯于肝，逐成脂肪肝，為由瘀致痰而痰瘀互結(jié)乃致脂肪肝的病變過程。

2 治療重在化痰活血

根據(jù)痰瘀，熊教授認為非酒精性脂肪肝主要病理產(chǎn)物是痰濁、瘀血，病機主要為肝脾臟腑功能失調(diào)，痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)于肝絡。因此，治療主要針對痰濁、瘀血的病理狀況，以化痰活血為法，同時輔以疏利肝膽氣機、調(diào)理脾胃健運之品，并獨創(chuàng)化痰活血調(diào)肝方。

化痰活血調(diào)肝方組成為：生山楂、荷葉、陳皮、茯苓、浙貝母、川芎、當歸、桃仁、丹參、田七末(沖服)、澤瀉、柴胡、決明子、甘草。

生山楂入脾、胃經(jīng)，破氣散瘀，化痰涎；荷葉味苦辛微澀、性涼，歸心、肝、胃、脾經(jīng)，具有消暑利濕、健脾升陽、散瘀止血之功效，與山楂配伍，共為君藥。

陳皮氣香，性溫，味辛、苦，具理氣降逆、調(diào)中開胃、燥濕化痰之功效。茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾寧心的功能，《世補齋醫(yī)書》謂“茯苓為治痰主藥”。浙貝母味苦，性寒，功效為清熱化痰、開郁散結(jié)。三者合用，可燥濕健脾以絕痰源。丹參味苦，性微寒，具有活血消積之功效。桃仁味苦、甘，性平，可活血祛瘀。川芎味辛，性溫，可活血祛風、行氣開郁。當歸味甘、辛、苦,性溫，可補血活血。田七化瘀血，止血妄行，《醫(yī)學衷中參西錄》謂“理血妙品”。柴胡味苦、辛,性微寒,歸肝、膽經(jīng)，具有疏肝理氣解郁之功效。《本草匯言》云:“澤瀉利水,能宣通內(nèi)臟之濕。”澤瀉清肝降火、利水滲濕，以清除郁熱。決明子味甘、苦、咸，性微寒，具有清肝明目、潤腸通便的功效。上述諸藥具為臣藥，共奏健脾化痰、行氣活血、清肝消積之效。甘草為使藥，味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有益氣補中、緩急止痛、調(diào)和藥性的功效。君臣佐使，諸藥合用，既從源頭上截斷了痰濁瘀血產(chǎn)生的病理途徑，又消散已成之痰濁瘀血，可謂正本清源之法。

此外，熊教授還提出在進行藥物治療的同時，非酒精性脂肪肝患者需特別注意糾正不良的生活方式，注意飲食清淡、起居有常、精神愉悅。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷！比娇芍幧В欣诩膊〉目祻汀?/p>

3 病案舉例

黃某,男,38歲,已婚。初診：2014年 1月 19日。主訴：右脅脹痛不適1年余。患者平素工作壓力大，憂思多慮，嗜食肥甘厚味，多坐少動，近一年覺右脅脹痛，隱隱作痛，伴胸脘滿悶、納呆疲倦、大便黏滯不爽，患者無飲酒嗜好。診查：患者形體肥胖，腹膨隆，無壓痛，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)黯、苔厚膩，脈滑。B超示：重度脂肪肝,生化檢查示：谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均明顯增高，高密度脂蛋白降低。西醫(yī)診斷為非酒精性脂肪肝。中醫(yī)診斷為脅痛，痰瘀互結(jié)證。治法：化痰活血，疏肝健脾。處方組成為：生山楂10g、荷葉10g、陳皮10g、浙貝母10g，茯苓15g、川芎10g、當歸10g、桃仁10g、丹參15g、田七末(沖服)3g、澤瀉15g、柴胡10g、決明子10g、甘草6g。服10劑藥后，患者諸癥消失，舌淡紅、苔薄白。上方化裁繼服5周，患者諸癥未見復發(fā)，體重減少4kg。復查B超、肝酶及血脂均已恢復正常。

按：該例患者由于長期嗜食肥甘厚味，缺乏足夠運動，憂思多慮，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾虛失運，水谷精微不歸正化，而成痰濕脂濁郁結(jié)于肝臟，痰濕郁久成瘀，終成非酒精性脂肪肝痰瘀互結(jié)之證。治療取化痰活血調(diào)肝方，以達化痰活血、疏肝健脾之功效，使脾運健旺，胃納有度，肝有所主，氣化正常，化物歸正，截斷痰濁瘀血來源，消散痰濁瘀血。故治療后，患者脂肪肝消失，體重下降，肝酶、血脂恢復正常。

4 結(jié)語

綜上所述，非酒精性脂肪肝病機可歸結(jié)為：臟腑功能失調(diào)，痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)于肝。熊教授認為其主要病理產(chǎn)物為痰濁血瘀，二者貫穿于疾病的全過程，主導病情的變化。熊老從痰瘀論治，以化痰活血為法，同時輔以疏肝健脾之品，獨創(chuàng)化痰活血調(diào)肝方，療效顯著，值得臨床借鑒。

[1] 孫建光,呂霞霞.非酒精性脂肪肝相關危險因素分析[J].中醫(yī)臨床研究,2011(18):111-113.

[2] 中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.中國非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2012,4(7):4-10.

(責任編輯：李嵐春)

2015-05-28

寧麟(1990-)，女，廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為中醫(yī)藥治療脾胃肝膽疾病。

通訊簡介：熊文生(1962-)，男，廣州中醫(yī)藥大學教授，碩士生導師，研究方向為中醫(yī)藥治療脾胃肝膽疾病。E-mail:xwsk_0602@163.com

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1673-2197(2015)18-0065-02

10.11954/ytctyy.201518033