我國H型高血壓的研究現狀

王婷婷(綜述)，吳 迪(審校)

(煤炭總醫院心血管內科，北京100028)

人體血漿中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平 ＞10 μmol/L時稱為高 Hcy 血癥，高血壓伴血漿Hcy升高被定義為H型高血壓［1］。原發性高血壓是當今心腦血管疾病死亡的主要原因。臨床研究顯示，高Hcy血癥與動脈粥樣硬化的發生、發展密切相關，而H型高血壓中的兩個危險因素——高血壓和高 Hcy血癥是心腦血管疾病的危險因素，甚至是腦卒中的元兇［2-3］。一項研究表明，我國有近75%的成人原發性高血壓患者可歸于H型高血壓［4］。針對我國H型高血壓發病率不斷升高的現實，及早發現并開展具有針對性的預防和治療措施，對有效控制我國腦卒中及其他心腦血管疾病的“井噴”態勢具有長遠意義。現對我國H型高血壓的研究現狀進行綜述。

1 H型高血壓的流行病學特點

李建平等［5］研究發現，我國高血壓人群血漿Hcy的平均水平為 15 μmol/L，約 91%的男性和 63%的女性 Hcy＞10 μmol/L。Hao等［6］的研究表明，以 Hcy ＞10 μmol/L 作為高Hcy血癥的判斷標準，南方高Hcy血癥的發生率為32%，北方為58%，平均為45%，且高血壓患者血漿Hcy水平明顯高于正常人群。

2 H型高血壓的發病機制

年齡、種族、生活習慣(吸煙、飲酒、飲咖啡、高蛋氨酸飲食等)、地區、藥物(甲氨蝶呤、卡馬西平、苯妥英鈉等)以及疾病狀態(如甲狀腺功能減退癥、慢性腎功能不全)等均會影響血漿Hcy的水平，且血漿Hcy水平的升高與遺傳代謝亦有一定關系［7-8］。Hcy可通過以下途徑促進高血壓的發生［9-16］:①血漿高Hcy可促進血管平滑肌細胞增殖，增殖的血管平滑肌細胞一方面使血管內皮細胞的膠原儲備增加，另一方面可在正常血管中造成微纖維缺失或聚集紊亂，從而引起彈性蛋白與膠原蛋白比例失調，破壞血管的內部結構，導致管壁增厚，血管重塑，全身血管阻力增加，血壓持續處于高水平;②血漿高Hcy使動脈管壁的僵硬度明顯增加，造成動脈血管收縮壓明顯升高;③血漿高Hcy能使血管平滑肌細胞內的鈣離子聚集，進一步導致血管收縮;④血漿高Hcy可導致胰島素抵抗，而胰島素抵抗是高血壓的危險因素。多項研究證實，Hcy與高血壓呈正相關［17-19］。隨著流行病學和臨床試驗研究的開展，Hcy致高血壓的機制將會被全面揭示，降低Hcy以治療高血壓將廣泛應用于臨床。

3 H型高血壓的危害

Hcy對血管內皮細胞有較大的毒性作用，甚至引起內皮細胞功能損害，使得血小板黏附性增強，進而導致血管硬化斑塊形成。臨床研究發現，內皮細胞的功能獨立于其他造成心血管疾病的危險因素，可作為心血管疾病的獨立預后觀察指標［20］。血漿高Hcy刺激血管平滑肌細胞增殖，進而影響血管平滑肌的正常功能，最終導致心腦血管疾病的發生［21-22］。研究發現，高Hcy與深靜脈血栓及卒中間存在明顯相關性，Hcy的水平可反映血栓性疾病的動態變化，是深靜脈血栓形成的獨立危險因素［23］。國內研究表明，高血壓合并血漿高Hcy是引發卒中的最重要的危險因素，Hcy升高使卒中的危險性增加，Hcy 降低則顯著降低卒中風險［24-25］。Towfighi等［26］的調查發現，血漿高Hcy者腦卒中發生率高于血漿Hcy正常者，高血壓合并高Hcy者腦卒中發生率高于血壓或Hcy正常者，且Hcy與腦卒中的相關性在年輕人群中最強。研究表明，Hcy與血小板存活期、黏附性及聚集性相關，可引發血栓事件［27-28］。閆桂芳和劉坤申［29］及胡兆霆等［30］的研究表明，血漿高Hcy可引起動脈結構及功能損害，隨著血漿Hcy水平的升高，頸動脈內膜中層增厚，動脈硬化斑塊指數升高。血漿Hcy的水平不受高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素的影響，其是動脈粥樣硬化的獨立危險因素［31-32］。趙慶霞等［33］、鄔梅芳［34］和任軍梅等［35］證實，Hcy與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有顯著相關性。

4 H型高血壓的治療

根據H型高血壓的發病機制，治療應當采取降壓聯合降Hcy的方法。

4.1 B族維生素 B族維生素(葉酸、維生素 B6、維生素B12)是蛋氨酸在體內代謝過程中重要的輔酶，與Hcy在體內的代謝密切相關。據此，有學者認為治療高Hcy血癥可給予B族維生素，且臨床實踐已證實其有效性，并認為補充B族維生素對于防治H型高血壓具有重要意義［36］。

4.2 葉酸 葉酸在細胞內轉化為四氫葉酸，為Hcy重新合成蛋氨酸提供甲基供體，促進蛋氨酸合成，由此可降低Hcy的水平。Markus等［37］認為，降低空腹Hcy主要依靠葉酸，補充葉酸可有效糾正高Hcy血癥，降低心血管疾病的發病率和病死率。徐中林等［38］將264例H型高血壓患者隨機分為試驗組(124例)和對照組(140例)，兩組患者均給予改變生活方式及正規藥物降壓治療，試驗組在此基礎上給予口服葉酸5 mg，每日3次。隨訪觀察兩組患者血漿Hcy水平的變化和整個隨訪期間無主要心血管事件的生存率情況。結果發現，試驗組葉酸治療3個月后血漿Hcy水平顯著下降，隨訪期間無主要心血管事件生存率為93.5%，顯著高于對照組的85%。可見，葉酸干預治療可明顯降低H型高血壓患者血漿Hcy的水平并增加無主要心血管事件生存率。劉江華等［39］對H型高血壓患者進行跟蹤隨訪發現，補充適量葉酸可達到控制血壓及血漿Hcy水平的雙重療效，其對預防動脈粥樣硬化和卒中的發生也有積極意義。研究顯示，血管緊張素轉換酶抑制劑與葉酸在預防心腦血管事件中具有協同作用，兩者聯合可顯著降低心腦血管事件的發生率，這為血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物與葉酸組成復方制劑控制H型高血壓并降低心腦血管疾病(尤其是腦卒中)發生率提供了證據［40］。黃燦［41］通過研究證實，馬來酸依那普利葉酸片對H型高血壓有較好的治療效果，且具有較高的安全性。張琛濤和新玲［42］研究發現，每日補充0.8 mg的葉酸能降低血中Hcy的水平，并強調葉酸補充治療劑量不應高于每日1.0 mg。孫寧玲等［43］應用依那普利和葉酸聯合治療原發性高血壓，采用自由聯合和固定復方兩種方案，測量治療前、后患者Hcy的水平，結果提示，自由聯合組患者治療的依從性較差;固定復方用藥方案中葉酸劑量與血漿Hcy降低的相對有效率呈明顯的劑量依賴關系。

5 小結

隨著居民生活水平的提高和生活方式的改變，H型高血壓的患病率不斷增高。高Hcy可顯著增加高血壓患者心腦血管事件風險，高Hcy血癥已經成為繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等之后動脈粥樣硬化的又一個獨立危險因子。當前，針對H型高血壓多采用“降壓藥物+葉酸”多效固定復方制劑治療，患者依從性好，在降壓的同時又降低Hcy的水平，進而減少心腦血管事件的風險。結合各種防治方法，實施早期個體化治療，做到以預防保健為重點，使H型高血壓的防治健康發展，真正解決H型高血壓的防治問題，進而有效控制我國腦卒中及其他心腦血管疾病的發病率。

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