原發性肝癌的手術切除及介入治療分析

蔡　烈，李志偉，王元喜

﹙1.武漢市東西湖區人民醫院普通外科，武漢430040；2.東莞康華醫院肝膽胰外科，廣東 東莞523080)

原發性肝癌的手術切除及介入治療分析

蔡烈1※，李志偉2，王元喜2

﹙1.武漢市東西湖區人民醫院普通外科，武漢430040；2.東莞康華醫院肝膽胰外科，廣東 東莞523080)

原發性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是臨床上常見的腫瘤，由于起病隱匿、發展迅速且惡性程度高，患者發現時已屬中晚期，此時治療效果差，易復發，患者病死率高。HCC在腫瘤性死亡中占第3位，手術切除仍是最為有效的治療方法[1]，血管和非血管介入治療、藥物靶向治療等可進一步提高患者的生存質量，并延長生存期。本研究以87例HCC患者作為研究對象，探討以手術為主的綜合治療的效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年5月至2011年12月武漢市東西湖區人民醫院收治87例HCC患者作為研究對象，其中男78例、女9例，年齡31～86歲，平均(42±9)歲；83例有乙型肝炎病史、1例有乙型肝炎、丙型肝炎重疊感染史、3例無肝炎病史；25例因肝癌破裂出血急診入院、9例無任何癥狀體檢時發現、其余病例因不同程度的上腹不適、肝區隱痛等入院。87例患者通過多普勒超聲、CT或磁共振成像等檢查證實為肝臟占位病變，其中72例合并有不同程度的肝硬化，80例患者血清甲胎蛋白增高。

1.2治療方法手術方法：患者氣管插管行全身麻醉，取上腹部正中作反L形切口進腹，探查腹腔及腫瘤情況，確定腫瘤可切除后，解剖第一肝門，選擇性阻斷腫瘤供血的動脈及門靜脈支，解剖性切除腫瘤所在的肝葉或肝段。

肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)：在數字減影血管造影技術下，采用改良Seldinger法，經右側股動脈途徑，將動脈導管分別送至腹腔動脈干、腸系膜動脈后，推注泛影葡胺造影，了解肝臟及肝內腫瘤情況。再將微導管送至腫瘤供血血管，采用碘化油和化療藥物構成的乳化劑栓塞腫瘤?；熕幬餅?-氟尿嘧啶、阿霉素類(表阿霉素、表柔比星)、絲裂霉素、順鉑等。

射頻消融(radio frequency current ablation,RFA)：采用美國RITA公司生產的多電極消融針，在CT引導下定位，常規消毒穿刺點周圍皮膚，行局部浸潤麻醉，將電極針穿刺進入腫瘤內，然后將子針散開，溫度設定在80～105 ℃，消融時間設定在15～20 min，進行消融治療。

所有患者應用艾迪或康艾等中藥制劑進行輔助治療，有條件者可口服甲苯磺酸索拉菲尼片。

2結果

本研究中，23例可切除病例先行一期手術治療，術后1個月再行TACE治療；60例不可切除病例先行TACE治療，其中15例達到可切除標準，1個月后行二期手術切除；4例患者由于各種原因僅行RFA治療?；颊吖残蠺ACE治療137例次，其中最多7次，最少1次?；颊呖偟?年存活率為83.9%、2年為58.6%、3年為35.6%，見表1。

TACE：肝動脈化療栓塞術；RFA：射頻消融

3討論

HCC治療效果差的原因主要與早期診斷困難、手術切除率低、術后易復發等有關。手術切除是比較積極的、能使肝癌患者獲得長期生存的最佳手段，術后輔以介入治療可延長患者的生存期、延緩腫瘤復發。但大多數肝癌患者發現時已為中晚期，且常合并有不同程度的肝硬化，只有5%～15%的患者能夠獲得根治性切除[2]。隨著影像學技術的發展、肝切除技術的進步和提高，一些不可切除的肝癌行TACE治療后也可達到肝癌切除標準。本研究中有1例巨大肝癌患者，腫瘤占據整個右半肝，門靜脈主干受壓。經TACE治療后，腫瘤較前縮小，甲胎蛋白水平降低，1個月后二期手術行右半肝切除，再2個月后復查甲胎蛋白已降至正常水平。術后復發是影響患者生存時間的關鍵，肝癌的術后復發率﹥60%，即使小肝癌也在40%左右[3]，為預防切除后復發，術后1個月后行常規TACE治療也非常必要。本研究中有38例行腫瘤切除，肝癌的總體可切除率為43.7%，其中一期切除23例，9例是在體檢時發現肝占位、14例是有癥狀后檢查發現肝占位；15例行TACE治療后獲得二期手術切除，二期切除率達17.2%。鄭樹森等[4]報道,行TACE治療后再行手術切除的患者的1、3年生存率明顯高于術前未行TACE治療的患者(P<0.05)。本研究中，手術前行TACE患者的1、2、3年存活率分別為86.7%、60.0%和40.0%，而術后行TACE治療的患者的1、2、3年存活率分別為91.3%、65.2%和39.1%。術前應用TACE可為失去手術機會的患者提供手術機會，而術后應用TACE治療可發現手術中未能切除的小病灶，預防性地殺滅可能殘留的癌細胞，延緩腫瘤復發，提高患者生存率；也可使患者心理上得到安慰，增強戰勝疾病的信心。

TACE是近年來開展比較廣泛的一種治療肝癌的方法，具有安全、有效、微創、風險低、可重復穿刺等優點，被認為是治療不可手術切除的中晚期肝癌的首選方法。TACE將高濃度抗腫瘤藥物及栓塞劑通過微導管超選擇性注入腫瘤區域的供血動脈，在化療藥物發揮作用的同時阻斷腫瘤血供，使腫瘤最終缺血、壞死，達到姑息治療甚至治愈的效果。文獻報道,中晚期肝癌患者經TACE治療后可存活5年以上，甚至有存活20年以上的病例[5-6]。TACE可重復多次對腫瘤進行栓塞，本研究中有患者行7次TACE治療，其已存活近3年。TACE在治療肝癌破裂出血時比開腹手術更具優勢，主要體現在TACE對腫瘤的干擾小、再種植概率小、并發癥少，術中能用碘化油和化療藥物構成的乳化劑栓塞腫瘤，對正常肝組織損傷小等方面[7]。肝癌破裂出血后本身就可發生腹腔內種植轉移，加上開腹手術的探查、縫扎、填塞、擠壓等操作，特別是出血量大、生命體征不穩定、術中止血困難的病例，大大增加了腫瘤的再種植率，同時增加了發生再出血、膽漏、切口感染等并發癥的機會。本研究中，25例肝癌破裂出血中19例行TACE治療，止血成功率100%，6例行手術一期切除。

本研究中，45例行TACE治療后患者的生活質量明顯改善，生存期延長，其1、2、3年存活率分別為80.0%、57.8%、35.6%。微導管超選擇性肝段栓塞保證了碘油僅停留在肝癌組織，避免了反流或通過動脈-門靜脈瘺而誤栓塞正常肝組織，同時使部分病例門脈主干的癌栓縮小或消失。就近期而言，動脈栓塞控制了腫瘤的生長和局部浸潤，對緩解患者的臨床癥狀、提高患者的生存率起到了重要作用。術后1個月復查發現，腫瘤體積縮小，可見腫瘤中心區域壞死液化，甲胎蛋白不同程度下降。

近年來，RFA作為治療不能手術切除肝癌的手段而應用于臨床，因其操作簡單、安全、有效、微創和并發癥少而被認可。特別是對于小肝癌，可以達到與手術相近的根治性效果。本研究中有4例患者在CT定位下行RFA治療，療效滿意，患者未發生嚴重并發癥。在手術或介入治療的同時，聯合分子與免疫靶向治療、中醫中藥治療等能夠抑制腫瘤術后復發和轉移。

總之，手術前行TACE治療可以獲得二期手術機會，術后行TACE治療可預防腫瘤復發。以手術為主，聯合TACE、RFA等介入治療，并根據個體情況選用藥物靶向、中醫中藥等綜合治療，對于改善肝癌患者的生存質量、提高生存期具有重要的臨床意義。

參考文獻

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[6]張茵,周兵,許秀芳,等.肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌存活20年一例[J].介入放射學雜志,2008,17(9):683-684.

[7]蔡烈,李志偉,王元喜,等.肝癌破裂出血的肝動脈化療栓塞術及手術治療(附16例報告)[J].臨床外科雜志,2011,19(12):860-861.

摘要：目的探討以手術為主的綜合治療在原發性肝癌(HCC)治療中的價值。方法選擇2008年5月至2011年12月武漢市東西湖區人民醫院收治87例HCC患者作為研究對象，根據患者病情選擇治療方法，并記錄患者的生存率。結果87例患者中，23例先行手術切除、術后1個月行肝動脈化療栓塞術(TACE)治療；60例不可切除病例先行TACE治療、其中15例達到可切除標準、1個月后行二期手術切除；4例行射頻消融治療。術后患者的總體1、2、3年存活率為83.9%、58.6%、35.6%。結論TACE治療術前應用可為失去手術機會的患者提供手術機會，術后應用可殺死殘余的腫瘤細胞，可根據患者的具體情況選擇恰當的治療方法。

關鍵詞：原發性肝癌；肝切除術；肝動脈化療栓塞術；射頻消融；綜合治療

Study on the Surgical Ablation and Interventional Treatment for Hepatic Cell CarcinomaCAILie1,LIZhi-wei2,WANGYuan-xi2.(1.DepartmentofGeneralSurgery,People′sHospitalofDongxihuDistrict,Wuhan430040,China; 2.DepartmentofHepato-biliary-pancreaticSurgery,KanghuaHospital,Dongguan523080,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the value of comprehensive treatment based on operation in treating hepatic cell carcinoma(HCC).MethodsA total of 87 HCC patients admitted in People′s Hospital of Dongxihu District from May 2008 to Dec.2011 were selected as research objects.The treatment methods were chosen according to the condition of patients,and the survival rate of the patients was recorded.ResultsAmong all the cases,23 cases were firstly treated by surgical ablation,and given transcatheter arterial chemoembolization(TACE) treatment one month after;60 cases with unresectable tumors were given TACE treatment at first,and then 15 cases achieved resectable standards,and underwent surgical ablation of the second phase one month after;the other 4 cases were treated with radiofrequency ablation.Postoperatively,the total survival rates of 1,2,3 years were 83.9%,58.6%,35.6%.ConclusionApplication of TACE before operation can provide surgical opportunities for patients who have lost them before,application of TACE after operation can kill the residual tumor cells,so the appropriate treatment method should be chosen according to the patient′s specific situation.

Key words：Hepatic cell carcinoma; Hepatectomy; Transcatheter arterial chemoembolization; Radiofrequency ablation; Comprehensive treatment

收稿日期：2014-02-16修回日期：2014-08-08編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.065

中圖分類號:R657.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1121-03