踝關節X線隱性骨折的MRI診斷價值評析

牛學明 王付啟 張 芳

北京大學醫院放射科，北京100871

MRI 掃描對關節軟骨、韌帶及軟組織損傷的診斷在臨床上處于不可替代的地位，其多方位、多序列成像和具有較高的組織分辨率，得到臨床的認可，但對骨折的診斷臨床上觀點還不統一[1]。為明確MRI 在踝關節隱匿性骨折診斷中的應用價值，本文對64 例臨床可疑踝關節骨折而X 線檢查陰性的患者行MRI檢查，對其診斷結果進行了對比、分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011 年1 月～2015 年1 月收治的64例有明確急性踝關節外傷患者作為研究對象，并經X 線片檢查未見明顯骨質損傷。臨床表現：踝關節周圍疼痛64 例，活動受限60 例，軟組織腫脹64 例，局部壓痛58 例。男46 例，女18 例，年齡17 ～43 歲，平均（35.2±4.6）歲，病程2h ～15d，平均（3.3±1.4）d，左踝34 例，右踝30 例。所有患者均在傷后24h內行X 線片檢查，7d 內行MRI 檢查。

1.2 方法

所有患者的X 線片檢查結果均呈陰性，但因患者有明顯臨床癥狀，故后行MRI 檢查。

MRI 檢查：采用德國西門子公司1.5T 磁共振成像系統，型號為Magnetom Essenza，掃面序列包括SE 序列T1WI 成像，TR=700ms、TE=20ms；快速SE 序列T2WI 成像，TR=4700ms、TE=100ms；脂肪抑制序列。常規進行軸位、矢狀面及冠狀面掃查，層距1mm，層厚4 ～5mm，矩陣256×512，FOV 為150 ～180mm。MRI 的圖像信息均由兩名經驗豐富的放射科醫師共同閱片作出判斷。

1.3 診斷標準

有明確急性外傷史，且經X 線片檢查未見骨折線，經MRI檢查顯示T1WI呈片狀或線狀短T1信號，T2WI 呈混雜或長T2 信號，T2WI 脂肪抑制序列呈明顯高信號，部分有骨小梁和（或）骨皮質連續性中斷，即可診斷為X 線隱性骨折。

2 結果

2.1 MRI的影像學表現及診斷結果

經MRI 檢查，有61 例顯示為異常陽性，占95.31%，均表現為T1WI、T2WI 呈不規則或條狀低信號帶，T2WI 周圍呈高信號，T2 壓脂序列更加顯著；部分患者的T1WI、T2WI 均可看見骨折線及骨皮質斷裂征象，個別病例T1WI 低信號帶周圍有斑點狀或小片狀高信號，T2WI 呈高信號。脂肪抑制序列下，T2WI 均呈高信號，邊界清晰，信號均勻或不均勻。見圖1。61 例患者中，有39 例（60.94%）呈T1WI 低信號、T2WI 高信號，22 例（34.38%）呈T1WI 低信號、T2WI 混雜信號。10 例存在關節腔積液，16 例合并外側韌帶損傷。傷后2 ～5 個月內進行MRI 復查，20 例復查結果正常，6 例復查可見髓腔水腫縮小，7 例復查可見異常信號模糊邊界變局限、清晰，關節腔積液基本上被吸收。其他患者隨訪顯示臨床癥狀消失，完全康復。

2.2 MRI掃描對X線隱性骨折診斷效果比較

MRI 的隱匿性骨折檢出率為95.31%，MRI 對臨床可疑骨折的X 線隱性骨折的檢出率顯著。

3 討論

足踝關節部位的組成骨眾多，且韌帶、關節解剖結構復雜，再加上其是人體重要的承重部位，所以在運動過程中最易發生損傷。統計顯示在人體關節損傷中，踝關節發病率排第二位，僅次于膝關節[2-3]。骨科診斷骨損傷首選X 線平片，對于大部分的明顯骨折，X 線片都能有效檢出，但對于隱匿性骨折、應力性骨折等特殊骨折類型，X 線片檢查則多表現為陰性，漏診率較高，而且X 線對韌帶及軟組織的損傷信息少之又少，幾乎無臨床診斷意義[4]。隱匿性骨折也稱骨挫傷、細微骨折，指的是X 線片未見骨折線的骨折類型[5]。以前臨床診斷隱匿性骨折主要是根據早期X 線片檢查陰性后，患者出現局部骨密度增加、骨膜增生或骨質增生予以確診，這種回顧性診斷方式難以有效臨床治療，所以有必要尋求一種更為有效的診斷手段[6]。

關于MRI 在骨病變診斷中的研究報道逐年增多，其已成為了目前公認的骨病變有效的影像學診斷手段之一[7]。MRI 具有多平面成像功能，且組織分辨率較高，對骨髓、關節軟骨及韌帶軟組織異常病變的診斷敏感性較高，在足踝關節損傷中，MRI能夠檢出其他影像學手段未能發現的骨損傷、關節軟骨及韌帶軟組織等的附加損傷情況[9]。在踝關節損傷中，骨小梁斷裂可損傷骨髓腔內的小血管，從而引起髓腔內水腫、出血。這類損傷的MRI圖像會表現為T1WI 低信號，T2WI 高信號[10]。本組患者經MRI 檢查，有39 例呈T1WI 低信號、T2WI 高信號，占60.94%。骨小梁重疊、嵌頓會表現出T2WI 混雜信號，本組就有22 例表現為呈T1WI 低信號、T2WI 混雜信號，占34.38%。本次研究結果還顯示脂肪抑制序列下，T2WI 均呈高信號，邊界清晰，信號均勻或不均勻，因脂肪抑制序列會表現為黑背景上的較亮信號，視覺對比明顯增強，因而此序列對踝關節隱匿性骨折的敏感性較高，有效提高了病變檢出率，所以對于疑為隱匿性骨折者，在行MRI 檢查時都應行常規脂肪抑制序列掃查[11]。大部分學者都認為隱匿性骨折都伴有關節腔積液，但國外有學者卻持相反意見，認為關節腔積液并不是隱匿性骨折的普遍現象[12-13]。在本次研究中，MRI 檢出的61 例隱匿性骨折患者中僅有10 例合并關節腔積液，僅占15.63%，可見隱匿性骨折患者合并關節腔積液的概率并不高，所以并不能以是否伴有關節腔積液作為判定隱匿性骨折有無的關鍵依據。

對于踝關節損傷引起的韌帶、肌腱、關節軟骨損傷，MRI 有非常高的檢出率，軟骨損傷都表現為軟骨剝脫分離處或軟骨內異常長T1、長T2 信號，肌腱、韌帶損傷則多為T2 信號增高、形態腫脹增粗、邊緣模糊或局灶性變薄、輪廓不清、連續性中斷等[14-15]。本組患者經MRI 檢查有61 例顯示為骨損傷陽性，占95.31%，這一結果與國內相關文獻報道相符。總之，踝關節損傷患者MRI 檢查的臨床應用，能檢出普通CT 和X 線片未檢出的隱匿性骨折，且其對骨折部位、涉及范圍及關節軟骨、肌腱、韌帶軟組織的損傷診斷具有較高的臨床應用價值，值得推廣。

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