圍手術期護理指導對人工關節置換術患者康復的作用

李海英，施琳琳，徐蘭平

（上海市徐匯區中心醫院，上海 200031）

圍手術期護理指導對人工關節置換術患者康復的作用

李海英，施琳琳，徐蘭平

（上海市徐匯區中心醫院，上海 200031）

目的 探討圍手術期護理指導對人工關節置換術患者術后髖關節功能恢復的影響。方法 選擇2013年1月—2014年12月在上海市徐匯區中心醫院施行人工關節置換術的老年患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組實施常規的圍手術期護理，觀察組制定和實施詳細的圍手術期護理計劃，包括手術前的護理指導、手術日的功能鍛煉和手術后循序漸進的髖關節運動等。分析兩組患者術后2周髖關節功能評分、步行狀態及肢體腫脹程度。結果 觀察組患者2周后髖關節評分值明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的步行狀態與患肢腫脹程度比較，觀察組患者明顯優于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。結論 對行人工關節置換的老年患者，采用圍手術期護理計劃與監督管理，能加快患者髖關節功能的恢復，減少患肢的腫脹，有利于手術后的早日康復。

人工關節置換；圍手術期；康復護理

髖部骨折是老年人常見的一種嚴重創傷，隨著人類絕對壽命的延長，老年髖部骨折的發病率逐年上升。目前，人工髖關節置換是治療股骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎、類風濕性關節炎及股骨頸骨折等疾病的一種重要方法［13］。由于老年人術后的康復過程較長，對人工關節置換老年患者應盡早開展連續的、有計劃的康復護理，以提高患者功能的恢復，進一步提高生活質量，減少并發癥的發生。目前，國內外對老年髖部骨折的研究不僅在診斷、治療、手術等方面取得了很大的進展，在骨折術后的康復干預模式上也有了重大的轉變［4］。國外報道以多學科協作、連續性康復護理模式為主，由多學科臨床醫務人員組成小組，以護士為核心，針對特定的群體，在相關治療護理方面定期進行相互溝通［5］；使患者在住院期間至出院后得到經過精心設計的、多方團隊支持的連續性護理服務。大量研究結果表明，多學科康復協作團隊能有效地改善康復干預效果［6］。但國內由于人力不足，臨床科室仍以術后

護理為主，康復護理也多流于形式。為此，我科設計了圍手術期康復護理計劃，住院期間由護士全程陪同督促患者進行康復鍛煉，增強術后老年患者功能鍛煉的依從性，促進早日下床活動，取得了良好結果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月—2014年12月收治于我院骨科行生物型全髖或半髖置換的60歲以上的患者60例。納入標準：自愿參加本次研究，意識清晰具備溝通能力。排除標準：年齡低于60歲，未實施手術以及溝通障礙的患者，患側肢體偏癱的患者、患有帕金森氏癥，或合并嚴重的心肺功能疾病無法實施康復護理者，依從性差的患者。按手術時間將患者分為兩組，2013年1—12月行手術的30例患者為對照組，其中男15例，女15例，平均年齡（79.1±8.2）歲，全髖置換術16例，半髖置換術14例；2014年1—12月行手術的30例患者為觀察組，男14例，女16例，平均年齡（75.1± 9.2）歲，全髖置換術15例，半髖置換術15例。兩組間年齡、性別、診斷、手術方式等方面經統計學檢驗，差異無統計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對照組患者實施傳統的骨科常規護理，觀察組在對照組的基礎上予以圍手術期康復護理指導。

1.2.1 圍手術期康復護理計劃制定與實施 由經過專業培訓的2名骨科專科護士、1名副主任醫師組成干預小組，共同制定康復護理計劃。由責任護士每日陪同患者進行康復訓練，除了講解外，通過康復圖示指導訓練。具體康復計劃如下。

1.2.1.1 術前 以積極的語言及成功實例鼓勵患者給予心理支持，指導單腿支撐床、抬起臀部的方法，床上排便的方法、使用牽引床的方法，直至正確使用。同時進行術后體位及下肢肌鍛煉方法的指導。①體位：平臥或半臥位，保持患部髖關節屈曲小于45°，患肢外展30°并保持中立位置，兩腿間放置厚枕，每日堅持鍛煉10 min。②下肢肌鍛煉：進行雙下肢的等長及等張收縮訓練，每天1～2次，每次20下。

1.2.1.2 手術日 當天即開始功能鍛煉。患者仰臥位，保持患肢功能位（外展中立位），將硬的三角形枕固定在兩肢之間。下肢感覺恢復后，進行患肢踝關節背伸跖屈。上肢做屈伸、外展等動作。

1.2.1.3 術后第1～2天，繼續進行患肢踝關節背伸跖屈，每天3次，每次20～50下。指導患者股四頭肌靜力性收縮練習，將膝關節伸直，使下肢肌肉用力，保持2 s，然后放松，每天3次，每次20～50下。指導患者3點支撐抬臀運動。方法：健側下肢屈曲，健足及雙肘關節用力支撐，也可利用牽引床架雙手上拉抬臀。側臥時將患肢用軟枕墊起抬高，仍需保持外展位。

1.2.1.4 術后第3天 指導患肢屈膝運動，從被動至主動，逐步加大角度，以不引起明顯的疼痛為宜。直腿抬高：要求足跟離床20 cm，在空中停頓5～10 s再放下，如此反復，30～50下／次，3～4次／d。髖關節的外展與內收：平躺在床上，患肢在床上平移、外展。

1.2.1.5 術后1周 膝關節可完全屈曲，髖關節允許屈曲＜90°，可作仰臥位屈髖屈膝運動（主動為主，被動為輔）8～10次／d，10 min／次。患者可坐于床邊，雙腿下垂。

1.2.1.6 術后2周 護士協助其下床站立，站穩后可指導扶助步器使用方法協助其行走。

1.2.3 評價方法和工具 由研究人員分別在患者入院、術后2周進行Harris功能評分并觀察患肢腫脹程度，評估患者步態。①髖關節功能狀態評估。采用Harris評分［8］，該評分表是目前臨床最常用的髖關節手術前后功能狀態評價工具，包括7個維度：疼痛程度（44分）、日常活動功能（14分）、步態（11分）、行走輔助器（11分）、行走距離（11分）、畸形（4分）和活動范圍（5分），共100分。其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。②患肢腫脹程度評定。正常：皮膚正常無緊張；Ⅰ級：皮膚較正常皮膚緊張，但皮紋存在；Ⅱ級：皮膚較正常皮膚緊張，且皮紋消失，皮膚溫度稍高，但無張力性水皰出現；Ⅲ級：皮膚緊張、發亮，皮紋消失，皮膚溫度明顯增高，且出現張力性水皰。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件，計量資料經t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者Harris評分情況 見表1。

2.2 兩組患者術后2周步行狀態的比較 見表2。

2.3 兩組患者術后2周患肢腫脹程度比較 見表3。

表1 兩組患者Harris評分情況 （分，珋±s）

表1 兩組患者Harris評分情況 （分，珋±s）

組別n入院時術后2周觀察組30 32.15±17.46 53.80±9.61對照組30 35.65±9.03 49.40±8.76 t值0.865－2.145 P值＞0.05＜0.05

表2 兩組患者術后2周步行狀態比較

表3 兩組患者術后2周患肢腫脹程度比較

3 討論

3.1 圍手術期護理指導對人工關節置換老年患者術后的康復有顯著效果 表1顯示，髖關節置換術后對照組與觀察組比較，術后2周Harris評分差異有統計學意義（P＜0.05）。提示實施了圍手術期康復護理的患者，術后2周的髖關節活動度的恢復明顯優于對照組。由于對觀察組患者在術前、手術日、術后的兩周內有計劃地進行體位、床上排便、下肢肌鍛煉等相關疾病的康復知識宣教和動作訓練，讓患者明確術后康復訓練的重要性和功能鍛煉動作的要領，充分調動其主觀能動性和依從性，使患者及家屬共同積極參與到疾病治療康復工作中，從而提高術后髖關節活動度恢復的康復效果。因此早期的護理干預是幫助患者康復鍛煉成功的基礎。其次，傳統的護理常規以護理目標作為教育目標，而對手術各階段護理目標不夠明確，且大部分對患者的康復鍛煉指導基本上是由護士隨機進行的，部分護士缺乏康復鍛煉指導意識，以及相應的專科知識，在指導中存在著制定目標不切實際、急于求成或流于形式等問題，往往將健康教育內容一次性灌輸給患者，其內容太多或時機選擇不佳，患者一時難以理解和接受，從而使康復鍛煉指導很難達到預期效果。本研究通過對觀察組患者實施圍手術期的康復護理，讓患者每天在專科護士的指導、陪同和督促下，開始進行全面性、漸進性的功能鍛煉。

3.2 早期康復護理有助于減輕關節腫脹和術后恢復行走 表2和表3顯示，通過對康復訓練時間上的干預，對照組和觀察組患者在術后肢體腫脹和步行狀態方面比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者患肢腫脹明顯低于于對照組，步態的恢復優于對照組。這與早期活動鍛煉促進血液循環、減少關節內的粘連、減輕腫脹、緩解疼痛進而增強肌力有關。因此，早期的康復訓練有助于減輕關節腫脹，從而加快術后行走功能的恢復。部分患者常因患者擔心活動會引起疼痛、關節脫位、假體松動而延遲功能鍛煉和下床時間，應此通過早期的護理干預，能使患者消除擔憂、克服困難，盡早進行功能鍛煉，從而縮短康復病程、提高短期療效。杜桂珍等［9］研究顯示早期的功能訓練有益于提高了日后的步行能力和日常生活能力。康復護理也使護士更加深入的了解患者的心理與康復情況，更有針對性的促進患者的康復，拓寬了護士護理工作的內涵。該模式在術前、術后進行早期的功能訓練及下床活動是促進術后關節功能恢復的重要措施［10］。

3.3 醫護合作、圖示結合講解的方式有利于老年患者的早期康復，提高依從性，改善護患關系。醫護合作、圖示結合講解的方式形象且易懂，有利于老年患者的理解，使功能鍛煉的準確性和依從性提高很多。傳統的康復訓練的指導方式通常是護士用語言、文字來進行，雖然也有一定的效果，但由于內容比較抽象、枯燥，容易受患者的語言、文化程度、理解能力的影響導致偏差。而將具體需要患者鍛煉得動作制作成圖片發給患者，使護士講解時更加生動，患者及家屬容易理解，可以隨時拿出來復習與自行鍛煉。其次，有專科醫師的參與，能根據患者身體狀況、切口愈合情況和在康復中患肢出現的問題做出全面評估，隨時調整康復訓練計劃，使患者擁有個性化、持續性、專業性的健康指導。通過制定和實施康復計劃，使護患雙方達成共識，有利于康復護理的科學化、規范化；且充分滿足了患者的知情權，使患者明確預知每日的康復內容和進程，能增強患者的安全感，提高依從性，有助于構建和諧護患關系［7］。

4 小結

通過對人工關節置換術后的老年患者實施圍手術期康復護理計劃，使患者在術后2周的髖關節的功能恢復得到顯著提高，康復護理強調康復的整體性、系統性和連續性，通過專業醫護人員的合作，對患者進行早期護理干預，使患者盡早的恢復功能的獨立性，增強日常生活活動能力，提高生活質量。但是對于如何更好的做好術后老年患者出院后的延續康復護理工作，如與社區衛生服務中心的銜接工作，仍是值得我們關注的重要問題。

［1］Talmo CT，Robbins CE，Bono JV.Total joint replacement in the elderly patient［J］.Clin Geriatr Med，2010，26（3）：517-529.

［2］Hardam B，Sabroe S，Pedersen PU，et al.Nursing intervention by telephone interviews of patients aged over 65 years after total hip replacement improves health status：a randomized clinical trial［J］.

Scand JCaring Sci，2010，24（1）：94-100

［3］Ververeli PA，Lebby EB，Tyler C，et al.Evaluation of reducing postoperative hip precautions in total hip replacement：a randomized prospective study［J］.Orthopedics，2009，32（12）：889.

［4］何濤，陸廷仁，岑建平，等.臨床路徑模式在人工髖關節置換術中的應用［J］.中華物理醫學雜志，2006，28（5）：330-332.

［5］曹虹，趙岳.老年髖部骨折病人康復干預模式的研究進展［J］.護理研究，2013，27（7）：1929-1932.

［6］Wanger EH.The role of patient care teams in chronic disease management［J］.BMJ，2000，320：569-572.

［7］Dy CJ，Dossous PM，Ton QV，et al.The medical orthopaedic trauma service：an innovative multidisciplinary team model that decreases in-hospital complications in patients with hip fractures［J］.Orthop Trauma，2012，26（6）：379-383.

［8］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg，1969，51A：737-755.

［9］杜桂珍，劉愛玲，張崢，等.早期漸進式功能鍛煉在膝關節置換術后的應用［J］.齊魯護理雜志，2008，14（20）：92-93.

［10］宋曉芳，袁輝輝.早期漸進式功能鍛煉對髖關節置換術后患者康復的影響［J］.護理實踐與研究，2011，8（6）：10-11.

Effect of perioperative nursing on postoperative rehabilitation in elderly patients w ith artificial joint rep lacem ent

（Xuhui Central Hospital，Shanghai 200031，China）

LIHai-ying，SH I Lin-lin，XU Lan-ping

Objective To explore the effect of perioperative nursing on postoperative rehabilitation in elderly patientswith artificial joint replacement.M ethods From January 2013 to December 2014，a total of60 cases with artificialhip joint replacement in XuhuiCentral Hospital in Shanghaiwere chosen.They were randomly and equally divided into the experimental group and the control group.The control group received traditional health education，and in the experimental group the perioperative rehabilitation nursing was implemented.Harris hip score，walking state and limb swelling degree were analyzed 2 weeks after operation.Resu lts The Harris hip score，walking state and limb swelling degree in the experimental group were significantly improved compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion For the elderly patients with artificial joint replacement，perioperative nursing can signifcantly improve postoperative rehabilitation and reduce limb swelling.

Artificial joint replacement；Perioperative period；Rehabilitation nursing

R473.6

A

1009-8399（2015）06-0023-04

2015-03-18

李海英（1981），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。