動靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動脈成形術(shù)與靜脈溶栓治療大血管病變引起急性腦梗死的臨床效果和安全性分析

邱凌騏??邱浩強??陳松深

[摘要] 目的 探索分析動靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動脈成形術(shù)治療大血管病變引起急性腦梗死的臨床效果和安全性。方法 選擇我院收治的大血管病變引起急性腦梗死患者作為研究對象并進行分組治療，研究組均應(yīng)用動靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動脈成形術(shù)進行治療，對照組均予應(yīng)用靜脈溶栓進行治療。將兩組患者的臨床療效及其安全性進行對比。 結(jié)果 兩組研究對象治療前神經(jīng)功能缺損癥狀（NIHSS）評分以及日常生活活動能力（ADL）評分不存在顯著性差異（P>0.05）；研究組治療后NIHSS評分明顯低于對照組，但該組患者的ADL評分則明顯高于對照組（P<0.05）。研究組治療總有效率為91.11%，明顯超過對照組的73.33% （P<0.05）。兩組患者均發(fā)生一定比例的消化道出血，皮下出血以及發(fā)熱等不良反應(yīng)，均經(jīng)對癥處理后有效控制。研究組8例（8.89%），對照組9例（10.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用動靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動脈成形術(shù)治療大血管病變引起急性腦梗死，可以產(chǎn)生顯著的效果，安全性高，有利于患者預(yù)后，具有極大的推廣應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 大血管病變；急性腦梗死；動脈成形術(shù)；靜脈溶栓

[中圖分類號] R743.33 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）20-148-04

Clinical curative effect and safety analysis of combination of artery and vein，urokinase thrombolysis and arterioplasty or intravenous thrombolysis in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease

QIU Lingqi QIU Haoqiang CHEN Songshen

Department of Neurology，Puning Overseas Chinese Hospital Affiliate to Southern Medical University，Puning 515300，China

[Abstract] Objective To explore and analyze clinical curative effect and safety of combination of artery and vein，urokinase thrombolysis and arterioplasty in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease. Methods Patients with acute cerebral infarction caused by large vascular disease who were admitted to our hospital were selected as research objects and they were allocated to the research group and the control group to receive treatment.The research group was received treatment of combination of artery and vein，urokinase thrombolysis and arterioplasty while th control group was received treatment of intravenous thrombolysis.Clinical curative effect and safety of two groups were compared. Results National institutes of health stroke scale（NIHSS）score and activities of daily living（ADL）score before treatment of patients in two groups had no significant differences（P>0.05）.NIHSS score after treatment of the research group was significantly lower than that of the control group while the ADL score of the research group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Total effective rate of treatment of the research group was 91.11% which was significantly higher than that of the control group 73.33%（P<0.05）.Certain proportion of patients in two groups all had adverse reactions including gastrointestinal hemorrhage，subcutaneous hemorrhage，fever and so on. In addition，they were under control after expectant treatment.There were 8 patients（8.89%）in the research group and 9 patients（10.00%）in the control group.The difference was not significant（P>0.05）. Conclusion Combination of artery and vein， urokinase thrombolysis and arterioplasty in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease has a significant effect and high safety which is helpful to prognosis of patients and worthy of promotion and application.endprint

[Key words] Large vascular disease；Acute cerebral infarction；Arterioplasty；Intravenous thrombolysis

在急性腦卒中患者中，因為腦大動脈發(fā)燒急性閉塞而導(dǎo)致的大面積腦梗死的比例高達50%～70%[1-2]。該病存在發(fā)病率高、致殘率高、病死率高以及復(fù)發(fā)率高等顯著特點[3-5]。在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，動靜脈聯(lián)合尿激酶結(jié)合動脈成形術(shù)屬于一種新的保持血管再通的方法。我院積極開展臨床研究，將該方法與靜脈溶栓方式進行對比，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究時間范圍為2013年6月～2014年6月，研究對象為此期間我院收治的大血管病變引起急性腦梗死患者，共計180例。其中男94例、女86例；患者年齡范圍為40～76歲，平均（63.5±6.5）歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。并予以臨床檢查確診。在病史情況方面，含50例存在高血壓病史、36例具有糖尿病史、42例具有高血壓合并糖尿病史、52例存在大量吸煙情況。在昏迷狀態(tài)方面，含淺昏迷患者77例、嗜睡患者53例、神志清醒患者50例。在一側(cè)上下肢肌力分級方面，含0級34例，Ⅰ級43例，Ⅱ47例，Ⅲ級56例。所有患者均符合顱內(nèi)大動脈閉塞臨床表現(xiàn)，其病征持續(xù)存在≥1h；頭部CT檢查已排除顱內(nèi)出血以及與神經(jīng)功能相對應(yīng)低密度灶；血壓<180/110mm Hg；患者的凝血、血常規(guī)、血糖以及腎功能等均正常；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。已對意識障礙伴發(fā)癲癇、14d內(nèi)有活動性出血、頭CT檢查確定為腦出血、梗死后出血或腦腫瘤患者予以排除。在征得本院倫理委員會審批同意的前提下將患者按照病例順序隨機平均分為研究組和對照組，各90例。兩組患者上述相關(guān)方面數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：根據(jù)患者實際情況，將尿激酶100萬U或150萬U加入比例為0.9%的氯化鈉注射液100mL中，予以持續(xù)靜脈滴注。靜脈滴注在30min內(nèi)完成。

研究組：首先為患者實施尿激酶靜脈給藥，劑量50萬U。在家屬簽字后，予以介入術(shù)前工作。選擇性應(yīng)用6F導(dǎo)引導(dǎo)管插入患側(cè)部位頸動脈。當(dāng)患者存在腦大動脈發(fā)生閉塞的情況時，針對患者實際情況，將50萬U～70萬U的尿激酶溶于50mL生理鹽水，以1萬U/min的速率，應(yīng)用微導(dǎo)管于50～70min內(nèi)注入完畢。每10min實施1次造影復(fù)查，當(dāng)檢查證實血管已經(jīng)再通后，則停止治療，并完成尿激酶注射。再次征得患者家屬同意后，對患者給予氯吡格雷300mg咀嚼后口服（也可直接肛塞）；按照患者的具體情況，應(yīng)用支架或者球囊實施擴張。如果要進行球囊擴張，則應(yīng)用Mariveks球囊并將其妥善置入狹窄處予以擴張2次；10min后進行造影復(fù)查，若還是閉塞，則為患者植入波士頓公司W(wǎng)allstent自膨式支架。針對具有復(fù)發(fā)傾向的患者，則在術(shù)后實施肝素靜滴，劑量為100mg/d，參照具體的促凝血時間對速度進行適當(dāng)調(diào)整，持續(xù)給藥7d。常規(guī)予以低分子肝素鈣皮下注射，速率為5000U/12h，持續(xù)3d；給予阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（300mg/d），持續(xù)6個月。完成上述治療后，患者均接受血管CT成像以及核磁血管成像復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

治療過程中，對患者的血糖、血脂、血尿常規(guī)、心電圖以及肝腎功能變化情況等進行嚴(yán)密監(jiān)測。在治療前以及完成治療第4周末，應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）量表對所有患者神經(jīng)功能缺損情況予以評價。同時，應(yīng)用日常生活活動能力量表（ADL）對患者的日常生活活動能力進行評價。療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：病殘程度為0級，NIHSS分?jǐn)?shù)下降90%～100%；（2）顯效：病殘程度為1～3級，NIHSS分?jǐn)?shù)下降41%～89%；（3）有效：NIHSS分?jǐn)?shù)下降18%～40%；（4）無效：NIHSS分?jǐn)?shù)下降低于18%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象治療前后NIHSS以及ADL評分情況比較

進行治療前，兩組研究對象神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分以及日常生活活動能力（ADL）評分不存在顯著性差異（P>0.05）；研究組治療后NIHSS評分明顯低于對照組，但該組患者的ADL評分則明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組研究對象臨床療效情況比較

研究組治療總有效率為91.11%，明顯高于對照組的73.33%（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組研究對象治療后不良反應(yīng)情況比較

兩組患者均發(fā)生一定比例的消化道出血，皮下出血以及發(fā)熱等不良反應(yīng)，均經(jīng)對癥處理后有效控制。研究組8例（8.89%），對照組9例（10.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前已明確，高血壓是腦血管病變的重要危險因素[7-9]。腦梗死再發(fā)、進展的風(fēng)險不少于其他缺血性卒中亞型，會造成明顯的神經(jīng)功能缺損并增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險[10]。盡管該病不及腦出血兇險，但患者一般都年老體弱，存在著諸多的慢性病，在實施治療的過程中，梗塞區(qū)可能短時間內(nèi)擴大，存在著多種合并癥。因此，必須實施積極治療。急性腦梗死作為腦卒中的重要類型，治療的關(guān)鍵在于迅速開通閉塞血管，以縮小梗死面積，改善近遠期預(yù)后[11-12]。

急性腦梗死的溶栓治療是目前比較有效的治療方法[13]。隨著臨床研究的深入開展，時間窗由以前的3h增加至4.5h，還是表明有效，這種治療方法可以為患者提供更多的治療機會。實施溶栓治療的理論基礎(chǔ)，在于該類患者存在缺血半暗帶。當(dāng)患者的缺血癥狀沒有得到有效控制而持續(xù)發(fā)展時，其缺血半暗帶將發(fā)展為不可逆腦梗死。所以，在實施針對性治療時，其重點在于準(zhǔn)確掌握溶栓時間窗，才可以實現(xiàn)最大程度改善梗死區(qū)域血液流通，同時有效恢復(fù)缺血性半暗帶的供血。endprint

本研究中，按照患者具體情況的不同，分別實施靜脈或者動脈內(nèi)治療。針對殘留狹窄以及血管閉塞的患者，在治療的同時實施球囊擴張和支架植入。結(jié)果表明，該方法可以有效實現(xiàn)血管再通，對于降低致殘率以及死亡率、減少復(fù)發(fā)率具有積極作用。臨床研究表明，閉塞血管實現(xiàn)再通，其時間越早則預(yù)后越好。頸內(nèi)動脈以及大腦動脈的直徑均較大，均屬于腦血管病血栓的多發(fā)和高發(fā)區(qū)域。急性狹窄和閉塞均為硬斑塊下出血引起。而靜脈溶栓只能溶解新形成的血栓，實現(xiàn)血管再通后常又閉塞，預(yù)后較差[14-15]。針對該類患者實施動脈溶栓，具有較為顯著的優(yōu)勢。該方式血管再通率高、溶栓后出血風(fēng)險小。實施動靜脈聯(lián)合溶栓，則血管再通率更高、溶栓劑量更小、顱內(nèi)出血率更低。動靜脈聯(lián)合動脈成形術(shù)和支架植入術(shù)，其溶栓效果確切，且能夠在盡可能短的時間內(nèi)實現(xiàn)血管再通。針對狹窄血管實施支架植入，可以確保血管再通，控制和降低死亡率，同時控制和降低致殘率以及復(fù)發(fā)率。本研究中，兩組患者均發(fā)生一定比例的消化道出血，皮下出血以及發(fā)熱等不良反應(yīng)，均經(jīng)對癥處理后有效控制。研究組8例（8.89%），對照組9例（10.00%），差異無顯著性（P>0.05）。因此，該方法具有較高的安全性。

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（收稿日期：2015-07-17）endprint