靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑分析

孫

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院東區，江蘇蘇州 215001)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是指在符合藥品生產質量管理規范(GMP)標準、依據藥物特性設計的操作環境下，由受過培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務［1］。本院于2005年12月1日成立靜脈配置中心(PIVAS)，采取藥師和護士合作的工作方式，由藥師負責審核醫囑，發現不合理處方后及時向臨床反饋，糾正了大部分不合理醫囑的配置，避免了不合理用藥對患者造成的傷害，提高了臨床合理用藥水平［2］。現將本院靜脈藥物配置中心2013年1月—2014年1月不合理醫囑進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文資料來源于本院靜脈藥物配置中心2013年1月至2014年1月審核的靜脈用藥醫囑。

1.2 分析方法 采用回顧性分析方法，通過查閱《中國藥典》《臨床用藥須知》及公開發表的國內外相關文獻，結合藥品說明書，對靜脈配置藥物醫囑中配伍禁忌、溶媒選擇、給藥方式、給藥濃度等情況進行審核，并將所得數據錄入Excel電子表格中，進行匯總分析。

2 結果

2013年1月—2014年1月審核的500 000份靜脈用藥醫囑中，共發現不合理靜脈用藥醫囑641份，占總醫囑數的0.13%。具體分類情況見表1、表2。

2.1 臨床不合理靜脈用藥分析 我院靜脈藥物配置不合理用藥的主要類型依次為給藥濃度、溶媒選擇、給藥方式、藥物配伍禁忌、聯合用藥、全靜脈營養液不合理，所占比例分別為 42.44%、23.24%、8.27%、7.80%、4.06%、2.96%。具體分類見表1。

2.2 各科室不合理輸液醫囑分布 我院各科室均存在靜脈配置用藥不合理用藥情況，其中最嚴重的科室為重癥監護室(ICU)，所占比例為13.57%。具體分布見表2。

3 分析

3.1 溶媒選擇不合理 溶媒作為輸液時藥物進入體內的載體，其性質諸如pH、電解質等因素會對藥物的穩定性有著很大的影響［3］。如多烯磷脂酰膽堿選擇生理鹽水作為溶媒會產生不溶沉淀，奧沙利鉑使用生理鹽水做溶媒則會發生水合反應產生雜質發生藥物不良反應(ADR)。

表1 臨床不合理靜脈用藥分析

表2 各科室不合理輸液醫囑分布

3.2 給藥方式不合理

3.2.1 給藥頻次不合理 給藥頻率跟藥物的半衰期，藥物在體內的代謝速度有關，合理的給藥頻率是為了維持體內的藥物濃度在治療濃度范圍之內，從而達到治療的目的。抗菌藥物的給藥頻率還應綜合考慮有無抗生素后效應(PEG)及殺菌作用有無濃度依賴性［4］。如根據PK/PD理論，頭孢類藥物適合頻次為每天給藥2～3次。

3.2.2 給藥途徑不合理 合理的給藥途徑能充分發揮藥物的作用，減少ADR的發生及避免藥物的浪費。如注射用血凝酶(巴曲亭)適合靜脈注射、肌注，而用靜脈滴注則完全起不到其療效。

3.2.3 輸注速度不合理 滴速過快可能產生不良反應，增加病人身體負擔;滴速過慢可能達不到有效血藥濃度，影響藥物療效。醫護人員需要根據不同的藥物調整最佳滴注速度，確保患者用藥安全和達到最佳的治療效果［5-6］。如長春瑞濱作為長春堿型抗腫瘤藥物，必須在15～20 min滴注完，因此需要最多100 mL生理鹽水為溶媒;而亞胺培南西司他丁鈉(泰能)作為碳青霉烯類藥物則需要滴注時間大于30 min，就需要用250 mL以上的生理鹽水為溶媒。

3.3 給藥濃度不合理

3.3.1 給藥劑量不合理 劑量過多會增加不良反應的發生;劑量過少，患者體內的血藥濃度低不僅發揮不了應有的療效，還會產生耐藥性。如長春新堿作為抗腫瘤藥物，劑量應控制在2 mg以內，不然有較大的神經細胞毒性。

3.3.2 藥物稀釋濃度不合理 要想達到最佳療效，應該采用最適宜的給藥濃度。溶劑用量過大，會導致藥物達不到有效的血藥濃度，反之會導致藥物濃度過高或藥物溶解不完全而產生不良后果［7］。如氨基糖苷類藥物，屬于濃度依賴性藥物，日單次給藥需要保證達到一定濃度，丁氨卡那應溶于250 mL溶媒中。

3.4 藥物配伍禁忌 為達到更好的治療效果或病情的需要，常需將幾種藥物配伍一起使用。有些藥物配伍由于發生藥物間理化反應，導致藥物的治療作用減弱;有些藥物配伍使用藥毒副作用增強，引起嚴重不良反應;還有些藥物配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，這些藥物配伍會導致治療失敗，乃至危害病人等，這些配伍均屬配伍禁忌。5%葡萄糖注射液500 mL+維生素C 2.0 g+維生素K110 mg。維生素C是一種較強的還原劑，與維生素K1合用時，K1會被其分解破壞，導致藥效減弱，并產生混濁或沉淀。建議維生素C和維生素K1分開輸注［5］。

3.5 不合理的聯合用藥 許多病人由于病情需要，常常同時使用兩種以上的藥物，聯用的藥物之間要求不能有體內的相互作用(如拮抗、競爭抑制作用)，并且有利于病情的控制［8］。頭孢曲松與阿莫西林克拉維酸鉀聯用。頭孢曲松與阿莫西林的作用機制相似，都是通過抑制細菌細胞壁的生成而起到殺菌作用的，而且兩者的抗菌譜也大致相同，聯合使用不但沒有協同的抗菌作用，還會增加藥物用藥靶點的競爭，減小用藥效果，增加耐藥菌株。

3.6 全靜脈營養液的醫囑不合理 腸外營養液(PN)是指經靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質等在內的營養素，目的是提供營養物、改善代謝、促進康復，改善預后、縮短住院時間。營養液的審方和配置要求非常嚴格。

3.6.1 組分不合理 營養液(TPN)中加入治療藥物。脂肪乳的穩定性很容易受到治療藥物中所帶的抗氧劑、螯合劑等的破壞，而由于脂肪乳為乳白色，會遮蓋理化變化引起的變色、渾濁、沉淀等，因此營養液中不能加入治療藥物，除非已有資料報道或實驗證明［9］。

3.6.2 配伍禁忌 TPN中同時加入磷酸鹽和鈣劑。磷酸鹽和鈣劑結合后產生溶解度較小的CaHPO3而導致結晶沉淀，當沉淀隨靜脈營養液進入機體時，易在體內的毛細血管內沉積，造成血栓，在美國已有數例因營養液中產生磷酸一氫鈣而導致死亡的病例。

3.6.3 電解質含量不合理 TPN中電解質濃度偏高。過量電解質會降低脂肪乳黏度影響其穩定性，而穩定性的破壞會導致脂肪微粒裂解、融合，甚至脂肪栓塞等嚴重后果;過高的電解質濃度還有可能對復方氨基酸產生鹽析作用，故陽離子濃度應控制在一定范圍內。其標準是，一價陽離子濃度＜150 mmol·L-1(Na+＜ 100 mmol·L-1、K+＜ 50 mmol·L-1)，二價陽離子濃度 Mg2+＜3.4 mmol·L-1、Ca2+＜1.7 mmol·L-1［10］。

4 討論

通過對我院配置中心2013年的醫囑進行分析，我們發現其中存在許多不合理處方。從表1我們看出，給藥濃度的不合理在各種不合理醫囑中占最大部分，也是藥師最需要關注的用藥問題;其次是溶媒的選擇，使用正確溶媒能更好的發揮藥物作用，減少不良反應的發生［11］。

從表2中，我們發現在各科室中ICU的不合理用藥占最大比重，分析這是由于ICU中的病人多為急重癥患者，多種疾病聯合并發癥，用藥復雜性極大，在復雜化的綜合用藥下其不合理用藥數也相應增多。而普外科、腫瘤科、放療科、化療科等，由于其病員數基數較大，用藥量大，其不合理用藥比重也較其它科室偏多［12-13］。

靜脈藥物配置中心針對不合理用藥現象，必須采取積極有效全面的措施，加強完善合理用藥體系，藥師要加強自我修養，不斷學習藥劑配用的最新知識，保證患者安全用藥。

［1］施 敏，邱潔紅.藥物靜脈配置中心不合理用藥分析［J］.實用醫技雜志，2013，20(6):681-682.

［2］王杏飛，張 琴，包雯穎.我院靜脈藥物配置中心的不合理用藥醫囑分析［J］.藥事組織，2011，20(4):63-64.

［3］楊雙紅.靜脈配置中心液體配置差錯分析與防范［J］.臨床肺科雜志，2013，18(4):776.

［4］葛楊楊.淺談靜脈配置中心的不合理用藥處方分析［J］.維吾爾醫學，2013，13(1):120.

［5］梁曉美，張國勇，湯晟凌.靜脈配置中心不合理用藥醫囑調查與分析［J］.中國藥物與臨床，2013，13(2):218-220.

［6］陳瑞芳，安如俊，易琪峰，等.國內靜脈藥物配置中心不合理用藥現狀及展望［J］.中華中醫藥雜志，2013，28(4):1027-1029.

［7］何抒帆，陳 奇.PIVAS不合理化療用藥分析與干預［J］.廣東藥學院學報，2012，28(6):657-660.

［8］武衛紅.靜脈藥物配置中心不合理用藥現狀分析［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2012，10(13):154-155.

［9］劉 浩，湯智慧，楊 潔.外科藥房靜脈用藥集中配置中心全腸外營養液醫囑分析［J］.中國藥物應用與監測，2013，10(6):325-327.

［10］荊 晶，李桂琴.全靜脈營養液處方中存在的不合理用藥分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2012，12(1):86-88.

［11］黎碧云.我院靜脈配置中心的建設及其作用［J］.海峽藥學，2013，10(25):191-193.

［12］易恒冰，卓金旋.如何保證靜脈藥物配置的沖配質量［J］.醫藥前沿，2013(25):348.

［13］施寶玉，陸 磊.我院靜脈藥物配置中心常見不合理醫囑分析［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2011，13(5):13-14.