幼年性黃色肉芽腫204例臨床分析

李春曉 顧 艷 凌 波 余 紅姚志榮

幼年性黃色肉芽腫204例臨床分析

李春曉 顧 艷 凌 波 余 紅?姚志榮

本文報道204例幼年性黃色肉芽腫患者，男女比例為1.65∶1，約5.88%的患者出生時即有皮損，28.43%的患者于1歲以內發病，72.06%于5歲以內發病。單發皮損患者占73.53%。根據患者的皮損組織學特點可將其分為4種病理類型:早期幼年性黃色肉芽腫(24.51%)、經典型幼年性黃色肉芽腫(47.06%)、移行幼年性黃色肉芽腫(16.18%)和混合型幼年性黃色肉芽腫(n＝25，12.25%)。免疫組化的皮損組織結果均為:CD68(＋)、CD1a(－)及S－100(－)。治療上主要采取手術切除。

皮膚幼年性黃色肉芽腫； 病理特點； 免疫組化

幼年性黃色肉芽腫(Juvenile xanthogranoloma，JXG)是非朗格漢斯細胞組織細胞增生癥中最常見的一種，常發生于嬰幼兒及兒童的面部、頸部及軀干部，臨床表現為黃色、紅色或褐色的丘疹或結節。1JXG通常在年齡較小時發生，且隨年齡增長逐漸消退。在組織學上JXG表現為真皮中致密的組織細胞、巨細胞(如Touton細胞)、淋巴細胞及嗜酸粒細胞以不同比例浸潤。2本病于1905年由Adamson首先報道。3到目前為止有關JXG的大樣本病例報道很少，本病的病因、臨床特點、組織學特點及免疫組化等資料來源于少量病例研究，包括Dehner報道的174例患者及Janssen報道的129例患者。4，5我們的研究納入了204例診斷為JXG的兒童患者。

1 材料和方法

1.1 病歷資料 搜集1987－2013年于我科就診并行手術切除的所有診斷為JXG的兒童患者的臨床資料。有14例患者因資料不全未納入研究。

1.2 病理及免疫組織化學方法 所有JXG患者均行皮損切除及病理學檢查?；颊叩钠p組織均用4%福爾馬林溶液固定并用石蠟包埋后，將其切為5μm的切片并行蘇木精和伊紅(H＆E)染色。回顧分析所有JXG患者的皮損病理特點。54例患者病理標本取材后，經4%福爾馬林溶液固定→石蠟包埋→切片(5～6 μm)→脫蠟至水后，按照免疫組化MaxVisionTM法操作步驟進行。標志物為CD1a、S－100和CD68，光學顯微鏡下觀察免疫組化檢測結果。染色呈棕黃色或棕褐色顆粒者為陽性細胞。

1.3 統計學方法 計量資料均用均數±標準差表示。所有統計均用SPSS軟件(version 17.0)完成相關分析。兩組間差異用獨立樣本T檢驗；組間率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入204例確診為JXG的兒童患者，男女比例為1.65∶1。平均就診年齡4.58±4.35歲(2個月～17歲)，男女平均年齡無統計學差異(P＞0.05)。平均發病年齡為3.65±4.03歲(0～17歲)。約5.88%(12/204)的患者出生時即有，28.43%(58/ 204)的患者于1歲以內發病，大多數患者(147/204，72.06%)于5歲以內發病，5歲以后發病的患者占27.94%(57/204)。

2.2 皮損特點 大多數患者皮損為單發(150/204，73.53%)，(圖1a)，其中男性95例，女性55例，單發皮損在男性中多見(1.73∶1)。單發性JXG患者皮損

多發生于頭皮(34/150，22.67%)、面部(26/150，17.33%)、背部(20/150，13.33%)、雙臂(19/150，12.67%)、雙腿(19/150，12.67%)、頸部(11/150，7.33%)、腹部(8/150，5.33%)，其余皮疹發生部位為胸部(5/150，3.33%)、手部(3/150，2.00%)、足部(3/ 150，2.00%)、眼瞼(1/150，0.67%)及腋窩(1/150，0.67%)。各部位的發病率無性別差異。約26.47%的患者(54例)有2個或2個以上皮損。多發性皮損在男性中多見，見圖1b。所有多發性JXG患者有兩個至多個大小不一且顏色多樣的堅實丘疹。多發性JXG患者皮損多發生于面部(35/54，64.81%)、背部(30/54，55.56%)、胸部(28/54，51.85%)、腹部(23/ 54，42.59%)、上肢(22/54，40.74%)、頭皮(20/54，37.04%)及下肢(18/54，33.33%)。其次為頸部(4/ 54，7.41%)及眼瞼(2/54，3.70%)。JXG皮損顏色多為黃色或黃褐色，也可表現為皮色、紅色或者藍黑色。在臨床診斷過程中，有50.98%(104/204)的患者初次臨床診斷為“黃瘤”或“黃瘤病”，44.12%(90/204)的患者初次即正確診斷為“幼年性黃色肉芽腫”。單個皮損大小直徑從0.1～5 cm，大多數患者(200/204，98.04%)皮損直徑小于2 cm，僅有4例患者皮疹直徑大于4 cm。皮損類型可為丘疹，結節或斑塊。

2.3 皮損病理特點 大多數患者皮損較淺表，僅局限于真皮層。皮損可由一種或多種基本的細胞類型組成:單核細胞、伴有或不伴有Touton特點的多核巨細胞及梭形細胞。根據皮損的細胞組成可將其分為四種病理類型:(1)早期JXG(EJXG)50例(24.51%)；見圖2。(2)經典型JXG(CJXG)96例(47.06%)；見圖3。(3)移行JXG(TJXG)，即纖維組織細胞或良性纖維組織細胞瘤樣JXG 33例(16.18%)，見圖4。(4)此外，尚有部分患者皮損具有一種以上的基本模式的特點而被歸為混合型JXG 25例(12.25%)，見圖5。6

2.4 免疫組化結果 26.47%(54/204)的患者皮疹均行CD68、S－100及CD1a染色，所有患者皮疹CD68 (＋)，而S－100及CD1a標記均為陰性，(圖6～8)。

圖1 a患兒頭皮的單發性黃色斑塊，界限清楚；b患兒面部的多發性淡黃色丘疹，質地中等，邊界清楚 圖2 早期JXG:致密的片狀組織細胞浸潤伴少量淋巴細胞，組織細胞體積小或中等大，胞漿少量至中等量，無脂滴，胞漿呈嗜雙色性或嗜伊紅染色。細胞核較小，圓形或橢圓形，核異型或異形核分裂相少見(HE，×200)

圖3 經典型JXG:皮損中單核組織細胞胞質豐富，胞漿中可見明顯的空泡。核呈不規則形或腎形?？梢姅盗坎坏鹊亩嗪司藜毎?，包括Tonton細胞(HE，×200) 圖4 移行JXG:主要由梭形細胞組成，可伴有少量泡沫狀組織細胞和多核巨細胞，梭形細胞排列成席紋狀(HE，×200) 圖5 混合型JXG:組織學既有體積小的組織細胞浸潤，又有多核巨細胞和梭形細胞浸潤伴有灶性淋巴細胞及嗜酸粒細胞(HE，×100)

圖6 皮損中浸潤的組織細胞CD68染色為(＋)(免疫組化，×100) 圖7 皮損中浸潤的組織細胞S－100染色為(－)(免疫組化，×100) 圖8 皮損中浸潤的組織細胞CD1a染色為(－)(免疫組化，×100)

2.5 治療情況 140例單發JXG的患者皮疹被完全切除(140/150，93.33%)。多發JXG患者的皮疹至少有一處皮疹被切除或部分切除并行組織學檢查。在隨訪的106例患者中，約93.40%(99/106)的患者行皮損切除后無再發。4例嬰兒患者皮疹隨年齡增長而增加，3例患者皮疹完全切除后在原發部位會出現相同的皮損。

3 討論

幼年性黃色肉芽腫是一種來源于單核/巨噬細胞系的最常見的非朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。1目前本病病因不明，皮損中組織細胞的來源仍存在爭議。有學者認為JXG是一種良性增生性巨噬細胞疾病，也有認為本病來源于XIIIa因子陽性的樹突狀細胞。7，8最近，Kraus等認為 CD4＋漿細胞樣單核細胞是JXG的主要細胞組成成分。9盡管本病的細胞來源仍存在爭議，幼年性黃色肉芽腫的病名已被廣泛接受。本文資料顯示JXG兒童患者數量多于同時期于我科就診并行病理活檢的朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)患者(1.38∶1)。在Janssen的研究中JXG與LCH的比例為1∶6.2。5而在Lazova等的研究中JXG的發病率明顯高于LCH(28.1∶1)。10研究顯示JXG主要于兒童早期發病，在本研究中28.43%的患者于出生后12個月內發病，約5.88%的患者出生時即發病。以往研究中約71.3%的JXG患者于1歲以內發病，4另一研究1歲以內發病的患者占45%。5

JXG患者中男女比例為1.65∶1，以往許多研究證實男性患者較女性患者多見，男女比例自1.1∶1至7∶1。5，11，12大多數患者皮損為單發，皮疹可發于身體的任何部位，4多見于頭皮、面部、背部及上下肢。多發性皮疹患者中男性亦多于女性，男女比例為1.45∶1，與Janssen等的研究中男女比例1.38∶1相近，而Dehner的研究發現男性患者中多發性JXG遠遠多于女性。4，5多發性 JXG常見的好發部位是頭面部(64.81%)和軀干部(55.56%)，其他部位也可發生。

JXG因其發病率相對較低，臨床工作中許多醫生僅根據臨床表現做出正確診斷較困難。我們的研究中，有90例(44.12%)患者僅根據皮疹可做出正確診斷，大多數患者(53.92%)被誤診為“黃瘤病”、“化膿性肉芽腫”或“傳染性軟疣”。

因JXG在不同發展階段的組織學特點不同而造成病理學診斷上的困難。經典型JXG是最易診斷的類型，組織細胞出現明顯的空泡化改變以及Touton細胞的出現均有助于本病的診斷。此種類型有時也會出現其他的巨細胞，尤其是異物巨細胞及Langerhans細胞。13JXG在不斷發展進化過程中組織細胞脂質化程度逐漸增加，巨細胞的細胞核逐漸聚集成花環狀且其周圍細胞質變為透明的泡沫狀。因此，典型的Touton巨細胞并非JXG診斷的必要條件。有些患者所切除的皮損處于早期階段，組織細胞脂質化不明顯且典型的Touton細胞很少見，與其他類型的組織細胞增生癥(尤其是LCH)難以鑒別，此時則需做免疫組化。移行JXG的晚期階段主要以纖維組織細胞增生為主，細胞排列為束狀或漩渦狀或呈席紋狀排列，皮損中無或僅有少量Touton細胞。由此可見，JXG組織學特點的變化是時間依賴性的過程，3種不同的組織學基本形態代表JXG皮損中組織細胞不斷成熟的過程。5，13

在組織形態學上，JXG患者主要與LCH鑒別，我們的研究中4例患者在最初的臨床診斷時被誤診為LCH。JXG早期組織學表現與LCH相似，尤其是在組織細胞脂質化不明顯且有較多嗜酸粒細胞浸潤時與LCH鑒別較困難。此外，Touton巨細胞缺乏或數量較少也不易做出正確診斷。LCH患者在早期階段缺乏多核巨細胞，這給兩者的鑒別帶來困難。根據患者臨床特點及組織學特點難以將JXG和LCH進行鑒別時，應用免疫組化方法可較容易地將兩者進行鑒別。LCH患者皮損S－100及CD1a標記持續陽性，而對抗單核/巨噬細胞的抗體標記反應較弱。而JXG患者皮損對單核/巨噬細胞的標記物有較強反應(Ki－M1P或抗CD68)，但對CD1a及S－100標記通常為陰性。超微結構上，Biebeck顆粒通常不出現在JXG中的組織細胞中而在LCH細胞中常見。13

在臨床表現上JXG與LCH存在較大的差別，大

多數的病例報道研究顯示JXG患者較少伴有內臟系統損害表現，而LCH患者多系統損害較常見，其發生率為15%～22.8%。14因此，不難理解JXG患者的預后較LCH患者相對較好。

皮膚JXG是一種自限性疾病，多數患者在3～6年內可自行消退，或趨于穩定，對于多發性皮損患者一般采取保守性治療，手術切除是單發或局限性JXG患者的最主要治療手段。系統性JXG患者可采用放療或全身化療。

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12Sonoda T，Hashimoto H，EnjojiM.Juvenile xanthogranuloma: clinicopathologic analysis and immunohistochemical study of 57 patients.Cancer，1985，56(9):2280－2286.

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(收稿:2014－07－05 修回:2014－08－04)

Analysis of 204 patients with juvenile xan thogranulom a

LIChun-xiao，GU Yan，LING Bo，et al.Department of Dermatology，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School ofMedicine，Shanghai，200092

The clinical data of two hundred and four patients with juvenile xanthogranuloma(JXG)was analyzed.The ratio ofmale to female was 1.65:1.5.88%of the patients presented with the lesions at birth. The lesions appeared before 1 year old in 28.43%of the patients and before 5 years old in 72.06%of the patients.73.53%of the patients had one single lesion.According the histological features of the lesions，JXG was classified into four subtypes in those patients:early JXG(24.51%)，classical JXG(47.06%)，transitional JXG(16.18%)and mixed JXG(12.25%).Immunohistochemistry showed positive of CD68，negative of CD1a and S－100.Surgical excision are themajor strategy for treatment.

juvenile xanthogranuloma；histological features；immunohistochemistry

上海交通大學醫學院附屬新華醫院皮膚科，上海，200092?通信作者