隆突性皮膚纖維肉瘤34例臨床病理分析

徐俊濤 周 慧 劉勁松 劉 菡

·短篇論著·

隆突性皮膚纖維肉瘤34例臨床病理分析

徐俊濤 周 慧 劉勁松 劉 菡?

回顧分析經手術及病理證實的34例隆突性皮膚纖維肉瘤臨床資料。經典型19例、黏液型8例、纖維肉瘤型3例、萎縮型2例、色素型2例。組織病理示:真皮中下層及皮下脂肪可見大小基本一致的梭形腫瘤細胞呈席紋狀、車輻狀排列，深入并分割皮下脂肪，可見蜂窩狀結構。免疫組化示:Vimentin陽性率100%，CD34陽性率100%，CD68陽性率17.6%，S－100陽性率11.8%。

隆突性皮膚纖維肉瘤； 臨床； 病理； 免疫組化

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP)是一種間質來源的局限低度惡性纖維組織腫瘤，是經典的中間型纖維組織細胞腫瘤的代表。病程長，易原位復發，轉移罕見。臨床常表現為持續緩慢生長的淡紅色或青紫色結節，表面多光滑，無明顯自覺癥狀，多數患者就診時腫物已生長數年。臨床易誤診為其他良性皮膚腫瘤而直接行單純切除，因為切除范圍不足，增加腫瘤的復發幾率。我們對34例DFSP的臨床病理特點進行分析，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 標本來源 標本來自我院病理科及武漢協和醫院皮膚科2008－2013年確診為 DFSP的病例共34例，均為單發皮損。其中26例為原發DFSP，8例為手術治療后第1次復發。患者年齡9～82(33.2±10.5)歲；病程1個月～20年，男19例，女15例。臨床資料來自門診或住院病歷記錄，通過組織病理和免疫組化染色確診。

1.2 試劑 一抗用兔抗人波形蛋白(Vimentin，Novocastra公司，1∶100)、CD34、CD68(Immunotech公司，1∶25)、Ki－67(Novocastra公司，1∶50)、CD31(Dako公司，1∶40)、第十三因子相關抗原(FXIIIRAg，Dakopatt公司，1∶50)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、上皮膜抗原(EMA，Dako公司，1∶50)、s－100(Immunotech公司，1∶50)、細胞角蛋白廣譜抗體CK(AE1/AE3)(Dako公司，1∶50)。生物素標記山羊抗兔二抗、SP試劑盒及DAB顯示試劑盒均購自Sigma公司。

1.3 HE和免疫組織化學(SP法)染色 標本經4%中性多聚甲醛固定，石蠟包埋，4μm厚度連續切片。抗原修復經微波處理，DAB顯色。以磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作空白對照。

1.4 免疫組織化學判定標準 由2名高年資皮膚病理醫師審查臨床資料、光鏡觀察并分析HE切片及免疫組化染色結果。陽性結果為腫瘤細胞胞質/胞膜呈棕黃色，計數陽性細胞占腫瘤細胞的比例進行半定量:＜5%(－)、5%～24%(＋)、25%～49%(＋＋)、≥50% (＋＋＋)。

2 結果

2.1 臨床資料

2.1.1 發病年齡 發病年齡9～82(33.2±10.5)歲；其中9～30歲8例，占23.5%；31～50歲15例，占44.1%；51歲及以上11例，占32.4%。病程1個月～20年，男19例，女15例。

2.1.2 發病部位 皮損發生于軀干19例(55.9%)，其中背部4例，肩部2例，腹部5例，腰部4例，胸部3例，腹股溝1例；發生于四肢9例(26.5%)；頭頸部5例(14.7%)；手部1例(2.9%)。

2.1.3 隨訪結果 32例行手術擴大切除，2例加術后放療，放射治療采用6Mev電子線＋60 Coγ線，照射劑量60 Gy。術后隨訪時間8個月～6年，平均3.2年。復發3例(2例復發1次，1例復發2次，轉移0例)，1

例在術后2年復發，1例在術后4年復發，另1例在術后3年復發，再次切除后1年再復發，切除后隨訪至今1年未復發。復發率8.8%。未發現轉移患者，無死亡。2例術后放療分別隨訪5年、6年至今未見復發及轉移。

2.2 病理特點

2.2.1 巨檢結果 23例為單發結節或斑塊，11例為多個結節融合。腫瘤長徑1.1～9.2 cm，結節或分葉狀。2例皮損局部萎縮、略凹陷，質軟，皮下可觸及質硬結節。3例融合性皮損可見壞死、潰瘍，其余均為光滑淡紅色或青紫色結節或斑塊。復發腫瘤表面可見瘢痕增生。多數腫瘤附脂肪組織。切面境界清，少數有不完整包膜。切面實性，顏色灰白或灰黃，有光澤。部分腫塊伴局部出血、壞死及痂皮。

2.2.2 鏡下所見 病變主要位于真皮中下層并侵犯皮下脂肪，可見大小基本一致的梭形腫瘤細胞呈席紋狀、車輻狀排列，深入并分割皮下脂肪，可見蜂窩狀結構。8例首次切除和3例復發病例標本可見膠原纖維增生及黏液樣變性，變性區域車輻狀、旋渦狀結構消失。3例伴纖維肉瘤轉化區域梭形細胞呈束狀或魚骨狀排列，束狀或魚骨狀排列區域可見核大濃染細胞及核分裂相。2例瘤組織內見一定數量游離色素及嗜色素細胞，見表1。

2.2.3 免疫組化結果 34例Vimentin均(＋＋＋)，除3例伴纖維肉瘤轉化區域及另外5例CD34為(＋＋)外，其余區域及其他26例CD34均(＋＋＋)；6例CD68灶狀(＋)；3例伴纖維肉瘤轉化Ki－67陽性(＋～＋＋)；3例S－100(＋)，1例(＋＋)；CD31、SMA血管內皮細胞陽性，而梭形腫瘤細胞區均為(－)；CK(AE1/AE3)及FXIIIa(－)，免疫組化結果，見表2。

表1 34例DFSP組織學分型及臨床資料

表2 34例DFSP患者免疫組化結果

3 討論

DFSP是一種生長緩慢的低度惡性纖維肉瘤，具有侵襲性生長、易局部復發及罕見轉移等特點。1常被稱為惡性潛能未定的潛在低度惡性腫瘤。2DFSP發病機制尚不清楚，病因假說較多，包括皮膚損傷學說、遺傳學說、接受過放療、照射等有關，據報道l0.2%患者有外傷史。3本病可發生于所有種族，男性患病率高于女性，好發于中青年患者軀干部位，其次是肢體近端及頭頸，也可見于外陰部位。4本病預后較好，文獻報道5年生存率達93%。5根據臨床和組織學DFSP主要可分為7種:經典型、纖維肉瘤型、色素型、黏液型、顆粒細胞型、萎縮型和伴有巨細胞纖維母細胞瘤樣區域的DFSP。6其中萎縮型DFSP較為特殊，表現為萎縮性斑塊或硬化斑，具有顯著的局部復發風險，但很少發生轉移。纖維肉瘤型預后最差，有較高的復發和轉移趨勢。

通常依據特征性組織病理表現可確診，結合免疫組織化學診斷準確率更高。本病典型組織病理學表現為真皮中下層腫瘤細胞與膠原纖維呈席紋狀或車輻狀排列。腫瘤細胞多呈梭形，數量較多，形態較單一，罕見多型現象，分裂指數也很低。瘤細胞常侵犯皮下脂肪，可見蜂窩狀結構。少數患者可見泡沫細胞、巨細胞及炎性細胞等。Abenoza等認為CD34陽性率為80%～100%，是DFSP的特異性抗原，表達成強陽性，CD34(＋)，FXIIIa(－)有助于診斷及鑒別，7－9Vimentin在本病亦常呈彌漫陽性，SMA陽性率為50%～95%，但不穩定且呈局灶性表達。10本文34例Vimentin(＋＋＋)，5例 CD34為(＋＋)，其余29例 CD34 (＋＋＋)。梭形腫瘤細胞區SMA均為(－)。

鑒別主要依靠免疫組織化學，通常需與以下疾病鑒別:①皮膚纖維瘤(FH):二者均可表現為皮膚硬斑或萎縮凹陷，但FH病變較局限，通常直徑＜1 cm，鏡下腫瘤范圍不超過真皮，表皮增生和較明顯的膠原間質、膠原陷入以及纖維性間質浸潤。但有時二者鑒別非常困難，特別是細胞性纖維組織細胞瘤，因其富于細胞性，也可出現席紋狀結構。依靠免疫組織化學可

鑒別:真皮纖維瘤CD34陰性或僅為灶性表達，FXIIIa陽性，而DFSP恰與此相反。CD34和FXIIIa可作為二者鑒別的重要標記之一；11②纖維肉瘤:多發于肌肉和肌間纖維組織、深筋膜、肌腱及腱膜等處，發生于皮下很少見，光鏡下瘤細胞多形性明顯，病理性核分裂相多見，多無典型席紋狀或車輻狀結構；免疫組織化學:Vimentin(＋)、CD34(－)及S－100等陰性；③皮膚神經纖維瘤:多表現為隆起于皮膚的結節狀或息肉狀柔軟腫塊，典型病例由交織狀排列的梭形細胞束組成，細胞邊界不清，可出現觸覺小體，免疫組織化學S－100彌漫陽性，CD34陰性可鑒別；④惡性纖維組織細胞瘤:多見老年患者，發生于深部軟組織，光鏡下腫瘤細胞多形性明顯，核分裂、出血及壞死常見，CD34陰性、CD68陽性可鑒別；⑤皮膚平滑肌肉瘤:皮膚平滑肌肉瘤細胞構成長細胞束貫穿腫瘤，有異型性，束間垂直交叉，細胞核呈“雪茄狀”，SMA和肌絲蛋白等肌性標記強陽性；⑥炎性肌纖維母細胞瘤多發生于深部軟組織，特別是肺和腹腔，較少發生于真皮內；⑦不典型纖維黃色瘤的腫瘤細胞形態明顯怪異、缺乏核分裂相，易與DFSP鑒別。此外還應與瘢痕疙瘩、血管病變等鑒別，根據皮損形態、病理變化及免疫組織化學不難鑒別。

治療采用擴大切除或使用Mohs顯微外科手術可降低復發。多數文獻強調，廣泛切除時應將腫瘤邊緣3 cm的組織一并切除，并建議術中送冰凍切片以了解切緣是否陽性，如切緣陽性則需擴大手術范圍，手足指(趾)部位較大腫瘤需截肢才能達到徹底治療。超聲檢查對確定切除范圍有一定參考意義，當超聲提示皮下卵圓形腫塊呈局限性的均質、分葉狀低回聲或不規則混合回聲且內部血供較豐富時，應高度警惕DFSP。12，13手術切除范圍沒有統一的標準，基本原則是保證切除干凈的前提下最大限度保留正常組織及功能。因此，對標本切緣做細致的病理分析才是切除范圍的依據。14有學者認為，如皮損切緣檢測仍有腫瘤細胞且不能行擴大切除，可予劑量50～60 Gy的放療。因為DFSP被認為對放療相對敏感。10

DFSP作為惡性程度介于FH和纖維肉瘤之間惡性潛能未定的中間型腫瘤，原位復發率高，只具有局部侵襲性，轉移罕見。應通過光鏡下尋找典型結構和免疫組織化學明確診斷，避免延誤診治，臨床高度懷疑但病理不典型時，應重復切片。CD34穩定陽性表達對DFSP診斷及鑒別有一定意義。

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(收稿:2014－07－11 修回:2014－11－19)

Clinicopathologic analysis of derm atofibrosarcoma protuberans

XU Jun-tao，ZHOU Hui，LIU Jin-song，et al.Department of Dermatology，Affiliated Dongfeng Hospital，Hubei University ofMedicine，Shiyan，Hubei，442008

The clinical data of 34 patients with dermatofibrosarcoma protuberans was analyzed.The patients included classical type(19 cases)，myxoid type(8 cases)fibrosarcoma type(3 cases)，atrophic type (2 cases)and pigment type(2 cases).Biopsy showed the spindle－shaped cells arranged in storiform and wheel shape，extending to adipose layer.Immunohistochemical staining showed that the tumor cellswere positive for vimentin(100%)，CD34(100%)，CD68(17.6%)and S－100(11.8%).

dermatofibrosarcoma protuberans；clinic；pathology；immunohistochem istry

湖北醫藥學院附屬東風醫院，湖北十堰，442008?通信作者