不同頻率經皮神經電刺激改善腦卒中后尿失禁的比較①

劉藝，許綱，黃敬

不同頻率經皮神經電刺激改善腦卒中后尿失禁的比較①

劉藝，許綱，黃敬

目的比較兩種頻率經皮神經電刺激(TENS)治療腦卒中后尿失禁的效果。方法81例腦卒中后尿失禁患者分為A組(n=27)、B組(n=27)和C組(n=27)。A組和B組予雙相方波脈、寬150 μs TENS每次30 min，每天1次治療，A組頻率20 Hz，B組75 Hz；C組予常規內科治療，共90 d。治療前后，分別采用膀胱過度活動癥狀評分(OABSS)、Barthel指數(BI)、排尿日記進行評估。結果治療后，A組、B組OABSS、BI總分、排尿日記較之治療前改善(P＜0.05)，A組明顯優于B組(P＜0.01)，C組與治療前無顯著性差異(P＞0.05)。結論頻率20 Hz的TENS對改善尿失禁癥狀有更好的療效。

腦卒中；尿失禁；經皮神經電刺激；頻率

[本文著錄格式]劉藝，許綱，黃敬.不同頻率經皮神經電刺激改善腦卒中后尿失禁的比較[J].中國康復理論與實踐,2015,21 (5):562-566.

CITED AS:Liu Y,Xu G,Huang J.Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation for post-stroke urinary incontinence in various frequency[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):562-566.

世界衛生組織的一項調查表明，中國的腦卒中發病率高于美國近兩倍，已排名世界第一。2013年中國卒中大會宣布，中國的腦卒中發病率正以每年8.7%的速度上升，腦卒中成為致殘的首要原因。卒中后尿失禁也較為常見，40%～60%的住院腦卒中患者有卒中后尿失禁；出院時有25%；腦卒中后1年，仍有15%的患者有此癥狀[1]。急性腦卒中后的尿失禁與死亡率的增加，以及更差的功能恢復有著密切關系，是預后的獨立預測因子[2]。用于卒中后尿失禁的藥物、就診、尿墊、護理的費用，在西班牙每名患者每年花費779.76美元；英國/愛爾蘭每人每年427.38美元；德國每人每年613.10美元[3]。然而這種情況在許多國家并沒有得到足夠的重視。加拿大的調查顯示，只有39%的作業治療師(OT)和41%的物理治療師(PT)能識別尿失禁，20%的OT和15%的PT對卒中后尿失禁進行評估，2%的OT和3%的PT在康復治療中給予患者最佳干預[4]。

經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一種公認的神經調節方法，廣泛使用于緩解急性和慢性疼痛[5]。至今，已有大量研究

報道適用于緩解疼痛的TENS頻率、脈寬、模式和波形[6]。也有報道，TENS能改善慢性間質性膀胱炎患者的排尿癥狀[7]。TENS已被證明對包括腦卒中在內的神經系統疾病造成的尿失禁有效[8]，然而治療頻率爭論較多。本研究對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月～2013年1月上海市第十人民醫院康復醫學科及神經內科的住院和門診患者81例。符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準，經顱腦CT或MRI確診。

納入標準：①腦卒中后出現尿失禁，發病4周以上；②病情穩定；③能配合治療檢查，能進行有效交流；④能配合完成治療前后的排尿情況調查。

排除標準：①尿潴留；②既往各種原因導致尿失禁(如帕金森病、脊髓疾病、癡呆、尿路腫瘤、尿路結石、尿路手術史和尿路感染未治愈)；③嚴重認知功能障礙，簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[9]＜22分；④并發其他嚴重器質性疾病不能配合；⑤需大量補液或使用影響排尿情況藥物；⑥其他原因不能獲取準確資料或未完成治療。

患者按連續性入組方式，等分為A組、B組和C組。3組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

A組和B組采用model EN-Stim 4電刺激儀(ENRAF-NONIUS)給予TENS。患者呈仰臥位，將兩組橡膠電極用酒精消毒，正電極置于第2骶椎水平兩側，負電極置于在兩側髂后上棘與坐骨結節連線的中下1/3內側[10]。雙相方波，脈寬150 μs，A組頻率20 Hz，B組頻率75 Hz，逐漸升到患者能耐受的最大強度。每次30 min，每天1次，共90 d。C組不進行電刺激干預，90 d前后進行各項評估。

1.3 評價方法

1.3.1 膀胱過度活動癥狀評分

逼尿肌過度活動和急迫性尿失禁是卒中后尿失禁最常見的情況[2]。Homma設計的膀胱過度活動癥狀評分(overactive bladder symptom scores,OABSS)對膀胱過度活動(overactive bladder,OAB)癥狀進行量化[11]，可以快速診斷OAB，并可對OAB進行分級、評價治療效果。該評估共有4個問題，分別是日間尿頻、夜間尿頻、尿急、急迫性尿失禁。4個問題評分的總和就是OABSS總評分。尿急2分以上且OABSS總分3分以上診斷OAB[12]。OABSS總分≤5分為輕度OAB，6～11分為中度，≥12分為重度，即尿失禁。

1.3.2 Barthel指數

Barthel指數(Barthel Index,BI)包含了與日常生活活動(activities of daily living,ADL)相關的10個活動項目，其中一個側重于尿失禁和膀胱控制[13]。總分為100分。

1.3.3 排尿日記

排尿日記通被用作評估患者下尿路癥狀的工具。國際尿控協會定義以下3個排尿日記的記錄參數[14-15]：①至少24 h的排尿次數，包括白天和夜晚；②至少24 h的平均尿量，包括白天和夜晚；③24 h尿失禁次數、急迫程度，包括白天和夜晚。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行建檔和統計分析。所得數據經正態性和方差齊性檢驗，符合正態分布者采用t檢驗和方差分析，非正態分布者采用秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 OABSS

治療前，各組OABSS總分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組間OABSS總分均有顯著性差異(P＜0.05)，A組最低。A組、B組治療前后OABSS總分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，C組無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各組治療前后OABSS總分比較

2.2 BI

治療前，各組BI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組間BI評分均有顯著性差異(P＜0.05)，A組最高。A組、B組治療前后BI評分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，C組無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

A組大便控制、小便控制、轉移、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯7個項目均優于其他兩組。治療后BI＞60分的患者，A組18例，B組12例，C組5例。2.3排尿日記

表3 各組治療前后BI評分比較

治療前，各組24 h排尿次數、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次數均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組間24 h排尿次數、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次數均有顯著性差異(P＜0.05)，A組最優。A組、B組治療前后24 h排尿次數、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次數均有高度顯著性差異(P＜0.01)，C組無顯著性差異(P＞0.05)。見表4～表6。

A組治療后，3例患者尿失禁癥狀完全緩解，其他兩組無尿失禁癥狀完全緩解患者。

表4 各組治療前后24 h排尿次數比較

表5 各組治療前后24 h平均排尿量比較(ml)

表6 各組治療前后24 h尿失禁次數比較

3 討論

腦卒中后尿失禁影響超過1/3的急性腦卒中患者，是一種常見的腦卒中后遺癥。并被公認為是一個腦卒中嚴重程度的敏感指標，嚴重的尿失禁會導致更差的功能恢復和更高的死亡率[16]。此外，大小便失禁可以降低步行速度[17]，影響社會活動和睡眠，卒中后尿失禁應該成為治療目標。目前研究主要集中在尿流動力學的評估[18]、電刺激療法[19-20]和腦卒中后患者的生活質量[12]。

卒中后尿失禁的尿流動力學異常主要為逼尿肌反射亢進。排尿的神經調節由兩個神經中樞(脊髓上反射中樞和脊髓反射中心)和三種神經(交感神經、副交感神經和軀體神經)進行。這些神經分別從L1-4和S2-4的側角發出，被分散在整個膀胱，包括膀胱頸和尿道外括約肌以及膀胱三角的橫紋肌。對排尿起主要作用的副交感神經和體神經的脊髓反射中樞位于脊髓圓椎(S2-4)[21]。這一理論基礎對治療部位的確定有重要意義。

TENS作為一種簡單、非侵入性的低頻電刺激鎮痛技術，傳統上廣泛用于治療傷害性疼痛、神經性疼痛、內臟疼痛和肌肉骨骼疼痛[22-23]。TENS還廣泛應用于因腦卒中或脊髓損傷產生肌肉的快速去神經支配所導致肌肉無力或癱瘓的治療[24]。TENS也被應用于治療神經系統疾病患者的尿失禁[8]和改善難治性兒童急迫性尿失禁[25]。

關于TENS治療疼痛的頻率、模式、波形，有較為肯定的研究[26-27]。研究已經揭示，痛覺減退和電流幅度之間呈正相關，并將其機制歸于神經調節。對于TENS治療尿失禁的機制仍有爭議。多數學者認為是由于抑制了有髓傳入纖維激活的通路，減少尿失禁的發生[8]。發表于1983年和2006年之間的13篇論文，闡述了使用TENS治療下尿路功能障礙。這些研究證明，TENS對脊髓膨出患兒的尿失禁、逼尿肌不穩定、OAB的治療作用[19]。在這些研究中，TENS的參數幾乎全不一致。

目前還沒有關于卒中后尿失禁TENS適當頻率的研究。但已有研究肯定方波TENS在20 Hz[8]和75 Hz[28]療效顯著。本研究進一步表明，方波TENS頻率為20 Hz更具優越性。

本研究顯示，采用20 Hz方波TENS，可以改善卒中后尿失禁患者逼尿肌功能、失禁癥狀，進而提高生活質量，值得推薦。許多患者由于膀胱管理問題而放棄其他康復治療[29]，提示腦卒中后尿失禁患者在施行康復治療之前，解決排尿問題的重要性。

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Comparison of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Post-stroke Urinary Incontinence in Various Frequency

LIU Yi,XU Gang,HUANG Jing
Department of Rehabilitation and Neurology,Tenth People's Hospital,Tongji University,Shanghai 200072,China

Objective To compare the effects of 2 kinds of frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)on urinary incontinence after stroke.Methods 81 patients with post-stroke urinary incontinence were randomized into group A(n=27),group B(n=27) and group C(n=27),who accepted TENS(biphasic square waves with pulse durations of 150 μs)in 20 Hz,75 Hz and medcine only,respectively,for 90 days.They were assessed with Overactive Bladder Symptom Scores(OABSS),Barthel Index(BI),and voiding diary before and after treatment.Results The OABSS,BI and voiding diary improved significantly after treatment(P＜0.05)in groups A and B,and improved more in the group A than in the group B.There was not significant improvement in the group C(P＞0.05).Conclusion TENS of 20 Hz is more effective to reduce the incontinence post stroke.

stroke;urinary incontinence;transcutaneous electrical nerve stimulation;frequency

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.015

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0562-05

2015-02-23

2015-03-16)

國家自然科學基金項目(No.81000492)。

同濟大學附屬上海市第十人民醫院康復醫學科，上海市200072。作者簡介：劉藝(1975-)，女，漢族，上海市人，碩士，主管康復師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：黃敬，女，博士，副主任醫師。E-mail:1534997899@qq.com。