腹腔神經叢阻滯術在胰腺癌患者疼痛管理中的應用

魏小麗，向 梅，龔 偉，許東強

(襄陽市中心醫院腫瘤科，湖北襄陽 441021)

近年來，有部分學者將疼痛列為第五生命體征，同時，醫學上對疼痛的關注亦逐年增多。胰腺癌是世界范圍內臨床常見的消化道惡性腫瘤，近年來的發病率上升明顯，占消化道惡性腫瘤的8% ～10%，占全身惡性腫瘤1% ～4%［1］。胰腺癌五年生存率低于5%，在癌癥導致死亡的所有疾病中，胰腺癌高居第四位［1］。無法切除的胰腺癌平均生存時間僅為5.8月，可切除的平均生存時間亦僅為12～15.9月［2］。75%的患者在確診時就存在疼痛，末期患者超過90%存在疼痛［3］。胰腺癌的疼痛可來源于內臟、軀體或神經，組織破壞、炎癥、胰管堵塞或外滲等均可引起疼痛［4］。胰腺癌疼痛是癌性疼痛中程度最為劇烈的疼痛之一，也是近65%的胰腺癌患者最重要的臨床表現之一［5］。嚴重的疼痛使患者逐漸喪失對生活的熱情、降低其生活質量并惡化情緒狀態，甚至有患者因無法忍受疼痛而試圖自殺［6］。因此，疼痛管理對此類患者至關重要。目前，并不主張忍耐疼痛，合理的控制疼痛不僅能促進患者舒適，而且能促進疾病康復。胰腺癌疼痛的治療方式包括藥物治療、手術及介入治療、神經阻滯治療、高能聚焦超聲治療、連續硬外麻醉、放射治療、中醫治療、心理治療及其他鎮痛方法如脊髓丘腦側束丘腦核團切除術等［7－8］。在這些治療方案中，神經阻滯治療被證實為一種有效控制疼痛的方案［8］。本研究旨在探討采用腹腔神經叢阻滯治療控制胰腺癌疼痛的效果，以期為今后胰腺癌患者的疼痛控制方式提供理論和實踐支持。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 采用便利取樣方法，選擇2012年3月—2014年10月在我院就診的100例采用腹腔神經叢阻滯胰腺癌患者。納入標準:經臨床、影像學和病理學確診為胰腺癌(包括胰頭、胰體、胰尾)的患者、可進行語言交流、18周歲以上、知情同意。排除標準:經確診患有其他嚴重軀體疾病、服用止痛藥者、存在腹腔神經叢阻滯禁忌證者、有精神病史者、認知障礙者。其中男60例(60%)，女40例(40%)，年齡38 ～72(55.27 ±3.49)歲;婚姻狀況:已婚92例(92%)，未婚、喪偶及離異8例(8%);文化程度:小學及以下9例(9%)，初中22例(22%)，高中及中專34例(34%)，大專24例(24%)，本科及以上11例(11%);宗教信仰:88例無宗教信仰(88%)，12例信仰佛教(12%);家庭人均月收入:≤2 000元36例(36%)，2 001～4 999元47例(47%)，≥5 000元17例(17%);醫療費用來源:公費、醫保及新農合69例(69%)，自費31例(31%);職業:在職45例(45%)，非在職55例(55%);癌癥部位:胰頭74例(74%)，胰體16例(16%)，胰尾10例(10%);癌癥分類:導管細胞腺癌67例(67%)，黏液性囊腺癌21例(21%)，腺泡細胞癌12例(12%);癌癥分期:I期:13例(13%)，Ⅱ期:32例(32%)，Ⅲ期:31例(41%)，Ⅳ期:14例(14%)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究主要通過病房面對面訪談的方式及問卷法獲得調查內容，采用查閱患者病歷和隨診資料獲得臨床資料。本研究的研究工具由2份調查表、1份病歷資料及1份知情同意書組成，即自行設計的一般資料調查表、簡明疼痛問卷和手術過程及術后并發癥等病歷資料。

(1)一般資料問卷:由研究者自行設計，調查患者的年齡、性別、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、職業、家庭人均月收入、醫療費用來源、是否服用止痛藥物及藥物名稱、既往患病史、癌癥部位、癌癥類型等。

(2)簡明疼痛問卷(brief pain inventory，BPI)，用于評估患者治療前后的疼痛和影響程度。該問卷由WHO的疼痛研究小組與癌癥癥狀評估小組共同制定，用來評估患者的疼痛情況，評估疼痛部位，疼痛程度(包括目前疼痛程度和過去24 h內最嚴重、最輕微、平均疼痛程度)，過去24 h內接受疼痛治療后的緩解程度，過去24 h內疼痛對日常生活、情緒、行走能力、工作、人際關系、睡眠和生活樂趣7個方面的影響程度［9］。其中疼痛及其影響程度均采用0～10分評分，得分越高，疼痛程度越高，疼痛影響越嚴重。疼痛程度的4個條目平均分被作為總體疼痛程度。疼痛影響的7個條目平均分作為總體影響程度。有學者用簡明疼痛問卷中文版調查癌癥患者疼痛情況，具有良好的內在一致性和重測信度［10］。

1.2.2 手術方法 常見的神經阻滯治療胰腺癌疼痛方法有4種［7］:(1)胰周神經切斷術:切斷胰腺的痛覺傳導通路，保留其他腹部臟器神經支配的完整性，部分患者有疼痛復發。(2)化學性腹腔內臟神經去除術:用乙醇作化學性內臟神經節切除術可以減少疼痛，但易復發，病死率為3.1%，并發癥35%。(3)經皮穿刺腹腔神經叢阻滯術(NCPB):國內外多采用在B超，X線，CT、MRI導向下的腹腔神經叢阻滯術(neurolytic celiac plexus block，NCPB)，取得了較好的臨床效果，較其他方法相比，NCPB迄今仍為處理胰腺癌頑固性疼痛的重要措施。(4)胸腔鏡直視下胸內臟神經切除術:盡管NCPB較開腹手術微創，但由于操作技巧問題和阻斷療效不確切，人們嘗試在胸內臟神經層面來控制胰腺癌疼痛。采用標準規范化的內臟神經阻滯術可以明顯緩解腺癌患者疼痛，減輕麻醉止痛藥劑量及便秘等不良反應，可作為止痛的輔助方法，但不能代替NCPB，且無改善患者生存量和延長患者生存時期。

本研究采用經皮穿刺腹腔神經叢阻滯術。符合條件的患者進入本研究，接受腹腔神經叢阻滯術。患者俯臥，橫斷掃描T12～L2，確定穿刺點及進針路線。用5 mL 1%的利多卡因對穿刺點周圍進行局部麻醉，用23G穿刺針進行穿刺直至針頭觸及椎盤后繼續進針穿透椎盤。通過CT確認針頭到達腹腔動脈或腸系膜動脈根部腹主動脈前方，抽吸無回血后注入4 mL造影劑及1 mL 10%利多卡因，觀察患者即刻疼痛緩解情況。如果造影劑在靶向區域內散播無異常，30 min后注入99.5%的酒精5～15 mL。所有患者均在入院時填寫一般資料問卷及簡明疼痛問卷，其中疾病相關內容由研究者填寫;接受腹腔神經叢阻滯術后3 d填寫簡明疼痛問卷。

1.2.3 資料收集過程 (1)2012年3月—2014年10月，研究者按納入排除標準選擇研究對象、收集資料并進行預實驗，測量本次調查中所使用測量工具的信度和效度。(2)調查前與患者溝通，主要向研究對象解釋本次研究的目的及意義，調查資料匿名填寫，保證調查對象的隱私，以征得患者的合作。(3)將調查表裝訂成冊，由調查者發放給研究對象。在調查者在場的情況下，采用統一指導語解釋問卷的填寫方法和注意事項，要求研究對象獨立完成量表的填寫，不清楚的問題可由調查者解釋后再填寫(調查者對不同研究對象所提出問題的解釋保持一致性)，如因疾病引起的癥狀或其他因素導致不方便填寫的患者，由調查者逐條詢問并記錄。一般資料調查表中的疾病部分由研究者根據病案記錄和詢問研究對象后自行填寫。(4)所有調查表當場收回，立即檢查完成情況，及時補漏和糾正錯誤，以確定資料合格，并感謝研究對象的合作和對本研究的支持。(5)對回收的調查表進行評價，剔除無效調查表，準備好所有資料以進行統計分析。

1.2.4 統計學處理 所有資料量化后輸入電腦，采用SPSS17.0進行統計描述和分析。計量資料采用均數±標準差進行統計描述，計數資料采用頻數和率進行描述;采用配對t檢驗進行統計分析。所有數據由兩人分別錄入電腦，兩人分別進行分析，核實分析結果。

2 結果

進入本研究的患者均存在中度以上的疼痛。入院時總體疼痛程度得分為(6.67±1.12)分。其中疼痛部位右上腹71例(71%)，左上腹16例(16%)，中腹13例(13%)。目前疼痛程度得分為(6.21±1.49)分，過去 24 h最劇烈疼痛得分為(7.33 ±2.10)分，最輕微疼痛得分為(5.29 ±1.02)分，平均得分為(6.73±1.73)分。總體疼痛影響得分為(5.81±2.19)分。腹腔神經叢阻滯術后總體疼痛程度得分為(2.11±0.49)分。其中疼痛部位穿刺點32例(32%)，右上腹44例(44%)，左上腹12例(12%)，中腹12例(12%)。目前疼痛程度得分為(2.05±0.41)分，過去24 h最劇烈疼痛得分為(3.27 ±0.82)分，最輕微疼痛得分為(1.72 ±0.37)分，平均得分為(2.25±0.26)分。總體疼痛影響得分為(1.98±0.51)分。入院時及術后3 d的總體疼痛程度、總體疼痛影響、過去24 h疼痛緩解程度得分差異有統計學意義(P＜0.01)，表明腹腔神經叢阻滯術可以減輕胰腺癌患者的疼痛疼度，降低疼痛對患者的不良影響，有助于疼痛的緩解。具體結果詳見表1。

表1 患者的疼痛情況及入院時和阻滯術后疼痛情況對比

在本研究中，其中7例出現穿刺點滲血，6例出現穿刺點周圍淤血，出院前癥狀均消失;3例出現穿刺后腰痛，3 d后消失;1例出現下肢感覺過敏，1 d后消失;2例穿刺后出現下肢活動障礙，肌力降低，物理治療后2 d恢復。

3 討論

胰腺癌患者疼痛程度劇烈。在本研究中，所有患者均存在疼痛，患者的總體疼痛程度得分為(6.67±1.12)分，表明患者的疼痛程度劇烈;過去24 h最輕微的疼痛程度得分亦高達(5.29±1.02)分，表明患者的疼痛幾乎沒有完全緩解的時候。在董鳳齊［11］的研究中，同樣采用簡明疼痛問卷，61.72%的患者存在疼痛，總體疼痛得分為(5.43±3.05)分，最輕微疼痛程度得分為(4.17 ±2.56)分，患者的疼痛程度同樣劇烈，但低于本研究結果。分析原因可能為:本研究的研究對象均為進行腹腔神經叢阻滯術的患者，并非胰腺癌患者的總體，需要進行阻滯術的患者均存在疼痛，因此疼痛得分高于總體胰腺癌患者疼痛得分。在Seicean等［12］的研究中，采用 BPI，患者的疼痛得分為(6.00 ±1.03)分，采用神經阻滯治療后疼痛緩解程度為(90±15.4)%，與本研究結果相似。胰腺癌患者的疼痛程度劇烈，患者治療前疼痛難以緩解，即使疼痛最輕微的程度亦達中度疼痛以上。

疼痛對胰腺癌患者的不良影響嚴重。在本研究中，患者的疼痛影響總體得分為(5.81±2.19)分，即使影響最小的行走能力得分亦高達(3.22±1.01)分，表明疼痛對胰腺癌患者造成的不良影響十分嚴重。Seicean等［12］的研究中，疼痛對日常生活、行走能力、日常工作、情緒、生活興趣、與他人關系及睡眠得分分別為(7.75 ±2.17)、(4.56 ±2.80)、(7.94 ± 2.32)、(7.25 ± 2.01)、(7.69 ±1.44)、(5.31 ±3.04)及(8.19 ±1.26)分，疼痛對患者的影響十分嚴重，其嚴重程度高于本研究;在董鳳齊［11］的研究中，疼痛影響程度得分為(4.72±2.94)分，低于本研究結果。分析原因可能為:Seicean的研究對象為歐洲人群(羅馬尼亞)，本研究為中國人群，存在文化差異，中國文化更趨向于忍耐;本研究樣本量為100，Seicean樣本量為32例，其樣本量較小，結果可能有偏倚。董鳳齊的研究對象為全體胰腺癌患者，本研究的研究對象為采用腹腔神經叢阻滯術的患者。不論哪個研究，胰腺癌疼痛對患者造成的不良影響均十分嚴重。由此可見，患者的生活質量受到極大影響。在本研究中，治療前的患者大多精神疲倦，對外界缺乏興趣，缺乏交流的欲望，食欲欠佳、難以維持正常工作。部分患者甚至脾氣暴躁，難以溝通。

腹腔神經叢阻滯術能緩解患者疼痛，減輕疼痛影響。在本研究中，疼痛得分由(6.67±1.12)分降低至(2.11 ±0.49)分，疼痛影響由(5.81 ±2.19)分降低至(1.98±0.51)分，過去24 h疼痛緩解程度由(41.15 ±5.13)%上升至(79.36 ±6.73)%，腹腔神經叢阻滯治療對胰腺癌患者疼痛控制有效。在本研究中，腹腔神經阻滯術能明顯減輕患者疼痛程度、降低疼痛的影響并提高疼痛的緩解程度，與Seicean 等［12－13］、Si-Jie 等［14］的研究結果相似。上腹部內臟損傷引發內臟疼痛信號，由交感神經傳導至腹腔神經叢和位于T12～L2腹腔動脈前外側的神經節［15］。軀體和神經疼痛可能是由于腫瘤對周圍腹膜、腹膜后腔、骨頭和腰骶神經叢的壓迫引起［16］。因此，進行腹腔神經叢阻滯治療可能減輕患者的疼痛。術后疼痛對患者的影響亦明顯減輕。疼痛對日常生活、行走能力、日常工作、情緒、生活興趣、與他人關系及睡眠的影響明顯小于治療前。

胰腺癌患者疼痛程度劇烈，未經處理少有疼痛緩解的時候，即使緩解時亦存在中度以上疼痛。胰腺癌的疼痛嚴重影響患者的日常生活、日常工作、情緒、睡眠、生活興趣、與他人關系及行走能力，對患者生活帶來不良影響。本研究證實，腹腔神經叢阻滯術是有效控制患者的疼痛的治療方案。但本研究并未觀察患者進行腹腔神經阻滯術后的并發癥，評價時間為術后3 d，對于遠期疼痛控制效果及患者生存時間影響缺乏數據和事實支持。在今后的研究中，應進行腹腔神經叢阻滯術遠期治療效果、并發癥及患者的生存時間的觀測，以獲得進一步的數據支持。在護理中，胰腺癌患者的疼痛劇烈，護理人員應理解并認可患者的疼痛感受，給予情感和心理支持，鼓勵患者積極采取措施對抗疼痛，并給予疼痛可控的信心。可采用疼痛評估表格記錄患者的疼痛，定時進行疼痛評估，以觀察治療效果。同時護士應指導患者家屬充分理解患者的疼痛，鼓勵家屬陪護，減輕患者的孤獨感。腹腔神經叢阻滯術后指導患者正確的體位，以減少并發癥的發生。術后應積極觀察患者的并發癥和治療效果，及時發現并配合醫生正確處理。

［1］Lau MK，Davila JA，Shaib YH.Incidence and survival of pancreatic head and body and tail cancers:a population－based study in the United States［J］.Pancreas，2010，39(4):458 －462.

［2］Morgan KA，Adams DB.Solid tumors of the body and tail of the pancreas［J］.Surg Clin North Am，2010，90(2):287 －307.

［3］Yan BM，Myers RP.Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(2):430－438.

［4］Erdek MA，King LM，Ellsworth SG.Pain management and palliative care in pancreatic cancer［J］.Curr Probl Cancer，2013，37(5):266－272.

［5］賈 林，鄭建軍，尚鴛鴛，等.胰腺癌疼痛的發病率及其臨床特征［J］.中華胰腺病雜志，2009，9(5):294 －296.

［6］Edrington J，Sun A，Wong C，et al.A pilot study of relationships among pain characteristics，mood disturbances，and acculturation in a community sample of Chinese American patients with cancer［J］.Oncol Nurs Forum，2010，37(2):172 －181.

［7］李婕琳.胰腺癌疼痛治療方法簡要綜述［J］.中國醫藥指南，2010，8(6):36 －38.

［8］杜冠峰，何宇愿，諶江城，等.中藥鎮痛活性成分經皮給藥研究進展［J］.安徽醫藥，2015，19(1):1 －4.

［9］Hameed M，Hameed H，Erdek M.Pain management in pancreatic cancer［J］.Cancers(Basel)，2010，3(1):43 －60.

［10］Kumar SP.Utilization of brief pain inventory as an assessment tool for pain in patients with cancer:a focused review［J］.Indian JPalliat Care，2011，17(2):108 －115.

［11］董鳳齊.胰腺癌患者疼痛狀況與疾病不確定感和希望水平的相關性研究［J］.中國實用護理雜志，2013，29(17):20 －23.

［12］Seicean A，Cainap C，Gulei I，et al.Pain palliation by endoscopic ultrasound－guided celiac plexus neurolysis in patients with unresectable pancreatic cancer［J］.JGastrointestin Liver Dis，2013，22(1):59－64.

［13］Seicean A.Celiac plexus neurolysis in pancreatic cancer:the endoscopic ultrasound approach［J］.World J Gastroenterol，2014，20(1):110－117.

［14］Si-Jie H，Wei-Jia X，Yang D，et al.How to improve the efficacy of endoscopic ultrasound－guided celiac plexus neurolysis in pain management in patients with pancreatic cancer:analysis in a single center［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24(1):31－35.

［15］Penman ID.Coeliac plexus neurolysis［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2009，23(5):761 －766.

［16］Blazy A，George B，Albert O.Pain management in patients with pancreatic cancer［J］.Rev Infirm，2011，169(24):24 － 26.