聽覺神經系統檢查在糖尿病神經病變中的診斷價值及影響糖尿病患者聽力損傷因素分析

武曉梅，劉香軍，劉學芳，楊 俐，陳艷麗，付竟云

(廊坊市人民醫院1.耳鼻喉科;2.內分泌科，河北廊坊 065000)

糖尿病神經病變(diabetic neuropathy，DNP)被認為是糖尿病最為常見、最易被忽視以及后果最為嚴重的一種并發癥，多見于周圍神經系統，約為糖尿病患者的70% ～80%［1］。當前，國內外對糖尿病周圍神經以及自主神經系統性病變的研究較多，而對其引起的中樞神經系統病變的研究則相對較少，而且其研究結果參差不齊［2］。目前，測定神經傳導速度(NCV)的方法為肌電圖，該方法所測得的NCV值是糖尿病周圍神經病變的一個參考標準，此方法具有準確度高、可量化性以及可靠度高等方面的優點［3］。然而，NCV在實際測試過程之中，患者會出現各種不適的癥狀，而且操作起來十分復雜，耗時較長，不能進行快速診斷，因此該方法不符合糖尿病患者門診的快速診斷與檢查的要求，從而快速對疾病進行診斷［4］。本研究主要應用聽覺腦干反應(ABR)、DPOAE、128 Hz音叉及 5.07/10 g尼龍絲四種檢查方法用于DPN的篩查診斷，并與NCV檢查進行比較;然后分析影響糖尿病患者聽力損傷的因素，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2011年12月—2013年12月入住廊坊市人民醫院耳鼻喉科的70例糖尿病患者的臨床資料，均符合1999年世界衛生組織糖尿病多發神經病變的臨床診斷標準，即:(1)四肢感覺神經異常，如麻木、肢體灼燒感以及刀割樣疼痛等;(2)跟腱反應減弱或者完全消失，嚴重者則會發生肌肉萎縮癥狀;(3)神經電生理檢查顯示出現不同程度的感覺或者運動神經傳導速度減慢等。排除并發嚴重的心腦血管疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病以及嚴重肝腎疾病患者。其中男40例，女30例;年齡43～75歲，平均(59.29±6.32)歲;病程2 ～14 年，平均(7.93±1.02)年;高血壓29例，吸煙30例，飲酒24例。本組患者中，聽力正常者38例，聽力不正常者32例。聽力正常組中，男22例，女 16例;年齡 43～73歲，平均(57.09±5.69)歲;聽力不正常組中，男18例，女14例;年齡44～75歲，平均(59.90±7.09)歲。

1.2 方法

1.2.1 聽覺腦干反應(ABR)檢查 ABR檢查主要運用腦干誘發電位儀進行檢查，具體檢查方法如下:受試者取平臥位，在屏蔽室之中對檢查的結果進行仔細記錄。將電極板放在顱腦頂部，將參考電極放在兩側乳突區，皮膚阻抗值大小≤5Ω，刺激聲屬于交替性的短聲，其聲強值為80分貝，頻率為每秒21.1次，分析時間為10 s，帶通濾波大小為100～3 000 kHz［5］。

1.2.2 DPOAE檢查 該檢查主要在隔音室之中進行操作，使用儀器為Smart OAE耳動態分析儀(美國Intelligent Hearing System公司生產)進行檢測分析。設定初始純音頻率為F1與F2，二者之間的比值大小為1.22;SPL一般取上述初始純音頻率之間差值處的振幅值，比本底噪聲高于3分貝則屬于檢出標準。測試頻率共計8個頻率點(F1，F2……F8)分別為 1、2、3、4、5、6、7、8 kHz的振幅值大小。

1.2.3 5.07/10 g 尼龍絲檢查 以雙足拇指及第1、5跖骨頭的掌面作為實際的檢查部位，將單絲壓彎，持續時間約為2 s，患者在閉眼的狀態下，回答測試者是否能夠感受到單絲的刺激作用。每位患者測試3次，回答正確達到2次或以上則可判斷為有感覺。

1.2.4 音叉檢查 將已經振動的音叉末端放于患者雙足拇指背面的骨隆突出位置分別測定3次，患者于閉眼狀態下，咨詢患者是否感受到有音叉的振動聲響。在3次測試之中，如果患者回答錯誤次數在2次或以上，那么則說明患者無法感覺到振動。

1.2.5 神經傳導速度(NCV)檢測 使用 Nicolet Vking IV肌電－誘發電位儀(USA)對患者四肢NCV進行檢測與分析。異常判定標準:神經傳導速度＜(正常平均值－2.5個標準差)即為傳導速度減慢;遠端潛伏期＞(正常平均值+2.5個標準差)即為遠端潛伏期延長。

1.3 生化指標檢測 患者應注意禁食12 h以上，然后于次日清晨于空腹條件下抽取2 mL靜脈血對血液中的糖化血紅蛋白(HbA1C)、甘油三酯(TG)、高膽固醇(CHO)、空腹血糖(FPG)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平進行檢測分析，然后再抽靜脈血2 mL測定餐后2 h血糖(2hPG)水平。上述指標中，HbA1C應用美國產的BIO－RAD生化分析儀檢測分析，TG、CHO、FPG、BUN以及 Cr水平采用 Ci－8200生化免疫分析儀(美國雅培公司生產)檢測分析，具體操作步驟嚴格根據試劑盒上的說明書進行操作，所得記錄保存于計算機中。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS16.0對數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗;分別采用單因素與多元Logistic回歸分析模型對影響糖尿病聽力損傷的因素進行分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 四種檢查方法與NCV檢查的相關性分析ABR與DPOAE兩種方法與NCV檢查的相關性系數較大，四種檢查方法與NCV檢查的結果差異均具有顯著的統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 四種檢查方法與NCV檢查的相關性

2.2 四種檢查方法可靠性及一致性分析 ABR及DPOAE與NCV檢查的一致性較好，且兩種方法可靠性較高，見表2。

2.3 Pearson單因素分析結果 NCV檢查結果提示，本組患者中，聽力正常組患者與聽力損傷組患者靜脈血中HbA1C、TG、CHO及病程方面的差異均具有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表2 四種檢查方法的可靠性及一致性分析結果

表3 影響糖尿病患者聽力損傷因素的Pearson單因素分析結果(±s)

表3 影響糖尿病患者聽力損傷因素的Pearson單因素分析結果(±s)

影響因素 聽力正常組(n=38)聽力損傷組(n=32)t P FPG/mmol·L－18.68 ±3.02 9.01 ±3.44 1.029 0.334 2hPG/mmol·L －1 13.98 ±4.43 15.08 ±4.98 1.711 0.127 HbA1 C/% 8.49 ±1.32 9.60 ±1.66 4.393 0.031 TG/mmol·L－1 2.08 ±0.56 2.93 ±0.79 3.829 0.039 CHO/mmol·L －1 4.89 ±1.17 5.86 ±1.37 3.397 0.045 BUN/mmol·L－1 5.70 ±1.55 5.73 ±1.68 0.281 0.435 Cr/μmol·L－1 73.90 ±11.28 83.05 ±19.07 0.389 0.112病程/年5.28 ±1.03 8.15 ±1.54 6.718 0.017

2.4 多元Logistic回歸分析結果 將上述經Pearson單因素分析具有統計學差異的因素作為自變量，經多元Logistic回歸分析，得出如下結果:HbA1C及病程為影響糖尿病患者聽力損傷的因素。見表4。

表4 影響糖尿病患者聽力損傷因素的多元Logistic回歸分析結果

3 討論

糖尿病病變屬于一種極為常見的糖尿病慢性并發癥，可對機體神經系統的任何一個部位產生影響，其臨床發病率處于極高的水平，在糖尿病長期病程中，糖尿病神經系統病變患者的發病率在50%以上［6－7］。

聽覺功能障礙屬于神經損傷的一種常見癥狀，在臨床上已經受到了越來越多地重視。早在1957年，Jordao報道了首例由糖尿病引起的聽力降低的患者。然后關于糖尿病引起的聽力損傷的報道逐年增多，糖尿病聽力降低的發病率已經升高到40%左右，可累及中耳、耳蝸以及蝸后神經通路，從而導致聽力損傷［8］。畸變耳聲發射(DPOAE)主要產自于外毛細胞系統，它屬于一種獨特的、客觀的以及微創的耳蝸功能評估方法，耳聲發射主要取決于耳蝸整體功能的完整性，且可于耳蝸外毛細胞的功能存在較為緊密的聯系。采用DPOAE檢查方法能夠較為確切地獲取具有定位性質的外毛細胞功能狀態的客觀信息［9－11］。相關臨床研究證實［12］，糖尿病早期聽力正常的患者其畸變耳聲發射的幅值以及潛伏期均顯著小于正常對照組，對于無臨床糖尿病神經病變的患者而言，僅次于高頻聽力損傷，而對于存在神經病變的糖尿病患者而言，中頻聽力也受到一定程度地損傷，可被DPOAE檢查發現。

DPN的神經電生理改變一般要比臨床癥狀早，腦干聽覺發電位(ABR)屬于無損傷性監測中樞神經系統功能的方法，可敏感而有效地反映蝸后神經與腦干功能等方面的變化。大量臨床研究表明［12］，糖尿病患者ABR檢查異常率比非糖尿病患者顯著增大，主要表現為I、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及I～Ⅲ、I～Ⅴ以及Ⅲ～Ⅴ波峰間期Ⅴ/I與波形形態等方面出現的異常，表明糖尿病患者腦干至中腦的中樞神經傳遞時間延長，存在中樞神經系統功能受累。相關臨床研究結果顯示，糖尿病患者ABR潛伏期與周圍神經病變存在極為緊密的關聯性，國內有研究結果表明:糖尿病并發ABR潛伏期與周圍神經病變患者 ABR 的異常率為63%［13］。國外有研究者［14］指出，ABRⅢ、Ⅴ波潛伏期延長與心臟自律性及周圍感覺神經異常呈現顯著的相關關系。本研究結果顯示，ABR檢查與NCV檢查具有非常好的相關性，臨床客觀檢查符合率最大，且其診斷率也最高。此結果表明，腦干功能異常是糖尿病患者的一種中樞神經病變，ABR可作為一種有效診斷糖尿病神經病變的有效方法。本研究結果還顯示:128 Hz音叉檢查及5.07/10 g尼龍絲檢查與NCV檢查的一致性κ值最小，此結果提示，這兩種方法診斷糖尿病神經病變的效果較差，不適合作為有效診斷糖尿病神經病變的診斷方法。

關于糖尿病中樞神經病變的臨床發病機制尚未完全明晰，筆者認為影響其患者聽力損傷的因素具有多種因素，主要受到代謝異常、微血管病變以及神經營養因子缺乏等多種因素的共同影響。此外，微循環障礙也會對內耳的供血、供氧狀況以及內耳淋巴液的正常循環等產生一定地影響，從而導致耳蝸功能降低。糖尿病患者多存在脂質代謝紊亂，脂滴沉積在耳蝸毛細胞內引起耳蝸功能減退、聽力下降。本研究通過Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響患者聽力損傷的因素進行了分析，結果顯示:影響糖尿病患者HbA1C及病程可以影響糖尿病患者聽力損傷。

隨著現代醫學的不斷發展，將會發現更多與糖尿病聽力損害發生相關的因素，ABR及DPOAE與NCV檢查的一致性較好，其在DPN的臨床診斷中具有較高的價值，這對早期發現和預防糖尿病聽力損傷的發生以及為以后的臨床干預提供理論依據。影響糖尿病患者HbA1C及病程，對控制糖尿病并發癥的發生、發展具有重要意義，應注意對其進行仔細觀察，以采取強有效的措施對患者進行干預治療。

［1］文 丹.甲鈷胺與硫辛酸聯用對糖尿病周圍神經病變患者神經傳導速度的影響［J］.中國醫療前沿，2013，8(19):36 －37.

［2］魏 華，譚春蘭，熊旻利，等.糖尿病周圍神經病變診斷與治療新進展［J］.廣東醫學，2011，32(5):545 －547.

［3］林 碧，彭建華，陳建福.長期高血糖對2型糖尿病患者聽覺傳出神經功能的影響［J］.浙江醫學，2012，34(23):1874－1876.

［4］宮黎黎，王竹梅.糖尿病患者多項神經電生理的研究術［J］.生物醫學工程研究，2012，31(3):188 －190.

［5］Wu HP，Guo YL，Cheng TJ，et al.Chronological changes in compromised olivocochlear activity and the effect of insulin in diabetic Wistar rats［J］.Hear Res，2010，270(1/2):173 －178.

［6］謝莉紅，劉南平，周立明，等.皮膚交感反射對糖尿病性周圍神經病的臨床價值［J］.寧夏醫科大學學報，2009，23(11):32－34.

［7］林 碧.2型糖尿病患者聽覺傳出神經系統功能的改變［D］.溫州:溫州醫學院，2012.

［8］Ugur AK，Kemaloglu YK，Ugur MB，et al.Otoacoustic emissions and effects of contralateral white noise stimulation on transient evoked otoacoustic emissions in diabetic children［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73(4):555 －559.

［9］張紅霞，潘曉麗.2型糖尿病患者腦干聽覺誘發電位改變及其相關因素分析［J］.醫學臨床研究，2012，29(1):53 －56.

［10］李曉峰，張麗香，李呂力，等.2型糖尿病對急性腦梗死患者腦干聽覺誘發電位及預后的影響［J］.卒中與神經疾病，2010，17(4):199－201.

［11］薛林紅.甲強龍治療突發性耳聾致糖尿病急癥一例的護理［J］.浙江臨床醫學，2014，16(3):493 －494.

［12］李俊英，余春華.腫瘤患者PICC相關性血栓的研究進展［J］.華西醫學，2008，23(4):893 －894.

［13］沈安魯，彭代銀，方朝暉，等.中醫藥干預糖尿病微血管并發癥的研究進展［J］.安徽醫藥，2012，16(4):433 －434.

［14］Goldsher M，Pratt H，Hassan A，et al.Auditorybyainstem evoked potentiols in insulin－dependent diabetics with and without peripheral neuropathy［J］.Acta Otolaryngol，1986，102(3/4):204－208.