200例牙源性頜骨囊腫的臨床治療體會

曹發明，王小平，李淑華，姚育智，王元銀

(1.安徽醫科大學附屬巢湖醫院，安徽合肥 238000;2.安徽醫科大學附屬口腔醫院，安徽 合肥 230032)

牙源性頜骨囊腫是口腔頜面部常見的頜骨內良性疾病之一，主要包含兩大類型，一類是牙源性發育性囊腫，包括始基囊腫，含牙囊腫和角化囊腫等;另一類是由于根尖周病變發展而來的根端囊腫。現將我科2004—2012年間收治的經組織病理學明確診斷的200例牙源性頜骨囊腫進行回顧性分析，探究其在診斷、鑒別診斷和治療等方面的相關問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例資料來源于2004—2012年我科收治的經組織病理學明確診斷的牙源性頜骨囊腫200例，10例為上下頜骨多發性囊腫，3例為累及雙側上頜骨囊腫，8例頜骨囊腫累及上頜竇，術后均進行1年及以上臨床隨訪。

1.2 性別和年齡 200例頜骨囊腫中，男性患者120例，女性患者80例，男女之間比例為1.5∶1，患者年齡在10～80歲之間，中位年齡為45.0歲。

1.3 就診原因情況 見表1。

表1 常見就診原因

1.4 頜骨囊腫的組織學診斷 同一個體多發囊腫，均為同一組織學類型，見表2。

表2 組織病理學診斷

1.5 頜骨囊腫好發部位 上頜骨115例，下頜骨84例，雙側上、下頜骨均累及患者1例;根尖囊腫、含牙囊腫及始基囊腫好發于患者的上頜骨，角化囊腫好發于患者的下頜骨，且主要集中于下頜磨牙區及下頜升支，上前牙是根尖囊腫的好發部位。

1.6 患區牙齒情況 200例患者的頜骨囊腫病歷中均有詳細的牙位記錄，頜骨囊腫最多累及患牙達10多個，主要為角化囊腫，沿下頜骨長軸方向生長較為明顯;最少累及1個牙，主要為根尖囊腫，囊腫平均累及2～4個牙位;根尖囊腫區有病變牙數(死骨、根吸收、牙松動)最多，占其累及牙數的30.4%，含牙囊腫最少僅3.4%;含牙囊腫中含上前牙區多生畸形牙30例。

1.7 術前穿刺涂片鏡檢 術前穿刺60例，其中術后通過病理確診為根尖囊腫患者30例，含牙囊腫患者11例，角化囊腫患者19例。穿刺囊液一般約為2 mL，送病理科行鏡檢，根尖囊腫及含牙囊腫患者均未見角化上皮細胞，19例角化囊腫患者鏡下可見不全角化或正角化上皮細胞。

2 結果

所有病例均采用傳統的常規手術方法，上下頜骨中小囊腫均采用常規口內梯形切口，累及下頜角和下頜升支較大囊腫均采用口外切口，沿下頜下緣1.5～2 cm做切口，保護面神經下頜緣支;200例手術全部以骨腔血液充盈，置入慶大霉素或青霉素，術后無1例患者出現感染或抗生素粉吸收不全，角化囊腫用球形鉆打磨骨壁后加10%硝酸銀燒灼骨腔面。部分上頜骨囊腫與上頜竇相通行同期上頜竇根治術，術后碘仿紗條填塞，下鼻道開窗，下頜角區較大囊腫口外沿下頜下緣1.5～2 cm做切口，術后放置引流。術后6例出現切口瘺，其余全部甲級愈合。隨訪100例占50%，8例復發，根尖囊腫4例，含牙囊腫2例，始基囊腫1例，角化囊腫1例，復發率為4.0%。見圖1～4。

3 討論

3.1 牙源性頜骨囊腫臨床診治中的誤診問題 本組病例術前存在一定的誤診率，通過綜合分析其原因，一是牙源性頜骨囊腫與成釉細胞瘤、骨纖維異常增殖癥、牙源性腺樣瘤、創傷性骨囊腫及動脈瘤樣骨囊腫等囊性病變X線表現為“囊腫”樣改變而出現相應誤診。牙源性角化囊腫與成釉細胞瘤臨床上存在以下鑒別要點:大部分情況下角化囊腫生長特點是沿著下頜骨長軸方向生長，僅少部分向舌側侵犯，頜骨膨隆相對不明顯，而成釉細胞瘤則是頜面部膨隆明顯，特別是唇頰側膨隆更為明顯。其次表現為頜骨囊腫繼發感染后容易誤診為膿腫等其他病變，甚至行膿腫切開引流出囊液，而傷口經久不愈。三是牙源性非角化囊腫與牙源性角化囊腫之間的臨床誤診，嚴冬等報道174例頜骨囊腫牙源性角化囊腫誤診率高達22.4%［1］。臨床上認為，當抽出的囊液中蛋白質含量大于10 g·L－1或臨床上將頜骨囊性病中抽出物作角蛋白染色分析均有助于臨床上對角化囊腫的診斷。本研究中通過對囊腫穿刺液進行沉淀后涂片染色來觀察有無角化上皮細胞，牙源性非角化囊腫病例中無1例有角化細胞，而角化囊腫病例中則均有角化細胞。

3.2 牙源性頜骨囊腫臨床的治療 目前成牙源性頜骨囊腫治療方法主要是手術治療，包括:保守治療、根治性手術和開窗減壓術［2］。保守治療包括刮除術或剜除術，可聯合卡諾氏液處理囊腔、磨削、燒灼術或冷凍治療。保守治療對病例的選擇、術者的操作水平都要求較高，處理不當則增加復發的可能，影響療效。根治性手術切除范圍擴大至正常的邊界外1.0～1.5 cm。對腫瘤體積較小的患者可行矩形截骨術，對腫瘤體積較大者需行節段性頜骨切除。下頜骨部分切除及切除破壞了頜骨的完整性，下頜骨固有的形態和連續性遭到了破壞，造成患者面型不對稱。修復下頜骨的材料及方法很多。有自體骨移植包括游離骨［3］和血管化骨［4－5］、異體骨移植、病變骨處理后再植、代用品植入等，目前常用的是自體骨移植重建。開窗減壓術是指采用局部小手術，在囊性病變的表面開窗，打開局部骨質及囊壁，使囊腔與口腔相通呈開窗狀態，引流出囊液并保持引流口通暢，解除了囊腫的流體靜力壓，從而使促進囊腔向周圍膨脹生長的機械壓力下降，骨質吸收減輕或停止，而根據正畸壓電效應理論，開窗后囊內壓力減低形成負電荷，能誘導成骨細胞生長，使囊腔縮小。術中還吸除囊液，消除了囊內容物參與的鄰近骨質的吸收，使囊腔周圍骨質緩慢增長從而達到了縮小和治愈囊腫的目的［6－7］。

本研究采用傳統的常規手術方法，全部以骨腔血液充盈，置入慶大霉素或青霉素，角化囊腫用球形鉆打磨骨壁后加10%硝酸銀燒灼骨腔面。預后良好，復發率為4.0%，與Rao等［8］的報道接近。在達到治療目的和保證生活質量上都較為理想，是一種切實可行、有效的治療方法。

3.3 頜骨囊腫累及患牙牙根突入囊腔中的牙齒處置 頜骨囊腫累及患牙牙根突入囊腔中的牙齒的處置問題關系到囊腫手術的徹底性、術后復發及術后感染形成瘺道與否的問題。由于牙源性非角化囊腫預后良好，保留囊腫區完好牙齒已成共識［9－10］。我們對突入囊腫的死髓牙齒都進行術前根管治療，術中行根尖切除倒充，根尖搔刮等相關輔助治療手段。由于臨床上牙源性角化囊腫可轉變或同時伴有成釉細胞瘤病變的存在，臨床上有明顯的復發性，在處理此類牙根突入牙源性角化囊腫中的牙齒的處置上有不同看法和處理方法。本組資料中術后確診為牙源性角化囊腫19例，累及牙共計95個，最多1例累及牙12個，術中共拔除53個牙，余42牙經術前牙髓治療，術中同時行根尖切除及根尖搔刮等治療手段，保留部分患牙，加上用球形鉆打磨骨壁和10%硝酸銀燒灼骨腔內壁，有利于消除囊腫殘余及部分子囊，術后角化囊腫復發率顯著降低，同時目前研究提示保存部分累及患牙，并未增加術后復發率，但對患者術后功能及面部外形的保留有極大的促進作用，值得臨床借鑒和參考［11］。對于牙根突入角化囊腫囊腔內的活髓牙，術前也同樣應進行根管治療，否則術中為確保囊腫刮治的徹底性而行根尖周搔刮及根尖切除，必因根尖孔血循環阻斷而死髓，增加術后感染及囊腫復發的機會。本研究發現對于牙根突入囊腫囊腔的牙齒處置，在徹底刮治囊腫，行正確合理的根管治療后應盡可能保存患牙，因為不但保存了患者術后牙齒咀嚼功能，保留面部外形，起到有利于美觀的作用，更重要是避免拔牙，有利于嚴密縫合傷口，不易因拔牙窩與骨腔相通而形成瘺道。

牙源性頜骨腫術中的切口對術后愈合有一定的影響，弧形切口與梯形切口術后瘺發生率的比較，報道不盡相同，但一般認為弧形切口多用于范圍較小、病灶牙保存病例，只要設計得當，兩者差異并無顯著性，但口內弧形切口加拔牙刮除囊腫術后瘺形成者機會多［12］。術后骨腔填塞過去主要使用有機玻璃，硅校膠，煅石膏等材料，近年來羥基磷灰石，人工骨，自體碎骨，甚至骨水泥等，其機制認為因骨腔填塞使得骨腔內積血消除，減少死腔，減少了感染［13］。本組病例中囊腫術后骨腔均未以任何生物或生物材料填塞，結果表明血液充填骨腔效果良好。我們的做法是:術中可將唇頰側相對菲薄骨板盡量予以去除;角化囊腫用球形鉆進行打磨骨壁并加以用10%硝酸銀處理骨腔;搔刮骨壁使骨腔充盈血液，置青霉素或慶大霉素，復位黏骨膜瓣盡量將頰側軟組織壓入骨腔，術后予以局部加壓包扎，這些措施對縮小骨腔，消滅殘余囊腫上皮，預防感染，促進愈合均起到一定的預防作用。同時我們認為相對小的囊腫，只要囊腫徹底刮除，術后出血不多，囊腫繼發感染術前經過處理，術后一般可不放置引流。但對于一些上下頜骨較大囊腫與上頜竇相通，而行上頜竇根治術，都應填塞碘仿紗條于上頜竇內，下鼻道開窗;另外下頜骨較大囊腫口外切口，必須骨腔內放置引流，口外引流［14］。

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