七氟烷對單肺通氣患者圍麻醉期肺氧合功能的影響

馬 駿，黃 祥，康 芳，董 行，李 娟，柴小青

(安徽醫科大學附屬省立醫院1.麻醉科;2.檢驗科，安徽合肥 230001)

胸科手術時單肺通氣可引起肺泡細胞損傷，并誘發促炎因子釋放及炎性反應，甚至出現急性肺損傷，影響患者術后恢復，因此，有必要探討有效的防治措施。

研究證實，機械通氣引起肺部損傷及全身炎性因子水平升高［1－3］。吸入麻醉藥能影響肺泡巨噬細胞的活性，調節炎癥反應［4］。動物實驗［5］證實，七氟烷具有抗炎作用，能夠減輕肺部及全身炎性反應。而其是否能夠減輕臨床單肺通氣導致的肺損傷，尚不清楚。本研究擬評價七氟烷對胸科食道癌手術患者單肺通氣時肺氧合功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 擇期胸科食道癌手術患者60例，性別不限，ASA分級I或Ⅱ級，年齡48～75歲，體質指數(BMI)20～30 kg·m－2，術前無肺部感染;術前心、肺、肝、腎功能未見異常，第一秒用力呼氣量(FEV1)＞70%。采用隨機數字表法，將其分為兩組，各30例:七氟烷組(S組)和丙泊酚組(P組)，麻醉維持分別采用靜脈注射丙泊酚和吸入七氟烷。本研究經安徽省立醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前30 min靜脈注射長托寧0.02 mg·kg－1，術前開放外周靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液維持液路，入室后常規監護血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)及BIS值。局部麻醉下行橈動脈、右頸內靜脈及T6－7或T7－8硬膜外腔穿刺并置管，分別用于監測 BP、中心靜脈壓(CVP)及術后鎮痛。麻醉誘導:依次靜脈注射丙泊酚1.5 ～ 2.5 mg·kg－1、舒芬太尼 0.4 ～ 0.6 μg·kg－1及羅庫溴銨 0.6 ～1 mg·kg－1。麻醉誘導平穩后插入左/右雙腔氣管導管(男性37F;女性35F，河南駝人集團)，并使用纖維支氣管鏡確認氣管導管位置。固定導管后連接S/5 Advance麻醉機(Datex Ohmeda公司，德國)行間歇性正壓通氣(IPPV)，雙肺通氣時，潮氣量(VT)7～10 mL·kg－1，通氣頻率每分鐘12～15次，吸氧分數(FiO2)80%;吸呼比1∶2;單肺通氣時，VT6 ～8 mL·kg－1，通氣頻率每分鐘16～18次，吸呼比1∶2，FiO2100%;氧流量均為2 L·min－1，維持呼氣末二氧化碳分壓PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:TCI丙泊酚1.5～3 mg·L－1或吸入七氟烷，呼氣末濃度1.0% ～2.5%(批號:25545Z8，Abbott公司，美國)，TCI瑞芬太尼2～4 μg·L－1，在肌松監護儀監測下間斷靜脈注射維庫溴銨每次2～4 mg，維持肌肉松弛。術中維持BIS值在40～60范圍。麻醉復蘇:術畢停用所有麻醉藥，并開始硬膜外阻滯鎮痛(羅哌卡因0.15%+舒芬太尼0.5 mg·L－1)，入麻醉恢復室，吸出口腔及雙腔氣管導管分泌物。待患者清醒，肌力完全恢復時，拔出氣管導管，生命體征平穩后送回病房，術后鎮痛維持患者VAS評分低于3分。

1.3 術中管理 術中采用CVP指導補液。當BP低于基礎值30%時，靜脈注射去氧腎上腺素每次20～40μg;HR每分鐘低于60次時，靜脈注射阿托品每次0.25～0.5 mg治療。改側臥位時再次確認雙腔氣管導管位置，胸腔操作時行單肺通氣。若單肺通氣SpO2＜90%時，即刻改為雙肺通氣改善低氧血癥。關胸前，吸出氣道內分泌物，完全膨起患側肺并恢復雙肺通氣。

1.4 采集標本 于麻醉前(T1)、雙肺通氣15 min(T2)、單肺通氣 15、30、60 min(T3～5)及恢復雙肺通氣15 min(T6)時，記錄 HR、平均動脈壓(MAP)、SPO2及吸氣峰壓(Ppeak);在 T2、T5、T6時，取橈動脈血進行血氣分析，計算肺順應性(Cdyn=VT/Ppeak)和氧合指數(OI=PaO2/FiO2);記錄單肺通氣時SpO2＜90%的例數;留取健康肺組織標本，采用免疫組化法測定NF-κB表達水平。術后隨訪采用雙盲法，記錄相關并發癥發生情況及住院時間。

1.5 統計方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量設計方差分析;組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、FEV1及其與用力肺活量(FVC)的比值、單肺通氣時間、麻醉時間及手術時間比較差異無統計學意義，見表1;兩組患者術中 BP、MAP、SpO2、Ppeak及 Cdyn比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2;與P組比較，S組在T5時OI、PaO2升高，術后呼吸困難發生率降低(P ＜0.05)，術中 PaCO2、SpO2＜90% 發生率、術后肺不張發生率及平均住院時間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表 3，4。P 組患者 NF-κB 表達高于S組，見圖1。

表1 兩組患者一般情況各指標的比較(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況各指標的比較(n=30，±s)

組別 S組 P組t P性別構成比(女/男)13/17 13/17 0.000 1.000 0年齡/歲 62±11 60±8 －0.805 0.423 9 BMI/kg·m－2 21.6 ±2.8 22.7 ±2.6 1.577 0.120 3 ASA 分級(I/Ⅱ) 18/12 17/13 0.000 1.000 0 FEV1/% 89.1 ±8.3 86.8 ±7.4 －1.133 0.261 9 FEV1/FVC(%) 75.1 ±6.8 73.2 ±7.1 －1.059 0.294 2單肺通氣時間/min 126±46 148 ±65 1.513 0.135 7麻醉時間/min 245±67 278 ±90 1.611 0.112 6手術時間/min 215 ±87 247 ±97 1.345 0.183 8

表2 兩組患者不同時點術中各指標的比較(n=30，±s)

表2 兩組患者不同時點術中各指標的比較(n=30，±s)

注:“—”表示未測。

指標 組別T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR P組69±16 6±12 72±13 70±10 67±10 67±12/次·分－1 S組 76±14 72±13 75±13 72±13 72±12 71±16 P 0.076 5 0.068 3 0.375 1 0.506 8 0.100 4 0.277 8 MAP P組 87±11 82±14 80±15 79±13 77±12 79±12/mmHg S組 88±13 80±13 80±12 83±12 82±11 83±14 P 0.748 9 0.568 6 0.999 4 0.220 6 0.097 9 0.239 6 SpO2 P 組 98.1 ±1.5 99.9 ±0.4 99.1 ±2.4 98.6 ±2.4 99.2 ±1.8 100.0 ±0.0/% S 組 98.0 ±2.1 100.0 ±0.0 99.4 ±1.8 98.8 ±2.6 99.5 ±1.5 100.0 ±0.0 P 0.832 7 0.176 2 0.586 0 0.716 3 0.485 9 1.000 0 Ppeak P 組 — 16.1 ±2.8 21.7 ±3.4 21.3 ±3.7 21.2 ±3.4 16.1 ±3.6/cmH2O S 組 — 16 ±2.5 21.9 ±4.1 22.0 ±3.4 22.1 ±3.1 16.2 ±3.8 P—0.884 5 0.837 8 0.448 6 0.288 4 0.917 0 Cdyn P組 — 28±5 21±4 21±4 22±4 29±6/mL·cmH2 O－1 S組 — 27±4 20±4 20±3 20±4 28±6 P—0.395 9 0.336 9 0.277 8 0.057 7 0.521 2

表3 兩組患者不同時點血氣分析結果的比較

表4 兩組患者相關并發癥及住院時間的比較(n=30)/例

3 討論

本研究從臨床角度探討七氟烷對肺損傷患者術中的作用效果。通過研究發現，七氟烷可提高單肺通氣時肺氧合水平，降低術后呼吸困難的發生率，證實了七氟烷用于胸科單肺通氣患者具有一定優勢。

單肺通氣時容易引起低氧血癥［6］，其出現的主要原因有機械通氣、肺分流［7］、炎性反應、氣管導管的位置及手術操作等。為了避免疾病和手術因素對結果的影響，設計受試者為胸科食道癌手術患者，并由同一組醫生完成手術。研究中使用纖維支氣管鏡定位雙腔氣管導管位置，排除氣管插管因素的影響。術后采用硬膜外鎮痛，消除疼痛對研究的影響。術后隨訪采用雙盲法，消除了主觀人為因素影響，從而確保結果的真實客觀。

研究中，OI和PaO2是直接反應肺氧合功能的指標，尤其在單肺通氣中應用，其具有及時、準確的特點。單肺通氣時S組氧合水平高于P組，且S組SpO2＜90%病例數較少，提示七氟烷可改善單肺通氣時的肺氧合水平，可能具有肺保護作用。術后呼吸困難發生率也是反應術中肺損傷的直接指標，本研究中S組出現呼吸困難的例數低于P組，其結果同樣支持上述觀點。然而七氟烷組仍有呼吸困難病例出現，出現時間為術后第1天，考慮與單肺機械通氣和炎癥反應有關［1－3，6］，給予高濃度吸氧及無創呼吸機治療后好轉，提示七氟烷僅能一定程度上保護肺氧合功能。

低氧性肺血管收縮(HPV)是防治單肺通氣時低氧血癥的重要機制，而七氟烷具有抑制HPV作用，因此，七氟烷可能引起嚴重低氧血癥，這與本研究結果矛盾。筆者認為七氟烷擴血管作用與其劑量有關。Pruszkowski等［8］研究表明，在單肺通氣時七氟烷雖然增加肺分流，但與丙泊酚比較并無差異。提示七氟烷在臨床濃度范圍內對HPV的抑制作用輕微，對肺氧合水平影響小。

七氟烷肺保護作用的機制尚不清楚。通過動物實驗，目前認為與抑制炎癥反應和肺泡細胞凋亡有關［9－11］。本研究中，經過七氟烷處理后，肺組織中NF-κB表達水平減弱，提示在轉錄水平抑制炎癥反應。Schilling等［12］研究發現七氟烷能夠降低單肺通氣時通氣側肺TNF-α、IL-1β、IL-8及IL-6炎性因子濃度，減輕炎癥反應。這是七氟烷減輕單肺通氣時肺損傷最可能的原因［13］，但其具體機制有待深入研究。

試驗中，兩組Ppeak和Cdyn比較未見差異，且均在正常范圍內。而Prakash等［14］認為吸入麻醉藥可擴張氣道，降低氣道壓力及改善肺部順應性，筆者認為主要與吸入七氟烷濃度有關。1MAC七氟烷能阻止膽堿能藥物引起的氣管痙攣［15］。本試驗采用聯合用藥，患者術中吸入七氟烷濃度低于1MAC(1.71%)，因此擴張氣道作用并不明顯。

總之，七氟烷在改善單肺通氣時和術后肺氧合功能方面優于丙泊酚，其機制可能與抑制NF-κB表達有關。

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