維持性血液透析患者營養(yǎng)不良—炎癥反應(yīng)綜合征采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療的效果

張瑤琳

(四川省資陽市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川資陽 641300)

近年來，人們研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)維持性血液透析(MHD)患者體內(nèi)存在慢性炎癥反應(yīng)，定義為營養(yǎng)不良—炎癥反應(yīng)綜合征［1］，主要表現(xiàn)為靜息能量的消耗，血清蛋白的明顯降低，蛋白質(zhì)分解代謝以及氧化應(yīng)激的增加，促炎細(xì)胞因子以及 C反應(yīng)蛋白(CPR)在正常范圍內(nèi)的升高，該種炎癥雖并未出現(xiàn)局部或全身的顯性感染癥狀，但是卻影響患者的生存質(zhì)量。血液透析(HD)對彌散性較強(qiáng)的小分子物質(zhì)具有較強(qiáng)的清除能力，但對大中分子炎癥因子的清除能力較差。血液灌流(HP)對大中分子炎癥介質(zhì)具有較好的清除作用，可以彌補(bǔ)單純進(jìn)行血液透析的不足［2］，因此，本研究收集我院自2011年1月—2013年12月收治的維持性血液透析患者40例，采用血液透析聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療，收到較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2011年1月—2013年12月收治的維持性血液透析患者40例，男21例，女19例;年齡28～74歲，平均年齡(58.13±16.55)歲;透析齡3 個月～5年，平均(2.31 ±1.25)年;血清C反應(yīng)蛋白(CPR)＞8 mg·L-1，其中慢性腎小球腎炎20例，良性小動脈腎硬化13例，糖尿病腎病4例，多囊腎3例;所有患者1個月內(nèi)無全身性感染或者肺部感染以及其他免疫性疾病，2個月內(nèi)均未接受輸血、使用免疫抑制劑或者激素治療。

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析 采用德國費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，使用肝素抗凝，透析液均采用廣州康盛的碳酸氫鹽透析液，血管通路都為動靜脈內(nèi)瘺，血液速度為200～250 mL·min-1，透析液流量500 mL·min-1。使用AQUABOS EcoROⅡ水處理裝置，透析時用的水循環(huán)管道沒有死腔，透析液由專人配制，內(nèi)毒素檢測＜2 EU·mL-1;采用德國費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，使用肝素抗凝，透析液均采用廣州康盛的碳酸氫鹽透析液，血管通路都為動靜脈內(nèi)瘺，血液速度為180～250 mL·min-1，透析液流量500 mL·min-1。灌流器使用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性樹脂吸附柱。

1.2.2 血液灌流 使用一次性血液灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)，樹脂材料是苯乙烯—二乙烯苯合成的中性大孔樹脂。灌流器在使用之前先用含有肝素的生理鹽水3 000 mL沖洗，讓柱內(nèi)的氣泡盡量排除，使樹脂充分的肝素化;在進(jìn)行治療時，將灌流器連在透析器的前面，肝素抗凝，血流速度為200 mL·min-1，治療時間為2 h。取下灌流器后再透析2 h。

1.2.3 治療方案 所有患者發(fā)病0～3個月進(jìn)行常規(guī)HD治療每周3次+基礎(chǔ)治療，第3個月開始每周進(jìn)行常規(guī)的HD治療每周2次，HP治療每周1次，堅(jiān)持治療3個月，第6個月恢復(fù)HD治療每周3次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者治療前、治療3、6、9個月后以下指標(biāo):(1)主觀綜合營養(yǎng)評分(SGA):參照Detsky標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察患者的飲食、癥狀、體征以及功能檢查等6項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行評估，總分≥25分表示營養(yǎng)良好;13～24分表示輕中度營養(yǎng)不良;＜13分表示重度營養(yǎng)不良。(2)營養(yǎng)相關(guān)測量指標(biāo):體質(zhì)量指數(shù) (BMI)、上臂圍 (MAC)、上臂肌圍(MAMC)及肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血清白蛋白(ALB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、血漿瘦素(leptin)水平。使用全自動生化儀檢測ALB水平;采用放射免疫法檢測IL-8、TNF-α、leptin水平;采用免疫比濁法測定CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計。觀測資料主要為計量資料，文中用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均行正態(tài)性檢驗(yàn)。多組間的比較采用方差分析+多重比較;多時點(diǎn)重復(fù)觀測資料，則采用單因素重復(fù)測量方差分析。其它計數(shù)資料，分別應(yīng)用χ2檢驗(yàn)(普通資料)或秩和檢驗(yàn)(等級資料)。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況均為多時點(diǎn)重復(fù)觀測資料，統(tǒng)計分析如下。

整體分析(單因素重復(fù)測量方差分析)知:經(jīng)球型性檢驗(yàn)并以HF系數(shù)調(diào)整檢驗(yàn)的自由度后，整體分析有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(F1=23.68，F(xiàn)2=40.84，F(xiàn)3=83.68，F(xiàn)4=64.76，F(xiàn)4=36.19，P ＜0.05);精細(xì)比較(時點(diǎn)間兩兩比較，配對t檢驗(yàn))知:Y2 vs Y0、Y3 vs Y0兩兩比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);結(jié)合數(shù)據(jù)來看:應(yīng)用 HP 治療后 CPR、IL-8、TNF-a、Leptin水平均明顯降低，ALB水平明顯增高;停止HP治療后 CPR、IL-8、TNF-α、Leptin 水平有上升，ALB水平有降低趨勢。見表1。

2.2 治療前、后營養(yǎng)狀態(tài)分布及SGA評分比較治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況均為多時點(diǎn)重復(fù)觀測資料，統(tǒng)計分析如下。

整體比較(整體秩檢驗(yàn)、單因素重復(fù)測量方差分析)，整體分析有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.35，F(xiàn)=10.44，均 P ＜ 0.05);精細(xì)比較(時點(diǎn)間分割秩檢驗(yàn)，配對t檢驗(yàn))知:Y2 vs Y0、Y3 vs Y0、Y2 vs Y1、Y3 vs Y1兩兩比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);結(jié)合數(shù)據(jù)來看:應(yīng)用HP治療后40例患者營養(yǎng)不良狀態(tài)分布及SGA評分均明顯改善;停止HP治療后SGA評分有降低趨勢。見表2。

表1 治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(±s，n=40)

表1 治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(±s，n=40)

時間 ALB/g·L-1 CPR/mg·L-1 IL-8/ng·L-1 TNF-a/ng·L-1 Leptin/μg·L -1 Y0:治療前 35.40 ±0.92 18.65 ±11.97 805.26 ±36.42 215.28±26.73 64.19 ±4.87 Y1:3 個月 34.86 ±0.86 24.06 ±13.24 851.38 ±42.37 214.18 ±25.85 65.72 ±4.98 Y2:6 個月 36.28 ±0.95 11.82 ±8.26 712.86 ±38.15 165.46 ±21.37 50.87 ±4.11 Y3:9 個月 36.17 ±0.93 12.72 ±8.45 718.59 ±37.84 171.44 ±22.64 52.38 ±4.29單因素重復(fù)測量方差分析之整體比較H-F 調(diào)整系數(shù) 0.393 4 0.583 2 0.428 7 0.571 9 0.610 2調(diào)整后 F，P 23.68，0.016 40.84，0.000 83.68，0.000 64.76，0.000 36.19，0.000單因素重復(fù)測量分析之多重比較t，P Y1 vs Y0 16.64，0.000 28.08，0.000 25.62，0.000 2.08，0.368 5.08，0.119 Y2 vs Y0 10.84，0.000 30.77，0.000 21.85，0.000 55.68，0.000 56.77，0.000 Y3 vs Y0 11.33，0.000 34.64，0.000 22.37，0.000 34.64，0.000 34.64，0.000 Y2 vs Y1 15.48，0.000 34.42，0.000 26.46，0.000 34.42，0.000 34.42，0.000 Y3 vs Y1 13.44，0.000 19.11，0.000 24.43，0.000 19.11，0.000 19.11，0.000 Y3 vs Y2 3.19，0.213 4.22，0.196 4.56，0.192 4.22，0.196 3.89，0.201

表2 治療前、后營養(yǎng)狀態(tài)分布及SGA評分比較(±s，n=40)

表2 治療前、后營養(yǎng)狀態(tài)分布及SGA評分比較(±s，n=40)

時間 營養(yǎng)良好輕中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良 SGA 評分Y0:治療前20 13 7 21.35 ±7.22 Y1:3 個月 19 15 6 21.36 ±7.37 Y2:6 個月 25 10 5 24.35 ±7.24 Y3:9 個月 24 11 5 24.02 ±7.38整體分析(單因素重復(fù)測量分析)F，P — 10.44，0.029兩兩比較Hc或t，P Y1 vs Y0 4.64，0.228 2.18，0.368 Y2 vs Y0 18.87，0.003 15.61，0.005 Y3 vs Y0 18.33，0.003 14.64，0.006 Y2 vs Y1 19.48，0.002 14.49，0.006 Y3 vs Y1 19.16，0.002 15.01，0.005 Y3 vs Y2 3.13，0.282 4.19，0.198

2.3 治療前、后營養(yǎng)相關(guān)測量指標(biāo)比較 治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況均為多時點(diǎn)重復(fù)觀測資料，統(tǒng)計分析如下。

整體分析(單因素重復(fù)測量方差分析)知:經(jīng)球型性檢驗(yàn)并以HF系數(shù)調(diào)整檢驗(yàn)的自由度后，整體分析有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(F1=9.45，F(xiàn)2=8.17，F(xiàn)3=7.66，F(xiàn)4=8.05，P ＜0.05);精細(xì)比較(時點(diǎn)間兩兩比較，配對 t檢驗(yàn))知:Y2 vs Y0、Y3 vs Y0、Y2 vs Y1、Y3 vs Y1兩兩比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);結(jié)合數(shù)據(jù)來看:應(yīng)用 HP治療后 BMI、MAC、MAMC、TSF各指標(biāo)均明顯改善;停止HP治療后各指標(biāo)有降低趨勢，見表3。

3 討論

近年來有研究表明，由于慢性腎衰竭患者本身的免疫紊亂、透析液中存在內(nèi)毒素、以及透析膜的生物不相容性等諸多原因，而導(dǎo)致維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率增高［3-4］，并且患者體內(nèi)普遍存在持續(xù)的微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，微炎癥反應(yīng)狀態(tài)主要表現(xiàn)為靜息能量的消耗，血清蛋白的明顯降低，蛋白質(zhì)分解代謝以及氧化應(yīng)激的增加，患者營養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)惡化，促炎細(xì)胞因子、CPR以及Leptin水平不同程度升高，而白蛋白卻有下降的趨勢。雖然并未出現(xiàn)局部或全身的顯性感染癥狀，但是卻影響患者的生存質(zhì)量［5-6］。因此如何能提高維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況，有效的改善其微炎癥狀態(tài)，是目前臨床上迫切需要解決的問題，本研究發(fā)現(xiàn)血液透析聯(lián)合血液灌流可有效控制營養(yǎng)不良—炎癥反應(yīng)綜合征。

李大明等［3］研究表明，HD聯(lián)合HP能夠清除患者體內(nèi)的部分大、中分子毒素，降低炎癥介質(zhì)的水平，并可使患者的血紅蛋白水平及ALB水平升高，改善患者的生存質(zhì)量。葉白如等［7］研究發(fā)現(xiàn)HD聯(lián)合HP能降低維持性血透患者CRP與部分中分子毒素的水平，提高維持性血透患者的ALB水平，改善其營養(yǎng)狀況。在本研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用HP治療后，維持性血液透析營養(yǎng)不良—炎癥反應(yīng)綜合征患者 CPR、IL-8、TNF-α、Leptin 水平均明顯降低，同時ALB水平明顯增高，而停止HP治療后，CPR、IL-8、TNF-α、Leptin各指標(biāo)有回升趨勢，而ALB水平有降低的趨勢，另外聯(lián)合HP治療后40例患者營養(yǎng)不良狀態(tài)分布、SGA評分以及營養(yǎng)相關(guān)測量指標(biāo)也獲得明顯的改善。說明HP在治療營養(yǎng)不良—炎癥反應(yīng)綜合征方面具有一定療效，同時提高患者營養(yǎng)水平、抑制炎癥惡化有積極地臨床意義。

表3 治療前、后營養(yǎng)相關(guān)測量指標(biāo)比較(±s，n=40)

表3 治療前、后營養(yǎng)相關(guān)測量指標(biāo)比較(±s，n=40)

時間 BMI/kg·m-2MAC/cm MAMC/cm TSF/mm Y0:治療前19.26 ±1.84 23.85 ±0.89 20.53 ±0.76 9.21 ±1.08 Y1:3 個月 19.25 ±1.69 23.82 ±0.86 20.46 ±0.75 9.20 ±1.12 Y2:6 個月 22.08 ±2.11 25.26 ±0.87 21.92 ±0.81 10.91 ±1.42 Y3:9 個月 22.05 ±2.16 25.14 ±0.91 21.85 ±0.83 10.87 ±1.35整體分析(單因素重復(fù)測量方差分析)H-F 調(diào)整系數(shù) 0.442 6 0.602 5 0.453 6 0.662 1整體分析 F，P 9.45，0.018 8.17，0.022 7.66，0.031 8.05，0.022兩兩比較(差值t檢驗(yàn))Y1 vs Y0 3.64，0.144 2.28，0.218 2.69，0.214 1.01，0.559 Y2 vs Y0 15.53，0.008 10.75，0.011 11.82，0.010 10.67，0.010 Y3 vs Y0 15.32，0.008 10.68，0.011 11.39，0.010 10.61，0.011 Y2 vs Y1 15.77，0.000 14.42，0.000 11.49，0.000 34.42，0.000 Y3 vs Y1 16.36，0.013 13.11，0.017 11.87，0.024 19.11，0.011 Y3 vs Y2 2.52，0.289 4.06，0.188 3.17，0.216 2.93，0.271

分析其原因認(rèn)為血液透析是清除尿毒癥患者體內(nèi)毒素行之有效的治療方法，但其只對體內(nèi)彌散性較強(qiáng)的小分子物質(zhì)具有較強(qiáng)的清除能力，對IL-8、TNF-α、CRP、Leptin等大中分子炎癥因子的清除能力較差，可能是常規(guī)透析器的自身孔徑限制的原因［8］。而血液灌流作為血液凈化方法，有其獨(dú)特的優(yōu)勢，血液灌流器的吸附材料是中性大孔樹脂，其具有吸附速率快、吸附容量大、吸附性能特異、生物相容性好、機(jī)械強(qiáng)度高等優(yōu)點(diǎn)［9］。長期研究顯示，進(jìn)行血液灌流2～3 h后，可有效的吸附白細(xì)胞介素、TNF-α炎癥因子及 Leptin等大分子毒性物［10］。但是血液灌流也存在缺點(diǎn)，其不能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)部的水電酸堿平衡［11］。因此，我們將血液灌流與血液透析聯(lián)合應(yīng)用于治療維持性血液透析患者，彌補(bǔ)單純使用血液透析或者血液灌流進(jìn)行治療的不足，實(shí)現(xiàn)徹底清除毒性物質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制炎癥反應(yīng)的治療目的。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療能有效的清除維持性血液透析患者體內(nèi)的大中分子炎癥因子，可降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率、改善患者的營養(yǎng)狀況，對提高和改善維持性血液透析患者的生活質(zhì)量和生存期具有重要作用，值得臨床推廣使用。

［1］汪 鵬，張翠萍，任 偉，等.維持血液透析患者微炎癥與營養(yǎng)及血脂的關(guān)系［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，48(9):1099-1102.

［2］周曉娟，趙慶華，劉麗萍，等.維持性血液透析患者癥狀群調(diào)查研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，38(7):697-700.

［3］李大明，李江濤，徐 雁，等.血液透析聯(lián)合血液灌流治療中血液灌流的時機(jī)選擇［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，34(11):1200-1205.

［4］劉 敏.血液透析聯(lián)合血液灌流治療過程中灌流器卸載方法分析［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(9):847-848.

［5］滑鈺慧，陳 燕，聶黎明，等.高通量血液透析串聯(lián)血液灌流對透析患者的療效分析及護(hù)理［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40(5):620.

［6］胡毅敏，劉小紅，黃蘭芳，等.持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)對維持性血液透析患者透析效果及質(zhì)量的影響［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2013，21(3):356-357.

［7］葉白如，金領(lǐng)微，谷 禾，等.血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者營養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征初探［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(12):1075-1078.

［8］張 超，胡 昭，董 帥，等.終末期腎病維持性血液透析患者生存率和死亡的影響因素［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34(5):1241-1243.

［9］崔 巖，魏麗麗，李 琳，等.個體與集體干預(yù)對維持性血液透析患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國組織工程研究，2013，17(44):7815-7820.

［10］崔 燕，王慧敏，董雪竹，等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成與C反應(yīng)蛋白的關(guān)系［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2012，20(4):467-468.

［11］宋發(fā)超.血液灌流在透析患者腎性貧血治療中的作用及影響因素［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(17):1753-1755.