PVP和PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的Meta分析

劉 雷，方詩元

(安徽醫科大學附屬省立醫院急診骨科，安徽合肥 230001)

各種原因導致的椎體楔型性形變即為椎體壓縮性骨折(vertebral compression fractures，VCF)，該病于老年人中多發。老年人椎體壓縮性骨折(VCFs)常見病因是骨質疏松，其次為各種椎體轉移瘤。該疾病過去主要采用保守治療。近年來隨著微創技術的革新，該病也可以通過微創手術達到治療的目的。其中經皮椎體成形術(PVP)及經皮椎體后凸成形術(PKP)為治療該病的主要兩種微創術式。兩種術式均是通過皮膚、椎弓根或者椎弓根稍外側植入導針，向椎體內注入骨水泥，從而緩解患者疼痛，部分恢復椎體高度，增加骨質生物學強度，防止塌陷。兩者之間的區別為PKP具有球囊擴張系統。目前對于兩種術式的選擇，業界尚無明確定論，因此有必要收集相關文獻，綜合分析兩種術式，為臨床工作提供一定的循證學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準

1.1.1 文獻的納入標準 (1)患者經MRI確診為新鮮胸、腰椎壓縮性骨折;(2)患者年齡＞50歲;(3)國內外發表的PVP和PKP治療老年椎體壓縮性骨折的隨機對照實驗或者臨床對照實驗;(4)研究所包含的病例數＞40，隨訪時間需明確交代;(5)研究對象的失訪率＜20%。

1.1.2 文獻的排除標準 (1)文獻提及壓縮性骨折治療的干預措施僅為PVP和PKP兩種術式中的一種;(2)文獻提及骨折合并脊髓損傷或者神經癥狀，患者有嚴重內科疾病者，有椎體轉移瘤者;(3)文獻中的干預措施為PVP和PKP，但未分成PVP和PKP兩組，無相關具體例數。

1.2 干預措施 椎體壓縮性骨折的患者的治療措施分別為PVP和PKP，余無明顯特殊處理。

1.3 主要觀察指標 (1)術中骨水泥滲漏率;(2)遠期再發骨折率;(3)術后椎體前緣(AH)高度;(4)術后Cobb角;(5)手術前后cobb角變化值。

1.4 檢索策略 計算機檢索在2014年5月之前在CBM、CNKI、萬方、維普中文數據庫、EMBASE、MEDLINE、Cochrane圖書館中公開發表的所有 PVP和PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的隨機對照研究和臨床對照實驗。檢索語種為中文和英文。英文檢索詞:(percutaneous vertebroplasty or PVP)and(percutaneous kyphoplasty or PKP);中文檢索詞:經皮椎體成形術，經皮椎體后凸成形術，椎體壓縮性骨折，治療。

1.5 評價方法

1.5.1 資料提取 采用統一的表格，提取相關研究數據，明確研究對象的基線情況(年齡、性別、干預措施、隨訪情況、研究指標等)，由兩位獨立的評論員對文章進行嚴格篩選。對于入選及排除的文獻，必須兩位評論員的意見一致，一旦出現意見相左，通過第三方評論員，仔細討論，直至意見統一。

1.5.2 方法學質量評價 依據 Jadad量表［1］的評分標準進行評價:(1)隨機分組的方法:2分，計算機或隨機數字表產生的方法;1分;未提到具體產生方法的隨機方法;0分:半隨機對照實驗。(2)盲法:2分:實施雙盲法，且被認為恰當;1分:實驗僅提到雙盲法;0分:提及雙盲，但方法欠恰當，或者未用雙盲法。(3)失訪和退出:1分:詳細描述退出和失訪的病例數及相關理由;0分:未提及到退出或失訪。該量表滿分5分，3分及其以上可認為質量較高，2分以下屬于低質量研究。

1.6 統計分析 采用Cochrane國際協作組織提供的Review Manager 5.2.2軟件處理數據，根據其所繪制的森林圖中的P值來判斷所納入研究的異質性，根據I2來判斷異質性大小。無異質性組間采用固定效應模型，有異質性組間采用隨機效應模型。本研究異質性較小，采用固定效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照英文檢索詞:(Percutaneous vertebroplasty or PVP)and(percutaneous kyphoplasty or PKP)，中文檢索詞:經皮椎體成形術、經皮椎體后凸成形術、椎體壓縮性骨折、治療，共檢索出973篇(英文313篇;中文660篇)，按照上述納入及排除標準，仔細閱讀摘要后排除842篇文獻，再行仔細閱讀全文后，排除122篇文獻，最后剩余9篇符合標準的文獻(中文5篇，英文4篇)。見表1。

2.2 方法學質量評價及特征 納入的9篇文獻中，按照Jadad量表進行評分，其中6篇屬于高質量文獻，3篇屬于低質量文獻。

2.3 Meta分析 本文分析指標包括術中骨水泥滲漏率、遠期再發骨折率、術后椎體前緣(AH)高度、術后Cobb角、手術前后Cobb角變化值。具體統計學分析數據如表2。

表1－2 納入文獻一般資料

2.3.1 術中骨水泥滲漏率 所納文獻中共9篇提及術中骨水泥滲漏情況。Meta分析結果顯示，異質性檢驗I2=10%，表明9個研究之間無異質性，采用固定效應模型。P＜0.05，示兩種術式間骨水泥滲漏率有統計學意義，PKP術式骨水泥滲漏的風險較PVP術式低。

2.3.2 遠期再發骨折率 所納文獻中共4篇提及術后遠期骨折情況。異質性分析I2=0，表示所引文獻無異質性，故采用固定效應模型分析。P＞0.05，表明兩種術式在遠期再發骨折方面無統計學差異。

2.3.3 術后椎體前緣高度 所納文獻中共2篇提及椎體前緣高度，異質性檢驗I2=18%，表示2個研究之間無異質性，同樣采用固定效應模型。P＜0.05，兩種術式在椎體前緣高度恢復方面有統計學差異，PKP術式恢復椎體前緣高度較PVP術式好。

2.3.4 術后cobb角及手術前后cobb角變化 所納文獻中共5篇研究提及術后cobb角，2篇文獻提及手術前后cobb角變化。其中術后cobb角異質性檢驗I2=13%，手術前后cobb角變化異質性檢驗I2=0，兩者均示各研究間無異質性，且P均小于0.05，示兩種術式在術后cobb及手術前后cobb變化兩個方面均有統計學差異，PKP術式優于PVP術式。

3 討論

3.1 納入研究質量評價 本系統評價共納入9篇文獻，嚴格按照Jadad量表評價，共6篇屬于高質量研究，3篇為低質量研究。另外，雖然我們按照正確的檢索式進行檢索，并且得到了大量的相關文獻，但是仍然可能有很多有效信息的缺失，如語種的限制(很多非中文及英文研究)，很多未曾發表的相關研究等。

3.2 療效評價 該分析為更新性薈萃分析，主要目的是探討PKP和PVP兩種術式的優缺點，為臨床提供相應的循證學依據。

3.2.1 術中骨水泥滲漏率 骨水泥注入時向壓力小的方向滲透，由于壓力過大或者椎體某面的完整性破壞等因素，會出現骨水泥滲漏。骨水泥自身有毒性，且為異物，一旦滲漏至椎管內就會導致嚴重的并發癥，故手術過程中務必隨時監視骨水泥在椎體中的分布情況。有學者［11］認為病椎的形態、術中的操作等諸多因素與骨水泥滲漏有關。本評價分析結果顯示為PKP較PVP在治療老年性椎體壓縮性骨折(OVCFs)時，骨水泥滲漏風險較低。筆者認為兩者的差異原因可能是PKP術式中的球囊撐開系統的作用。此步驟可使椎體中空，為骨水泥注入留置一定空間，骨水泥注入時所遇壓力較小，滲漏幾率較小。上述結果雖顯示PKP的骨水泥滲漏率較低，但是兩種術式均有骨水泥滲漏，2004年已有學者［12］報道骨水泥滲漏的嚴重并發癥，如肺栓塞、嚴重的神經癥狀。所以術前要充分評估患者病情，術中操作需格外謹慎，盡量降低該并發癥出現的幾率。

3.2.2 遠期再發骨折率 有學者［13］認為骨水泥是鄰近椎體再發骨折的一個影響因素。因此PKP及PVP除了有骨水泥滲漏、局部疼痛不能緩解等近期并發癥，還有再發骨折等遠期并發癥。PKP及PVP兩種術式均用骨水泥作為填充物，骨水泥置入后增加了病椎的強度，但同時加大了相鄰椎體的應變和應力［14］，使得再發骨折的風險加大［15］。本評價中共4個研究提及遠期再發骨折。分析結果顯示PKP與PVP術后遠期骨折發生率方面無統計學差異。雖然結果顯示PKP組和KVP組在遠期再發骨折方面無明顯差異，但是由于本身評價及納入研究樣本量的局限性，可能存在偏倚，故需進一步加大樣本量繼續研究。

表2 各項指標的統計學分析數據

3.2.3 術后椎體前緣高度、術后cobb角及手術前后cobb角變化 椎體壓縮性骨折主要系椎體楔型性形變。骨水泥注入后可部分恢復椎體高度(主要是椎體前緣)，與此同時cobb角會減小。故椎體前緣高度、術后cobb角及手術前后cobb角變化三個指標均反映骨水泥填充椎體后椎體變化的效果，故在此一起討論。本Meta分析示PKP組較PVP組在椎體前緣高度，術后cobb角及手術前后cobb角變化值三個方面均有統計學差異。PKP和PVP兩種術式的主要區別在于前者有球囊撐開系統，筆者認為該分析有此結果的原因跟球囊撐開系統存在一定關聯。PKP術式中球囊撐開系統可予以椎體一個較大的壓力，故椎體高度會有較大程度恢復，而PVP術式無球囊撐開系統，僅依靠骨水泥自身的壓力，椎體高度的恢復自然是有限的。后凸畸形是椎體壓縮性骨折保守治療的并發癥之一，而微創手術可使椎體高度得到一定程度的恢復，與此同時椎體后凸畸形隨之也相應的改善即為cobb角減小。故PKP術后cobb角較PVP小，手術前后cobb角變化明顯。但是仍有學者［16］認為兩者差距不大，故此結論仍需進一步驗證。

3.2.4 微創手術的改變 隨著人民生活水平的提高，人民的壽命越來越長，OVCFs患者會越來越多，人們對該病的治療迫切需求及療效要求也會越來越高。目前治療方式有保守治療，PVP，PKP等方式，保守治療耗時長，后凸畸形較多，PVP及PKP雖然可縮短治療時間，但是骨水泥注入時存在風險。目前許多專家在努力降低手術風險。現階段骨水泥的主要成分為PMMA，其局限性明顯，如單體毒性，不可降解等，故其風險較高。目前Nakano等［17］正在研究CPC，其骨誘導活性及骨彈性模量優于PMMA，有望成為骨水泥應用的主要成分。另外骨水泥滲漏跟骨水泥注入裝置也有相應的關聯，現在美國學者Vogl等［18］正在研究骨水泥定向椎體后凸成形系統，能夠根據椎體內各方壓力適量釋放骨水泥，盡量控制骨水泥滲漏，該研究需要進一步大樣本驗證。

［1］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reporters randomized clinical trials:is blinding necessary?［J］.Control Clin Trials，1996，17(1):1-12.

［2］李山珠，李國華，曾至立，等.椎體后凸成形術和椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折療效的對比研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29(1):24-26.

［3］楊朝華.經皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療胸腰椎壓縮性骨折的療效對比分析［J］.國際醫藥衛生導報，2012，18(14):2070-2072.

［4］MovrinI，Vengust R，Komadina R.Adjacent vertebral fractures after percutaneous vertebral augmentation of osteoporotic vertebral compression fracture:a comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty［J］.Arch Orthop and Trauma Surg，2010，130(9):1157-1166.

［5］Yan DL，Duan LJ，Li J，et al.Comparative study of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(5):645-650.

［6］Kashani F，Samini F，Hasankhani EG，et al.Does percutaneous kyphoplasty have better functional outcome than vertebroplasty in single level osteoporotic compression fractures?A comparative prospective study［J］.Journal of osteoporosis，2013(7):690329.

［7］Tang H，Zhao J，Hao C.Osteoporotic vertebral compression fractures:Surgery versus non-operative management［J］.The Journal ofInternational Medical Research，2011，39(4):1438-1447.

［8］張 斌.PKP與PVP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折對比研究［J］.當代醫學，2013，19(10):37-38.

［9］徐春程，桂 楓，王興瑤.PVP、PKP治療老年腰椎壓縮性骨折的比較［J］.浙江創傷外科，2013，18(1):82-83.

［10］張長春，朱 坤，周建生，等.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術強化T12、L1骨質疏松性壓縮性骨折對鄰近腰椎體骨密度的影響［J］.中國修復重建外科雜志，2013，27(7):819-823.

［11］陳發運，陳紅梅.椎體成形術術中骨水泥滲漏原因分析及防治策略［J］.安徽醫藥，2013，17(7):1169-1170.

［12］Choe DH，Marom EM，Ahrar K，et al.Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Am J Roentgenol，2004，183(4):1097-1102.

［13］Hadley C，Awan OA，Zoarski GH.Biomechanics of vertebral bone augmentation［J］.Neuroimaging Clinics of North America，2010，20(2):159-167.

［14］Polikeit A，Nolte LP，Ferguson SJ.The effect of cement augmentation on the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit:finite-element analysis［J］.Spine，2003，28(10):991-996.

［15］HideIG，Gangi A.Percutaneous vertebroplasty:history technique and current perspectives［J］.Clin Radiol，2004，59(6):461-467.

［16］Hulme AP，Krebs J，Ferguson JS.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies［J］.Spine，2006，31(17):1983-2001.

［17］Nakano M，Hirano N，Zukawa M，et al.Vertebroplasty using calcium phosphate cement for osteoporotic vertebral fractures:study of outcomes at a minimum follow-up of two years［J］.Asian Spine J，2012，6(1):34-42.

［18］Vogl TJ，Pflugmacher R，Hierholzer J，et al.Cement directed kyphoplasty reduces cement leakage as compared with vertebroplasty:results of a controlled，randomized trial［J］.Spine，2013，38(20):1730-1736.