顱內腫瘤術中實時超聲輔助臨床觀察

萬 強，張曉東

(安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科，安徽合肥 230022)

顱內腫瘤治療大多以手術切除為主，如何徹底切除腫瘤并最大程度的降低對腦組織的損傷是神經外科醫生所面臨的一個難題。術中CT、MRI等技術的發展使得臨床醫生對于顱內腫瘤的定位有了更全面、直觀的認識，但由于機器設備成本高，存在輻射，患者經濟花費大，目前難以在國內廣泛推廣［1-2］。近半年來，我科室應用術中超聲對顱內腫瘤切除過程中進行實時定位及血流動力學監測，起到了很好的輔助作用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2014年6月在安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科行術中超聲彩色多普勒輔助顯微外科手術切除顱內腫瘤患者12例，男4例，女8例，年齡25～70歲(平均49歲)。起病特征:出現偏癱、失語等神經系統陽性體征者7例，有頭痛、頭暈等癥狀但無明顯神經系統陽性體征者5例。病變位置:額葉1例，顳葉6例(見圖1a)，枕葉1例，頂葉1例(見圖1b)，小腦半球3例。其中膠質瘤5例(見圖1c)，腦膜瘤3例，室管膜瘤2例，神經鞘瘤2例。

1.2 儀器設備 主機為邁瑞M5便攜式彩色多普勒超聲診斷儀。探頭型號為7L4s，頻率為7.5 MHz;專用無菌一體式纜線和探頭塑料外套。

1.3 術中超聲成像 根據術前CT、MRI等影像學資料設計常規切口開顱，在剪開硬腦膜前進行掃描，使用常規耦合劑，期間不斷滴注無菌生理鹽水產生水囊效應，改善圖像質量:(1)灰階模式:用以顯示顱內腫瘤具體位置以及初步判斷腫瘤性質;(2)彩色多普勒超聲檢查:藍色信號區域代表背離探頭方向血流，紅色信號區域代表朝向探頭方向血流，用以確定顱內腫瘤血供情況及是否有重要血管穿行其中;(3)頻譜多普勒超聲檢查:對顱內腫瘤周圍動脈血管及靜脈血管進行血流動力學檢測，用以判斷血流速度等。

1.4 手術過程 根據術前頭顱MRI等影像學檢查設計頭皮切口(見圖2)，常規切口開顱后，將探頭平順放置在硬腦膜表面，盡量完全貼敷，滑動超聲探頭，實時顯示顱內腫瘤的位置，距離腦皮質的深度，大小，形態以及周圍血流情況等(見圖2a)［3］。根據以上超聲所提供的信息，選擇距離腦皮質最近且腫瘤暴露最充分的位置暴露病灶。若病灶位于神經功能區(可經術前頭顱DTI確定傳導束是否有推移)，可選擇遠離神經功能區的皮質切口，通過腦實質內到達腫瘤區域，盡量保護神經功能區腦組織。根據術中超聲對血流動力學的檢測，盡量避開重要血管，最大程度降低對腦血管及腦實質的損傷，完整地切除腫瘤(見圖2b)。待腫瘤完整切除后再次行超聲彩色多普勒檢查，以確定是否有腫瘤殘留及是否存在周圍正常腦血管的損傷，最后顱骨復位，縫合皮下及皮膚。

2 結果

經過彩色多普勒超聲術中實時探查，可見腫瘤信號與周圍正常腦實質信號明顯不同，多呈現類圓形，強回聲信號，腫瘤血管豐富，表現為無序排列的血管，多個血流方向，與周圍正常腦組織的灰色背景形成強烈的對比，腫瘤大小形態與術前MRI相比較均無明顯差異。本組12例顱內腫瘤在術中超聲輔助下均完全切除，術前出現的偏癱及失語等神經系統陽性癥狀得到不同程度的好轉，未見明顯腦水腫及腦梗死等不良反應。其中術前有一側肢體偏癱的患者在術后逐漸感肢體活動有所恢復，術后3月后至我院門診隨訪時已能獨立行走。另一例術前有活動性失語的患者在術后未見明顯好轉，但術后4月后門診隨訪時已能緩慢的說完一整句話。

3 討論

顱內腫瘤位置會隨著開顱后顱內壓力的變化、腦脊液的流失以及體位的變動等發生改變(腦漂移效應)，因此，術中實時定位腫瘤位置具有重要意義［4-5］。本研究在常規開顱后，利用超聲探頭在硬腦膜封閉的狀態下對腦組織進行掃描，選擇距離腦皮質最近且腫瘤暴露最充分的位置作為手術入路點［6］。若入路點位于非功能區，則直接切開皮質，若入路點位于神經功能區，則繼續在術中超聲引導下，選擇最鄰近的非功能區切開皮質，然后潛移到腫瘤位置進行病灶切除。術中超聲實時定位顱內腫瘤能夠幫助術者以最佳手術入路點及最短的路徑到達病灶，縮短手術探索時間。

術中彩色多普勒超聲和頻譜多普勒超聲檢查，能很好的顯示腫瘤病灶內及瘤旁組織的血流信號，幫助術者完全地切斷腫瘤血供，結合術中超聲實時定位信息，進而完整地切除腫瘤病灶。超聲血流動力學監測還可觀察腫瘤病灶周圍有無大血管通過，指導手術路徑，避免損傷大血管，大大地減少術中出血，減小手術創傷［7-8］。此外，手術結束前，再次利用超聲掃描病灶及周圍組織血供，可輔助判斷腫瘤病灶是否已完全切除及手術區是否存在血腫，預防術后因腫瘤切除不徹底或嚴重并發癥而二次手術，改善預后［9］。本研究中12例患者顱內腫瘤均完全切除，周圍腦組織血供未見明顯破壞，術后患者均恢復良好。

術中超聲輔助檢查顱內腫瘤提示腫瘤呈現不同于正常腦組織的高回聲信號，血流豐富。不同病理性質的腫瘤，其超聲圖像表現各有差異。腦膠質瘤:最常見的原發性顱內腫瘤［10］。根據WHO分級可分為I～Ⅳ級。其中I～Ⅱ級屬于低級別腫瘤，術中超聲表現為均勻彌漫性、中等程度的回聲增高。Ⅲ～Ⅳ級屬于高級別膠質瘤，超聲表現形態多不規則，邊界欠清晰，為不均勻性的高回聲［11］。前者回聲較均勻、邊界較清楚，后者血流信號豐富、水腫范圍大，兩者均無包膜回聲。腦膜瘤:瘤體較大，主要表現為均質高回聲，周邊水腫范圍較大，可見包膜回聲，呈纖細強回聲，邊界清楚［12］。聽神經瘤:邊界一般清晰，形態規則，易于超聲定位，手術切除較簡單。

超聲實時成像應用于神經外科手術開始于20世紀70年代，它不需要太大的投資，設備簡單，普通掃描儀即可，但超聲探頭要求特殊［13］。探頭要容易與超聲設備連接并且體積要小，以便于探頭能夠順利地通過較小的骨窗或鉆孔。一般的，探頭頻率越高，顯示病灶越清楚，但穿透力越差，因此，高頻探頭(7.5～10 MHz)主要用于掃描較表淺的病灶，低頻探頭(3～5 MHz)則用于檢測病灶較深的病例。隨著技術的不斷進步，新的便攜式超聲設備操作更加簡便，可自由轉換探頭頻率，易于搬運。超聲設備相對便宜，患者花費小，安全無輻射，對于發展中國家輔助切除顱內腫瘤具有重要意義，不足之處在于術中需要有超聲科專業醫生的配合。

綜上所述，術中超聲輔助切除顱內腫瘤能夠實時定位腫瘤病灶，有效指導手術入路點及最佳手術路徑，縮短手術時間。超聲血流動力學監測手術過程，避免術者損傷腫瘤周圍重要結構及大血管，在一定程度上能夠減少術中出血量，減小醫源性損傷，這有助于提高神經外科顱內腫瘤切除手術的精確性和安全性，確保病人的良好生存質量。此外，術中超聲安全無輻射，設備簡單，便于搬運，經濟實用，值得在發展中國家推廣［14］。

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