護理干預對結核性胸膜炎患者中心靜脈導管胸腔引流效果及治療依從性的影響

曾 瓊，林代瓊，卓賢靜，盧桂華，李 靜

(四川省內江市第二人民醫院，四川內江 641000)

結核病是一種慢性傳染性疾病，在我國的發病率呈逐年上升趨勢，患者總數僅次于印度，居世界第二，其中肺結核中超過6.8%的患者耐多藥，而患者規則服藥率僅為59%［1］。肺外結核占結核總數的比例在逐年上升，約占肺結核的5% ～30%［2］。結核性胸膜炎是肺結核的V型。由于結核性胸膜炎會產生大量積液，胸腔內積液擠壓肺及心臟會導致患者氣促、胸悶、端坐呼吸，以及胸膜黏連、胸膜肥厚、包裹性胸腔積液形成等［3］，因此，對于結核性胸膜炎，需要在進行正規抗結核治療的同時及時除去胸腔積液。本組研究以2009年1月—2013年1月在我院接受中心靜脈導管胸腔引流的72例結核性胸膜炎患者為研究對象，分為干預組和對照組，實施不同的護理措施，觀察兩組患者胸腔引流的效果及其治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例病例均為2009年1月—2013年1月期間我院確診的結核性胸膜炎住院患者，其中男性39例，女性33 例，年齡17～74歲，平均(43.2 ±10.1)歲，病程(12.5±3.7)d。患者肺部影像學(CT)檢查顯示為單側或雙側中等量或中等以上量的胸腔積液，實驗室檢查血液及胸水結核抗體陽性，結核菌素試驗陽性。按照隨機數字表法，將患者分為干預組和對照組兩組，其中干預組納入病例38例，對照組納入病例34例，兩組患者年齡、性別、病程等一般情況比較見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法 兩組病例均給予2SCEHRZ/4HR方案積極進行抗結核規范治療，必要者給予保肝及糖皮質激素治療。所有患者依據超聲(或CT)確定的位置，行胸腔積液中心靜脈導管引流術，當引流液連續2 d少于50 mL并經胸腔B超(或CT)證實無積液后，可考慮適時拔管。

1.3 護理方法 對照組:入組后為患者建立健康管理檔案，包括患者個人信息部分，住院期間治療及護理部分，出院后隨訪部分三部分，按階段錄入患者相關信息，每月進行隨訪1次。所有患者在規范抗癆治療的基礎上，按照常規護理并做好出院隨訪。干預組:在對照組的基礎上，由專人(即健康管理師)負責對患者從認知、心理、飲食、用藥等方面進行一對一護理干預，出院后每月隨訪2次。具體干預措施如下。

1.3.1 認知干預 開展結核病防治專題健康教育講座，向患者及家屬普及結核病的基本知識，如傳播方式、臨床表現、檢查方法、用藥原則、治療周期、藥物副作用、飲食保健方法等。根據患者情況，進行集體宣教、個人咨詢、專欄宣傳、多媒體教學或通過現身說法進行教育，形式多樣，內容可以按照患者入院、診治、轉歸等過程，循序漸進、分時間、分階段地實施，并給每位患者發放結核病防治知識宣傳手冊，幫助患者提高對結核病的認識，使每位患者對自己的病情、治療方案、治療周期都有一個比較清晰的認識，能夠明確的意識到疾病的危害性和積極配合進行正規治療和護理的重要性，糾正病情好轉就可以隨便停藥或減少用量的錯誤認識，主動按照治療要求規范用藥，增強患者治療依從性，減少該病對藥物的抗藥性。

1.3.2 心理干預 患者入組后對患者心理情況進行評估，通過和患者本人或家屬溝通了解和把握患者的心理狀況，分析患者可能存在的心理問題，找出患者痛苦、擔憂、顧慮以及導致依從性不好的原因，并逐一進行分析。護士根據患者的具體情況，通過個別交談、多次溝通、耐心解釋等進行針對性的心理安慰和心理疏導，使患者正確對待疾病，逐漸解除心理包袱，使患者能夠克服心理壓力，樹立戰勝疾病的信心，保持穩定的情緒，積極主動的配合各種治療。

1.3.3 用藥干預 抗結核治療必須遵循“早期、聯用、適量、規律、全程”的用藥原則，一般開始治療2個月，隨后根據病情再鞏固治療4～7個月［4］。護士要幫助患者明確使用藥物的名稱、用法、用量、不良反應、不規律用藥的危害等。所有患者都要依據治療方案聯合使用藥物，必須按時、按量服用，不能擅自停藥、減藥，并說明各種藥物服用后可能出現的情況，如過敏、肝功能損傷、胃腸道不適、口唇發麻、耳鳴、眼花甚至貧血，服用利福平的患者眼淚、大小便顏色均為橘紅色等。患者出院后，護士通過電話、郵件或微信等方式對患者的服藥情況進行定時隨訪，督導患者規范治療，服藥期間1個月復查1次肝、腎功能及胸部X光檢查。

1.3.4 飲食干預 入組后，護士要根據患者的身體狀況、飲食狀況及輔助檢查的結果評估患者營養情況，結合患者營養問題制訂個性化的營養計劃，并對家屬進行營養知識宣教，囑患者多食用高熱量、高蛋白的飲食，如魚、豬瘦肉、牛肉、羊肉、雞蛋、鴨蛋等，每天在基本飲食的基礎上再加餐2次。對于經濟條件較差的患者，可以將兩種或幾種營養價值較低的食物按比例搭配食用。

1.3.5 中心靜脈導管胸腔引流術護理干預 術前向患者詳細告知置管引流的目的，治療效果以及可能會出現的各種并發癥，首先讓患者內心接受這種治療方法，然后再告訴患者如何配合置管引流，如正確的體位，不要吃太飽也不能餓，避免大聲說話或劇烈咳嗽。做好患者的工作以后，護士做好完善的術前麻醉藥品、器械等準備工作。置管過程中要密切監視患者血壓、心率、體溫等生命體征，置管后妥善固定，準確標記置管深度，勤觀察置管位置及穿刺點，定期消毒、更換敷料。囑患者多取半坐臥位，以利于引流液排除，并經常變換體位，防止胸膜黏連。定時觀察引流管，保證導管不脫落、不打折、通暢無阻，記錄引流液的的顏色、引流量等。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者一次性置管成功率、置管后不良反應、胸水消失時間、住院天數，出院時對自擬的結核防治知識問卷和護理滿意度度調查表對患者健康知識和服務滿意度進行調查，滿分均為100分，結核防治知識90分及以上為達標。出院后隨訪兩組患者至療程結束。療程結束后采用Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale 8-item version，MMAS 8-item version)對患者遵醫行為進行評估，該量表克朗巴哈α系數為0.64［5］，由8個與服藥是否規律相關的問題構成，每個問題1分，滿分為8分，得分＜6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析。觀測資料中的計量資料，以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料則采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，干預組一次性置管成功率達到92.1%(35/38)，置管后發生2例疼痛、2例引流管堵塞(10.5%，4/38)，對照組有29.4%的患者置管均在2次或以上，兩組一次性置管成功率差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組發生疼痛、導管脫落、導管堵塞、胸膜黏連等不良反應共9例(26.5%，9/34)，置管后不良反應發生率高于干預組，但是差異沒有統計學意義(P＞0.05)。置管引流后，干預組平均胸水消失時間、總住院天數、均明顯短于對照組(P＜0.05)。見表2。出院時干預組健康知識達標者32例(84.2%，32/38)，滿意度評分達到(92.5±4.2)分，和對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05或0.001)。治療依從性調查顯示，干預組依從性高者達到50.0%(10/38)，對照組依從性高者僅23.5%(8/34)，兩組治療依從性比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 不同護理措施對結核性胸膜炎胸腔引流療效的影響

表3 兩組患者健康知識達標率、滿意度及治療依從性

3 討論

結核性胸膜炎是一種可以治愈的慢性傳染性疾病，患者若能積極配合治療，并按照相關措施加以防范，完全可以降低疾病對患者及其周圍人群的影響［6］。在目前還沒有更為有效的方法可以在短期內治愈結核性胸膜炎的前提下，通過護理手段將治療措施與患者主觀能動性相結合，是解決治療手段實施困難、患者依從性不良、長期療效不佳的一種有效思路［7］。本組研究從徹底治療結核性胸膜炎的角度出發，通過有效的護理干預手段，將中心靜脈導管胸腔引流的效果盡可能最大化，也將患者對結核治療的依從性提高到最佳水平，通過護理手段達到改善結核病治療效果的目的。

3.1 護理干預對結核性胸膜炎胸腔引流療效的影響 結核性胸膜炎患者因炎癥導致胸腔積液，及時除去胸腔積液對防止纖維蛋原沉淀在胸膜導致胸膜黏連、胸膜肥厚等一系列并發癥有重要意義［8］。與傳統的反復穿刺抽胸水的方法相比，中心靜脈導管胸腔引流具有穿刺次數少、胸膜反應以及氣胸發生率低、不易損傷臟器、操作簡便易行、可長期留置、持續引流、引流速度可調可控以及引流徹底等諸多優勢［9］。但是，該方法在臨床實踐中受到了一定的限制，因患者對結核性胸膜炎的認識和重視度不足，內心對該病的治療有各種擔憂和顧慮，不能積極參與治療，加之一些護理人員操作不熟練、不能指導患者配合手術操作，置管時反復穿刺，置管后對引流管扭曲、彎折、脫落、堵塞等現象不能有效干預，嚴重影響了中心靜脈導管胸腔引流的效果［10］。

本組72例行中心靜脈導管胸腔引流治療的患者中，實施綜合護理干預的患者組一次性置管成功率92.1%，在相同的操作者以及相同操作方法下置管，對照組由于患者對置管引流認識不足，不能積極接受置管帶來的不適和痛苦，術中配合不良，影響置管過程，有29.4%的患者需要置管2次或以上。干預組置管后不良反應發生率(10.5%)也較對照組(26.5%)低，但是差異沒有統計學意義(P ＞0.05)，這可能和本組病例較少有關。經過治療，干預組平均胸水消失時間較對照組短了0.8 d左右，而總住院天數縮短了4.8 d左右。這提示，護理干預措施對改善中心靜脈導管胸腔引流的效果確有明顯的作用，通過提高患者治療信心，改善患者不良心理，使之積極配合治療，再輔以優質的營養支持，治療效果可以得到明顯提高，引流天數和住院天數明顯縮短。

3.2 護理干預對患者健康知識、治療滿意度及治療依從性的影響 結果顯示干預組患者結核病防治相關知識達標程度較高(84.2%，32/38)，出院后繼續對患者進行隨訪督導用藥，干預組患者依從性高者達到50.0%(19/38)，能夠較規則服藥的患者達到81.6%(31/38)，超過文獻報道的抗結核治療依從性平均水平［1，5］。上述結果提示，如果僅僅對結核性胸膜炎病患者進行抗常規結核病防治知識宣傳，但是如果不對從患者心理、認知等方面進行干預并配合良好的監督、督導措施，多數患者真正掌握的結核防治知識仍然較少，對疾病的重視程度不夠，患者仍然不能堅持服藥、遵醫行不良。

在研究中也發現，實施上述護理干預措施需要護理人員具備較好的溝通能力，有耐心和親和力，熟悉傳染病患者心理，才能在護患之間建立融洽的關系，減少研究病例的脫落、提高患者出院后隨訪督促的效果。本組所有參與的健康管理師全部經過統一培訓，合格后參與研究，通過進行本研究，他們在改善醫患關系、提高護理水平方面獲得了鍛煉和提升。

綜上所述，對實施中心靜脈導管胸腔引流的結核性胸膜炎患者進行綜合護理干預，能改善胸腔引流效果，提高患者治療依從性，有利于從根本上提高抗癆治療的效果。

［1］WHO.Global Tuberculosis Control Report 2007［M］.Geneva:WHO，2007:19.

［2］朱莉貞.加強對肺外結核病的協作研究［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31(2):81-82.

［3］張慶團，覃善芳，黃 忠.復治肺結核患者服藥依從性臨床影響因素研究［J］.安徽醫藥，2013，17(4):588-590.

［4］馬冬梅，郭淑湘.護理干預在中心靜脈導管引流治療結核性胸膜炎中的應用［J］.實用預防醫學，2013，20(1):116-117.

［5］張斯鈺，白麗瓊，譚紅專，等.Morisky服藥依從性量表在肺結核患者中的應用［J］.中國防癆雜志，2010，32(9):527-530.

［6］方亞利，張永利.臨床護理路徑在結核性胸膜炎患者中的應用［J］.海南醫學，2012，23(8):145-147.

［7］羅 玲，張大志，袁春蘭，等.護理干預與提高臨床藥物試驗質量的相關性研究［J］.重慶醫學，2009，38(2):134-135.

［8］李桂梅.中心靜脈導管胸腔引流治療結核性胸膜炎的護理干預［J］.河北醫藥，2013，35(21):3331-3332.

［9］劉 艷，盧經偉.中心靜脈導管引流治療結核性胸膜炎100例護理［J］.長江大學學報(自然科學版)，2011，8(12):190-191.

［10］陳圣翠.整體護理干預對中心靜脈導管引流治療結核性胸膜炎患者的影響［J］.齊魯護理雜志，2013，19(10):66-67.