PBL教學方法在內分泌臨床見習教學中的應用

徐 劍，方紅娟，鐘歷勇

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院內分泌科，北京 100050)

PBL(problem based learning，PBL)教學模式是近年來國際上較流行的一種教學方法，與傳統的LBL(lecture based learning，LBL)教學法相比，PBL教學方法是以問題為基礎，教師為引導，以學生為中心，學生自主學習，發展學生綜合思考能力的新型的教學模式。于1969年由美國的神經病學教授Barrows首先創立，由于其對學生的自主學習能力和創新能力有很大的幫助，推出以后在西方教育界得到了廣泛的應用，已成為當今世界醫學教育教學模式的主要流派之一。

臨床見習是在臨床理論教學過程中，學生在教師指導下，深入病房接觸病人，認識病癥、體征，獲得感性認識的實踐教學過程，訓練臨床基本技能和正確診療思維的重要途徑，是醫學理論與臨床實踐融合的重要橋梁。筆者以首都醫科大學2010級臨床七年制醫學生為研究對象，嘗試將PBL教學法應用于內分泌科臨床見習中，并與傳統的LBL教學法進行比較，通過隨堂考核和問卷調查的方式評價兩種教學法的教學效果，以尋找改進和完善目前的見習教學方法。現將結果報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 2014年4月在北京天壇醫院內分泌科進行臨床見習的2010級七年制臨床醫學生共40名，其中男生24名，女生16名，年齡22～24歲，平均年齡22.3歲。隨機分為2組，每組20名，分別作為實驗組和對照組。每位見習生教學試驗前進行理論知識測試。2組見習生在年齡、性別、摸底考試成績方面均無顯著性差異(P＞0.05)。帶教老師均由取得高校教師資格證，具有5年以上臨床工作經驗，主治醫師以上職稱，并獲取碩士以上學位的教師擔任。

1.2 教學方法

1.2.1 LBL教學組 LBL教學組有20名同學。其中男生13名，女生7名。教師先通過課堂以講課的方式將理論知識傳授給學生，然后組織學生到床旁進行病史詢問、體格檢查，總結病例特點，提出初步診斷、鑒別診斷，制訂治療方案，再由教師對整個見習過程加以點評和糾錯。最后，教師歸納總結并講解當次內容。

1.2.2 PBL教學組 PBL教學組有20名同學。其中男生11名，女生9名。隨機每5人分為1組，共4組。臨床見習前2周。帶教老師督促每一位實習醫生積極參與三級查房并回答問題，讓他們有一種緊迫感。臨床技能操作由帶教老師統一演示正規、標準的操作步驟，并結合理論講解，使實習醫生理論聯系實際;適當開展視頻教學［1］。之后教師將所講臨床病例和相關臨床問題通過郵件發給學生，并向學生推薦參考書和學習網址。所提臨床問題必須有一定深度，與所學內容和所討論病例相關，需要參閱文獻才能理解和解答。課堂上，每個組指定一名小組長，組織討論課前布置的問題，小組討論結束后，每組選派代表發言，其他小組成員補充，做到所有學生發言。教師在學生討論過程中，僅進行引導，啟發學生思考和討論問題，盡量讓學生多講。每個小組長在討論完成后，要陳述自己小組討論結果和存在分歧的問題。最后老師對于學生討論過程中存在的分歧進行精講。控制問題討論時間在1個課時，其余時間組織學生床旁看病人，問病史，查體，提出診斷，診斷依據，診療計劃。

1.3 數據的觀測——考核與反饋

1.3.1 教學成績 當堂進行小測驗，選擇題20題，每題1分，滿分20分。題目類型:實踐技能類4題，理論知識類8題、病例分析類8題。根據學生選擇答案的正確性，得出學生的成績。

1.3.2 問卷調查 要求學生無記名填寫教學情況調查表，主要調查教學滿意度，激發學習興趣，提高自主學習能力，師生間溝通能力、解決問題的能力、提高理論聯系實際能力、提高理論知識等方面。

1.4 統計學分析 采用Excel 2007錄入數據，并導入SPSS 10.5統計學軟件進行統計。兩種教學法學生教學成績等計量資料的組間比較采用成組t檢驗;主觀滿意度等計數資料的組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 學生教學成績比較結果 通過對PBL組和LBL組兩組學生實習成績比較發現實踐技能方面無明顯差異。但在理論知識、病例分析能力及總成績方面PBL組的成績較高(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組學生考試成績的比較(±s)

表1 兩組學生考試成績的比較(±s)

分組 n 實踐技能 理論知識 病例分析 總成績PBL組20 3.2 ±0.6 6.8 ±1.2 6.5 ±0.9 16.5 ±2.2 LBL 組 20 2.9 ±0.6 5.9 ±1.3 5.2 ±1.2 13.9 ±2.9兩組比較 t，P 1.581，0.122 2.275，0.029 3.876，0.000 3.194，0.003

2.2 問卷調查結果 問卷調查結果列示于表2。

調查發現，PBL教學法組對見習的滿意度較高于LBL教學法組。在激發實習生學習興趣、自主學習能力、提高理論聯系實際能力方面，PBL教學法組也都高于LBL教學法組。在提高理論知識方面，PBL教學法組也明顯優出。其中，激發學習興趣，兩組差別很大(P＜0.05)，提高理論知識，PBL組勝出明顯(P ＜0.01)。

此外，關于這2種教學法是否能提高學生多種能力，包括:師生間溝通能力、同學間人際交往和溝通能力、解決問題的能力、獲取知識信息的能力、語言表達能力，PBL教學法較LBL教學法勝出較多。從表2數據看，PBL教學法能提高多種能力，尤其是其中的師生間溝通能力、解決問題的能力及獲取知識信息的能力等3項，PBL教學法優勢很大(P ＜0.05 或 P≈0.05)。

表2 學生對不同教學法的主觀認同度比較

3 討論

目前，國內也有不少醫學院校開展了PBL教學改革，并積累了一定經驗，大多報道教學效果很好［2-3］。本研究分別采用兩種法對臨床醫學七年制醫學生進行了內分泌臨床見習教學并進行了教學效果評價。內分泌學是一門理論性和專業性很強的學科，涉及許多“看不到、摸不著”的知識，部分內容邏輯性強而又十分抽象，學生在學習和理解上有不少困難，傳統的LBL臨床教學方法難以達到內分泌科見習的目的和要求。臨床老師應如何在提高學生的理解能力，短期內調動學生的積極性，激發其學習興趣是一大難題。

3.1 PBL教學方法的優勢 醫學重在實踐，PBL教學與傳統LBL教學方法相比，可以促進學生主動學習的能力，培養學生的自學能力，而且文獻查閱，學習素材的搜集也提高了學生獲取知識的能力，這對于醫學這種需要終身學習的科學來說無疑是有益的。因為學生主導了學習過程，也有利于提高學生的學習情趣和學習效果［4］。在PBL學習過程中，小組模式和討論模式，有利于提高學生的協作和團隊意識，而平等的討論形式也密切和融洽了同學關系和師生關系［5］。我們的PBL見習實踐的學習效果和國內的一些研究也都提示PBL教學效果優于傳統教學模式［6］。PBL教學有利于擴展學生的信息量，在文獻查閱過程中，知識和信息遠超課本，這對于拓展知識面有利，也符合現代醫學多學科融合的知識框架要求。

3.2 PBL教學中的的問題 PBL教學已經在國內不少院校采用，但在我國起步晚，作為一種新興的教學方法，PBL在我國尚處于探索應用階段，并未形成系統規范的評價體系，尚需進一步研究探討。其次，與傳統的教師傳授為主體、學生被動接受的學習模式不同，PBL是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，強調學生的積極主動參與，充分發揮其主觀能動性，在分析和解決問題的過程中培養各種能力［7-11］。因此，要求學生在教師指導下，從解決問題入手，充分利用多種信息資源，如圖書館和網絡等查找相關書籍、文獻，最后整理成自己的觀點。課堂上以小組為單位進行討論，要求小組成員輪流發言，可相互補充。

在教學過程中也存在不少問題。第一，PBL教學不僅要求學生更廣泛的學習，也要求老師更充分的準備，除了認真備課外，對于相關教學內容和國內外進展也應該了解，否則很難達到好的教學目的。由于受傳統教學模式的影響，或者是對PBL教學模式認識不足，有的老師往往“耐不住寂寞，喧賓奪主”，有時不是發揮引導作用，讓學生充分討論，而是老師主導了課堂，又回到灌輸式的教學模式中。第二，PBL教學對師資力量和課時都有了更高的要求，由于臨床科室臨床業務繁忙，教師數量有限，也限制了PBL教學的全面開展。第三，對于一些自律性差、自學能力不太強的學生，課前準備不知從何入手，小組討論過程中學習收獲有限，對于這部分學生PBL教學有時不能獲得好的教學效果，需針對性的進行單獨輔導。第四，PBL教學也有其自身的局限性，PBL教學雖然照顧到了知識的廣泛性和調動了學生的積極性，但教學過程中卻也存在缺乏系統性的問題［12］，由于學生在見習前，缺乏實踐經驗，對臨床知識僅僅是有限性理解，所以在小組討論時“跑題”不在少數，這時需要老師及時引導。另外，臨床教學過程中，一些知識，尤其是臨床經驗的傳承需要老師言傳身教，這些寶貴的經驗不能完全通過PBL教學獲得，需要老師在有限的教學時間內傳授給學生。

總之，在內分泌的臨床見習中，PBL教學所具有的探究性、開放性、團隊性、廣泛性等特點有利于培養學生的學習能力，但PBL教學模式缺乏傳統教學的系統性，如果完全離開了這個系統的知識框架，學生對知識的掌握必然是松散的，如果在醫學教學過程中全部采用PBL教學方法，固然提高了學生的獨立學習和解決問題能力，但對某些自學能力相對弱的醫學生的全面發展是不利的。如何將傳統LBL教學模式和PBL教學模式的優點有機結合起來，可能需要我們在內分泌臨床見習中不斷摸索、不斷總結經驗，在以后的教學實踐中逐步探索解決。

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