結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)在口腔臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

鄭雷蕾+胡赟+周建萍+鄧瀟

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。口腔臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性和實踐性并重的學(xué)科，不僅要求掌握全面的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，其對醫(yī)師的實踐操作性要求也很高。同時，口腔疾病的治療也是一個以門診為主要醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)體系，結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)能有效記錄患者治療的規(guī)范化流程并進行完整留存，給口腔臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床和帶教工作提供了許多幫助。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);口腔臨床醫(yī)學(xué);結(jié)構(gòu)化的電子病歷

中圖分類號：TP271+.5 ? ? 文獻標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2015）20-0062-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，由經(jīng)認定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的培訓(xùn)階段，目的是按照統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[1]。我院自設(shè)立口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)以來，不斷探索口腔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生和口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新方法。目前，我院采取將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)納入同一軌道，做到同步培養(yǎng)和統(tǒng)籌安排。同時，利用醫(yī)院現(xiàn)代化的口腔結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)規(guī)范相關(guān)病種的臨床路徑，為保證和提高培養(yǎng)質(zhì)量提供了一種新模式。

一、口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點

口腔臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性和實踐性并重的學(xué)科，不僅要求掌握全面的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，其對醫(yī)師的實踐操作性要求也很高。同時，在口腔臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，要求受訓(xùn)人員能夠獨立完成口腔常見病的診治。口腔的可操作空間有限，對醫(yī)師的靈巧和精細程度要求很高，這就要求我們在日常的培訓(xùn)中應(yīng)在重視理論知識學(xué)習(xí)的同時，更加突出實踐技能培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員進入臨床前均經(jīng)過了基礎(chǔ)理論和臨床知識的學(xué)習(xí)，對相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識與技能已有初步的了解，但其知識結(jié)構(gòu)均相對獨立和分散，相互之間也缺乏聯(lián)系。特別是部分受訓(xùn)醫(yī)師對所學(xué)知識的理解比較單一、記憶比較古板，導(dǎo)致一接觸到具體的病人就容易暴露出基礎(chǔ)概念含糊不清、基本理論似懂非懂、知識點不連貫、思維邏輯性不強等問題[2，3]。

針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員這一特殊群體，在培訓(xùn)中應(yīng)首先注重臨床思維能力的培養(yǎng)和臨床操作能力的培養(yǎng)。因為臨床思維是臨床醫(yī)師對患者疾病進行診治過程中的認識活動和思維方法，合理的臨床思維是臨床醫(yī)生必須具備的基本能力。實際操作能力是每位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員結(jié)業(yè)所必須具備的素質(zhì)，也是提高臨床醫(yī)師隊伍素質(zhì)和醫(yī)療工作水平的重要措施。同時，還應(yīng)加強病歷書寫的培訓(xùn)，這在我院實行結(jié)構(gòu)化電子病歷后顯得尤為重要。

二、結(jié)構(gòu)化電子病歷在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)點

電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心關(guān)鍵部分。口腔醫(yī)學(xué)是一個以門診為主要醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)體系，傳統(tǒng)的紙本病歷不能進行患者資料的收集，無法完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)患者資料的留存。電子病歷系統(tǒng)將傳統(tǒng)病案內(nèi)容電子化，提高了病歷的規(guī)范化水平和科學(xué)性，給醫(yī)生臨床和帶教工作提供了許多幫助。

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時可通過結(jié)構(gòu)化的電子病歷清晰顯示病種的治療流程。按照口腔病種的臨床路徑建立結(jié)構(gòu)化的大病歷模板，每位患者的復(fù)診記錄都清晰記錄，可反映醫(yī)師對病人病情的及時分析、觀察和處置等醫(yī)療行為和患者病情的動態(tài)變化過程（圖1）。同時，由于結(jié)構(gòu)化模板的存在，使臨床醫(yī)師在記錄時既不漏項又不多寫，既能及時又不忙亂。同時，結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)可以依據(jù)醫(yī)囑所提示的病人病情狀況及相應(yīng)原則，提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，通過書寫診斷、用藥、療效分析記錄，有助于醫(yī)師盡早明確診斷，合理使用藥物，客觀評價療效，輔助醫(yī)師減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高病歷質(zhì)量[4]。

2.結(jié)構(gòu)化電子病歷可與臨床系統(tǒng)進行對接，提供住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時的信息資料。本院HIS系統(tǒng)已成功和影像PACS系統(tǒng)、檢驗LIS系統(tǒng)、病理系統(tǒng)等臨床信息系統(tǒng)進行鏈接，實現(xiàn)了資源的集成。電子病歷系統(tǒng)通過HIS系統(tǒng)接口程序可直接提取HIS系統(tǒng)中患者的姓名、年齡、性別、費別、科室、身份屬性、身份證號、住址、聯(lián)系電話等信息，自動寫入病歷;通過與LIS、PACS的接口程序，可實現(xiàn)檢查、檢驗報告等醫(yī)療信息的快捷調(diào)用、查看結(jié)果[5]。由于口腔各臨床學(xué)科分工較細，患者有時會在多個臨床科室進行就診，電子病歷可使病人就診時在院內(nèi)進行聯(lián)機檢索，這樣能幫助進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員迅速、準確地了解病人的病情。

3.臨床在線知識庫資源十分豐富，有利于開展遠程會診和增加與內(nèi)地院校的交流。結(jié)構(gòu)化電子病歷設(shè)有大容量的知識庫，能將口腔牙片、CBCT、MRI、超聲等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像與病歷進行整合，這加快了實驗室、影像學(xué)檢查結(jié)果的傳送速度，方便進行數(shù)據(jù)的保存和傳輸，對存儲的環(huán)境和空間要求不高，保存時間長，管理方便（圖2）。這種結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)能提供豐富的臨床在線知識庫資源給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員使用，包括治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準庫、醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)庫、藥品庫、法律規(guī)范庫等，在法律文書、診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護理規(guī)范包括遠程會診等業(yè)務(wù)上都可以方便引用[6]。

綜上所述，隨著醫(yī)療服務(wù)市場競爭的日益激烈和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，為社會、為醫(yī)院培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才是造福社會、促進口腔醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。口腔臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是促進口腔事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略措施。口腔住院醫(yī)師只有經(jīng)過全面和嚴格的培訓(xùn)，才能獲得獨立完成口腔醫(yī)療工作應(yīng)該具備的知識和技能。另一方面，隨著口腔醫(yī)院信息化建議發(fā)展的不斷深入，結(jié)構(gòu)化電子病歷在各大院校已經(jīng)逐漸普及，其在防范醫(yī)療風(fēng)險、提高醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)揮的作用也越來越受到重視，將結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用在口腔臨床醫(yī)師住院培訓(xùn)中也會產(chǎn)生事半功倍的效果，值得我們進一步開發(fā)和推廣。

參考文獻：

[1]張勘，許鐵峰，胡天佐，等.上海探索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[J].中國衛(wèi)生人才，2010，（3）：24-26.

[2]常世民.口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探討[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（14）：1167-1168.

[3]王宇，趙宏峰，蔣曉青.對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床實踐能力培訓(xùn)的探討[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：1404-1405.

[4]鄧群娣，何秋苑.電子化病案存在問題及管理對策[J].中國病案，2009，2（10）：36.

[5]胡愷君.電子病歷系統(tǒng)存在的問題和解決方法[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（6）：38-39.

[6]楊莉.電子病案質(zhì)量控制中的問題及對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，2（21）：8-10.