淺析PTSD與ASD的區(qū)別與聯系

嚴顥+賀舟穎

摘要：應激障礙（stress disorder，SD）是指主要由心理、社會環(huán)境因素引起的異常心理反應而導致的精神障礙，包括急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）和創(chuàng)傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）[1]。兩者有著階段、嚴重程度、診斷標準等一系列的區(qū)別，同樣兩者之間也存在著繼發(fā)的可能性。

關鍵詞：急性應激障礙;創(chuàng)傷后應激障礙;心理

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2015）20-0069-02

一、導言

對應激引發(fā)正常個體心理疾病的認識早在上世紀初就開始了。S.Freud在發(fā)現神經性的Libid理論之前，他的最初理論認為歇斯底里（Hysteria）具有心理創(chuàng)傷性的起因（traumatic origins）。后來，Freud拋棄了他最早的心理創(chuàng)傷理論而更喜歡發(fā)展模型理論。雖然如此，Freud仍然堅持認為，個體對現實創(chuàng)傷反應的現象學表現（創(chuàng)傷性神經征traumatic neurosis）能夠同那些由于心理發(fā)展的固著（fixation）而產生的癥狀表現鑒別開來。[1]。

有關心理創(chuàng)傷性應激反應（psychological traumatic stress reaction）診斷概念的認識在過去的一個多世紀中發(fā)生了相當大的反復變化和發(fā)展[2]。第一次和第二次世界大戰(zhàn)結束后不久，在學術界涌現出了大量的描述士兵對戰(zhàn)場情景和事件應激的急性應激反應的文獻。美國的精神病學家和臨床心理學家觀察到，在戰(zhàn)場上有一些士兵經常處于一種驚嚇、發(fā)呆的狀態(tài)（often went to a daze）。在這種狀態(tài)下，他們說不出自己的名字和所在地方的位置和方向，同時還伴有諸如記憶缺失、人格解體等分離性癥狀[3]，從而引起心理學界的廣泛重視，因此在1952年美國精神病學會精神障礙診斷與統計手冊第一版（DSM-Ⅰ）中，首次提出了總體應激反應（gross stress reaction）這一概念。20世紀60年代，越戰(zhàn)的爆發(fā)使美國心理學界重視起關于創(chuàng)傷的應激反應。然而，與第一次不同的是，這一次精神病學家和臨床心理學家更多的是重視和強調創(chuàng)傷性應激對當事人心理（mind）狀態(tài)潛在的、慢性的、遠期的影響。越南戰(zhàn)爭之后，在創(chuàng)傷性心理病理障礙的發(fā)生和發(fā)展的問題與諸如人格、生理特性、生活事件、過去創(chuàng)傷史等因素的相關研究中，人們更加強調的是應激因素的重要性。這就導致了1980年DSM-Ⅲ版本中把創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD，急性型和慢性型）作為一種精神障礙分類的原因。DSM-Ⅲ工作組，把PTSD定義為人對多種不同類型的災難性（諸如戰(zhàn)爭、火災、集中營和自然災害等）應激源所產生的一種共同的、最終的反應結果。[4]

二、創(chuàng)傷性應激障礙的概念、癥狀表現（DSM-Ⅳ標準）

PTSD：人類在面對心理創(chuàng)傷的時候，會表現出急性和慢性的心理病理反應的后果，總稱為創(chuàng)傷性應激反應。我們先不管創(chuàng)傷性應激障礙是否是因為個體的心理發(fā)展固著（psychological development fixation），或是因為基因上的易患性（genetic predisposition）等因素引起。目前認識最清楚的是環(huán)境事件應激源的作用在發(fā)病中起到了一個非特異性的“扳機作用”（a nonspecific trigger），它可以減輕和惡化該精神障礙的癥狀，或可以促使該精神障礙癥狀的可預測素質的外顯（prolong a predictable diathesis）。因此，在目前所有的精神障礙分類中，創(chuàng)傷性精神障礙是唯一一類以起病原因命名的精神障礙。

ASD：急性應激障礙（ASD）的特征是個體暴露于嚴重的創(chuàng)傷性事件后的一個月內，表現出來的焦慮癥狀、分離性癥狀和其他癥狀的發(fā)生和發(fā)展。引發(fā)ASD的創(chuàng)傷性事件和PTSD的相同。在經歷創(chuàng)傷性事件之時或之后，個體所表現的癥狀包括：至少表現出五個分離性癥狀中的三個（麻木的主觀感覺、對事和人的漠然或缺乏情緒反應;對周圍環(huán)境的意識減退;現實解體;人格解體;分離性遺忘），持續(xù)性地再體驗創(chuàng)傷性事件，對能夠引起創(chuàng)傷回憶的刺激明顯的回避和明顯的焦慮或警覺性增高的癥狀。癥狀的嚴重程度必須引起臨床意義上的痛苦、明顯妨礙了個體的正常功能或損害了個體完成社會任務的能力。

三、相關研究資料[5]

創(chuàng)傷性應激障礙的發(fā)生率（prevalence of traumatic disorder）隨著創(chuàng)傷性事件類型的不同和研究樣本的不同，以及研究時所依據診斷標準的不同而各不相同。根據DSM-Ⅳ的估計，PTSD的發(fā)生率為3%～58%，對于ASD的發(fā)生率DSM-Ⅳ沒有給出具體的數字，而認為ASD的發(fā)生率取決于創(chuàng)傷事件的嚴重程度和持續(xù)時間的長短及當事人個體的暴露程度。

四、急性應激障礙（ASD）和創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）的關系

1994年DSM-Ⅳ診斷標準中增加了急性應激障礙（ASD）的分類地位并制定了相應的診斷標準。急性應激障礙的診斷標準將會在事件后一個月內從理論上鑒別出哪些可能是在事件發(fā)生一個月后符合PTSD診斷標準的個體。其目的是想通過把ASD作為一個相對獨立的、具有相對不良預后的預測因素，而把創(chuàng)傷后個體正常的急性應激反應和病理性的急性應激反應鑒別開來。

DSM-Ⅳ的ASD診斷標準構建了四個癥狀群：①分離性癥狀，②再體驗癥狀，③回避癥狀，④警覺性增高。除了第一個分離性癥狀群以外，后三個癥狀群基本上與PTSD的三個癥狀群一樣，只是他們分類標準的條目沒有PTSD的細致和具體。PTSD診斷標準要求，五個性癥狀條目至少具備一個，七個回避癥狀條目至少具備三個，五個特異性警覺性增高癥狀條目至少具備三個。而在后三個癥狀群中，ASD的標準只是要求具備一個闖入性癥狀，“明顯的回避”和“明顯的焦慮”或“警覺性增高”。ASD和PTSD診斷標準不同的是，ASD也給出了后三個癥狀群可能出現的癥狀清單，但是沒有要求必須具備最少的癥狀數目。ASD和PTSD最大的區(qū)別在于前者比后者增加了一組癥狀群——分離性癥狀，而且明確要求在創(chuàng)傷性事件發(fā)生時或發(fā)生后，當事人必須具備五個分離性癥狀中至少三個分離性癥狀才可以診斷為ASD。這顯然是把分離性癥狀作為ASD的核心癥狀來對待了。ASD診斷地位的確立，激發(fā)了人們對創(chuàng)傷性事件急性反應的研究。Brewin發(fā)現，急性應激障礙（ASD）是否存在，能夠在83%的病歷中預測在創(chuàng)傷后六個月時的PTSD狀態(tài)。這一發(fā)現的意義在于提醒我們要更加注意創(chuàng)傷后分離性癥狀的作用和意義。因為，ASD其實突出地強調了分離性癥狀的診斷地位。DSM-Ⅳ中PTSD并不包括分離性癥狀群。Brewin等人同時也發(fā)現，再體驗癥狀和警覺性增高癥狀（而不是回避癥狀）對慢性PTSD的預測能力是相等的。

五、對于汶川震后PTSD和ASD的兒童觀察干預

“2008年汶川地震后一個月，研究者在震區(qū)的一所中小學校（從小學到初中三年級）進行心理干預工作。這所學校在震中房屋基本倒塌，但是學生在地震中傷亡比較小，有2人死亡。在半個月的工作中，通過對學生（小學六年級4個班，初中三年級2個班）的調研，結果是小學4個班級156人中，有36人（23%）報告焦慮、害怕的情緒，并且在閃回、敏感等方面符合診斷標準。在讓這些學生進行沙盤游戲時，大多在沙盤中放入了醫(yī)院、學校、骷髏等物品，通過訪談，其中很多學生會出現閃回現象。因為時間關系，很難進行長期系統性地介入，而且也基本不使用暴露的方法，而是已重建安全感為核心。

研究者用團體輔導和游戲的方法建立團體的親密感，幫助排解孤獨感。兩個星期的時間，至少從情緒和課堂行為上，有一些改變。但是有兩個在地震中喪失父母的學生，一直沒有明顯的改善，后轉介到當地精神衛(wèi)生中心接受治療。兩年后進行回訪，在追蹤到的117名當年的學生中，發(fā)現依然存在PTSD癥狀的有16人（14%）和類似的報告數據基本相似，所以，在遇到重大應激事件后及時的對應激對象進行調查，發(fā)現符合ASD診斷標準的對象，進行重點觀測和干預，可以有效地減少在一段時間以后對象患PTSD的概率。

參考文獻：

[1]Yehuda R，McFarlance A.C;Confilict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis[J].Am J Psychiatry，1995，（152）：1705-1713.

[2]Saigh PA，Bremner JD：The history of posttraumatic stress disorder，in Posttraumatic Stress Disorder：A Comprehensive Text.Edited by Saigh PA，Bremner JD[M].New York：Allyn and Bacon，1998：1-17.

[3]Sargent W，Slater E.Amnesic syndromes in war[J]. Proc R Soc Med，1941，（34）：674-757.

[4]Croyle，R.T;Smith，K，R;Botkin，J.R;et al.Psychological responses to BRCA1 mutation testing：preliminary findings[J].Health Psychology，1997，（16）：63-72.

[5]趙丞智.創(chuàng)傷性應激障礙（ASD和PTSD）[Z].