阿司匹林和氯吡格雷抵抗機制及應對方略

亓民成，韓 薇

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科，黑龍江哈爾濱 150001)

最早被應用于抗栓治療的抗血小板藥物——阿司匹林，現已經被確立為治療冠心病，不穩定心絞痛，急性心肌梗死的常規用藥。同樣氯吡格雷也已成為經皮冠狀動脈介入術后常規用藥。同樣在很多重要的研究中證明［1－2］，氯吡格雷在減少動脈粥樣硬化患者缺血性腦卒中，心肌梗死等血管死亡風險要優于阿司匹林，并且與阿司匹林聯合應用，可減少20%心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等惡性事件發生率。然而，臨床中部分患者雖然接受阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療，但心血管不良事件仍然還是發生了。而對于上述不良事件的發生曾有文獻指出，服用阿司匹林5%～45%的患者和服用氯吡格雷4%～30%的患者中并不能達到理想的抗血小板作用［3－4］。由此，人們認為可能是由于部分患者存在抗血小板藥物抵抗才導致了惡性事件的發生。

1 阿司匹林抵抗

1.1 阿司匹林抵抗的定義 阿司匹林是如何抗血小板的呢?環氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX－1活性部位多肽鏈529位絲氨酸殘基的羥基與阿司匹林發生不可逆的乙酰化，從而導致環氧化酶失活，繼而阻斷了花生四烯酸(AA)轉化為血栓烷A2(TXA2)的途徑，以達到抑制血小板聚集。早在20世紀60年代有學者［5］就發現疼痛和發熱患者服用阿司匹林后，可使出血時間延長，但也發現有些人出血時間并沒有延長，當時把口服阿司匹林后出血時間不延長的這種現象稱為阿司匹林抵抗。在臨床中將心肌梗死、心源性猝死等高危病人，在規律服用治療劑量阿司匹林的情況下，仍有心血管事件的發生，被稱為阿司匹林抵抗?，F在，人們將阿司匹林抵抗分為臨床抵抗和實驗室抵抗［5］;臨床抵抗即患者服用治療劑量的阿司匹林仍有心血管事件發生;而實驗室抵抗即通過實驗室檢查發現阿司匹林不能有效抑制血小板功能。

1.2 阿司匹林抵抗的分類 基于藥動學及藥效學機制國外研究學者［6］用簡單的實驗方法將阿司匹林抵抗分為3種類型。他們認為這樣分類有利于明確機制，了解實際發生率和臨床后果。I型抵抗(藥代動力學型):指體外加入100 mmol·L－1濃度的阿司匹林能完全抑制膠原介導的血小板聚集和血栓素的合成，但口服阿司匹林抗血小板卻無效;Ⅱ型抵抗(藥效學型):無論是體外實驗還是口服加入阿司匹林均不能抑制膠原介導的血小板聚集和血栓素合成;Ⅲ型抵抗(假性抵抗):即使阿司匹林口服能完全抑制血小板形成血栓，但是低濃度的膠原還會引發血小板的聚集，從而形成血栓。

1.3 阿司匹林抵抗機制

1.3.1 環氧化酶(cyclooxygen－ase，COX)在人體內，有環氧化酶1(COX－1)和環氧化酶2(COX－2)兩種異構體。其中 Weng等［7］通過薈萃分析指出COX－1，COX－2，ITGA2B，ITGA2 基因的多態性與阿司匹林抵抗相關。并且其他很多研究［8］也證實COX－1具有遺傳多態性，不同個體可能存在COX－1單核苷酸多態性現象，這種多態性可引起氨基酸替換啟動子連接部位變化，導致COX－1蛋白結構或者構象改變，導致不能使絲氨酸－529乙?；?，從而產生阿司匹林抵抗。臨床中某些藥物還可以競爭性地阻滯COX－1，影響了阿司匹林的抗血小板過程，從而導致阿司匹林抵抗。那么我們再說一下COX－2;由于阿司匹林主要是作用于COX－1起抑制作用，而作用于COX－2的作用相當弱。并且在單核細胞內皮細胞平滑肌細胞中COX－2以不同濃度存在，能被細胞因子誘導，雖然小劑量的阿司匹林能永久性、完全性地阻斷血小板中的環氧化酶－1(COX－1)，但有核細胞能產生的COX－2為前列腺素H2的產生提供了另一途徑，前列腺素H2可使被阿司匹林抑制的血小板恢復產生血栓素A2的能力，從而刺激血小板聚集，因此，較高濃度的COX－2的患者發生阿司匹林抵抗的一個重要機制。并且COX－2和ITGA2基因多態性在阿司匹林抵抗中共同起作用。也并不是只要多態性就會影響阿司匹林抵抗，有研究證明COX－1的C50T和COX－2的G765C基因，對阿司匹林抵抗無影響［9］。

1.3.2 血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa基因多態性細胞黏附受體整合素家族中的GPⅡb/Ⅲa，參與血小板的黏附聚集，并且GPⅡb/Ⅲa受體是血小板活化共同通路的最后階段。有研究［10］證明編碼GPⅡb/Ⅲa的基因具有高度的多態性。并且通過GPⅡb/Ⅲa基因突變、缺失或插入導致表型改變，進而引起血小板功能改變，而阿司匹林使GPⅡb和GPⅢa分子乙?；瘉硪种艷PⅡb/Ⅲa的活化是通過干擾COX非依賴性細胞內信號轉導起作用的，由于上述基因多態性從而產生阿司匹林抵抗。另外血小板糖蛋白Ⅰa/Ⅱa受體也存在基因多態性。研究［11］證明阿司匹林抵抗和血栓形成的潛在危險因素與血小板膠原受體血小板膜糖蛋白Ⅰa/Ⅱa密度增加相關，且具有基因多態性的血小板膜糖蛋白Ⅰa/Ⅱa會增加血小板膜膠原受體的密度，從而使阿司匹林作用降低。

1.3.3 劑量劑性的差異 由于個體之間存在差異阿司匹林抗血小板作用在防治心腦血管疾病的劑量也存在差異，有實驗［12］指出阿司匹林100～325 mg·d－1可完全抑制血小板來源的 COX－1，但有核細胞COX－1可以再生，新生的COX－1對阿司匹林敏感性降低，目前最佳的劑量尚未形成標準。對于那些對阿司匹林敏感的群體，只需小劑量(50～75 mg·d－1)就可以達到防治目的，對于不甚敏感的人群，即使加大劑量，仍然會有心腦血管不良事件的發生。反而增加胃腸道的副作用。有研究發現，相同劑量的阿司匹林腸溶片比普通阿司匹林生物利用度低，并且Tilo等［13］指出阿司匹林抵抗或由腸溶制劑延遲釋放引起。實驗指出存在藥物吸收延遲和減少的假性抵抗。

1.3.4 其他疾病因素 土耳其哈西德佩大學附屬醫院的風濕免疫科Akdogan等［14］研究發現系統性紅斑狼瘡患者中有一大部分存在阿司匹林抵抗。另外糖尿病患者高膽固醇血癥及高血壓病患者同樣也會產生阿司匹林抵抗［15］。

2 氯吡格雷抵抗

2.1 氯吡格雷抵抗定義 氯吡格雷通過肝臟細胞色素P450酶系氧化形成代謝產物，其活性代謝產物與血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體(P2Y12)不可逆性結合，從而使ADP無法抑制腺苷環化酶，提升cAMP依賴的舒血管物質磷酸蛋白的磷酸化，抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結合，導致糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，阻斷活化血小板擴增，全面抑制血小板的聚集［16］。而氯吡格雷抵抗的定義任然存在爭議，研究學者對其尚無統一標準，有學者［17］將氯吡格雷抵抗定義為當給予600 mg負荷劑量的氯吡格雷4 h后對ADP誘導的血小板聚集較基線相比降低＜10%為無反應，降低10% ～29%則定義為半抵抗，抑制＞30%則為正常反應;還有學者將其分為為藥效學抵抗和臨床抵抗;或稱其為氯吡格雷無反應或低反應。

2.2 氯吡格雷抵抗機制

2.2.1 遺傳因素 有研究證明［18］CYP2C19*2血小板受體的基因多態性或受體信號表達系統的缺陷有關，CYP2C19*2和CYP2C19*3是亞洲人中主要的有意義基因突變，并且曾在TCT2010年大會公布攜帶CYP2C19*2功能缺失等位基因患者，其支架內血栓風險增加。在RECLOSE－2ASC前瞻研究中也支持上述結果。

2.2.2 藥物間的相互作用 氯吡格雷是由一種藥物前體，通過氧化作用形成2－氧基－氯吡格雷，然后再經過水解形成活性代謝物(一種硫醇衍生物)，而氧化作用主要通過，CYP450 3A4 3A5或2C19代謝轉化成活性產物。因此它可與經CYP3A4代謝的藥物或作用于CYP3A4的藥物發生相互作用，如親脂性的他汀類藥物等，但Jacquelin對CREDO研究(Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation)進行后續分析證實，經CYP3A4代謝的他汀類藥物并未產生對氯吡格雷應用的臨床結果的影響，因此兩者相互作用存在爭議［19］。同樣有研究認為鈣離子通道阻滯劑降低氯吡格雷的作用，但是近期Good等［20］研究卻否認了上述結論。我們已經確定大環內酯類抗生素乙琥紅霉素、質子泵抑制劑奧美拉唑埃索美拉唑、吡格類抗真菌藥藥伊曲康唑以及免疫抑制藥環孢素等降低氯吡格雷作用，增加再血栓的風險。

2.2.3 病變情況 有學者通過介入研究［21］觀察發現急性冠脈綜合征發病早期或冠脈支架術后血小板處于激活狀態，發生氯吡格雷抵抗可能性更大。

2.2.4 胰島素因素 糖耐量和胰島素抵抗的患者氯吡格雷反應性會降低［22］，并且有研究發現胰島素可抑制血小板聚集和活化，從而產生氯吡格雷抵抗。

2.2.5 胃腸道因素 由于個體差異及胃腸道對藥物吸收有差距，有研究證實［23］ABCB1基因即與腸道吸收作用有關的多態性也影響氯吡格雷療效。

2.2.6 其他 患者口服劑量多少，是否吸煙，冠脈支架是否藥物洗脫支架等因素，也是產生氯吡格雷抵抗抵抗的原因。

另外，阿司匹林抵抗可伴氯吡格雷抵抗，美國休斯敦 methodistdebakey心臟中心 Lev等［24］報道，阿司匹林抵抗者?？砂榘l存在氯吡格雷抵抗，因而這類患者在經皮冠脈介入術后發生血栓栓塞事件的危險增加?；颊弋a生阿司匹林和氯吡格雷雙重抵抗的最可能機制是血小板反應性全面增加。

3 血小板功能檢測方法

3.1 光學比濁法 光學血小板采用熒光染料給血小板中的RNA染色，在細胞儀的網織通道計數，結合其它光散射信號如FSC SSC可較好地和紅細胞碎片(無RNA)鑒別，也能正確計數血小板。在血小板總數較低時(＜5萬)結果較阻抗法可靠。但重復性不如電阻法。高血小板標本用電阻法計血小板結果較可靠;對異常標本如嚴重貧血、溶血、血小板增多或減少等最好選擇光學血小板計數［25］。

3.2 流式細胞計數 血小板的活化程度可由血小板膜糖蛋白表達水平的高低來判斷，流式細胞儀測定血小板膜糖蛋白的表達，血小板活化時其質膜糖蛋白較其靜止期發生顯著改變，流式細胞儀可以通過單抗免疫熒光標記(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，CD62，CD63 等)監測血小板功能及活化情況［25－26］。

3.3 血小板功能分析儀PFA-100 模仿血管內膜受損，受檢者服用阿司匹林后的血漿流經黏附有膠原和腎上腺素或ADP的管道，測定管腔關閉和血流停止的時間，來檢測血小板活性。PFA－100測得血小板聚集率≥50%就可以診斷此患者為阿司匹林抵抗。原理是通過測量全血在高剪切力下流動時封閉孔穴時間評估血小板功能，血小板聚集導致孔穴閉合，此時間即為封閉時間［25］。

3.4 快速血小板功能分析儀(VerifyNow)其原理是在試管內預混有血小板激活劑和纖維蛋白原包被的小珠。加入全血標本后，血小板受激活劑作用而活化，其表面Ⅱb/Ⅲa受體復合物與小珠表面的纖維蛋白原交聯，使血小板聚集于小珠表面，試管內透光性增強。VerifyNow屬床旁檢測設備，可分別以花生四烯酸、ADP及凝血酶受體激活肽(TRAP)作為激動劑，特異性地檢測血小板對阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑及 GPI的反應性。VerifyNow技術的優勢是采用全血作為標本，整個檢測過程僅需3 min，是目前所有血小板功能檢測方法中耗時最短者。VerifyNow檢測血小板功能的結果與光學比濁法及臨床事件均有很好的相關性［25－26］。

3.5 血栓彈力圖 體外模擬緩慢靜脈血流，用感受器測定血栓形成的時間和數量，并由計算機繪制血凝速度和強度曲線。其方法是:將一與導絲相連的探針置入裝有全血標本的試管中。沿一定的弧度前后轉動試管，血小板激活后使纖維蛋白原交聚，并包裹于探針表面，遂帶動探針一起轉動，血栓形成越多，則探針運動幅度越大，通過與探針相連的導絲將探針的運動幅度記錄下來，即可判斷血液凝結的速度和幅度，進而判斷血栓風險的大小。但其檢測血小板功能的敏感性和特異性不高，但有研究認為血栓彈力圖在評估血小板藥物效果方面與光學聚集緊密相關，對檢測氯吡格雷對血小板功能抑制程度是敏感的［25－26］。

3.6 Plateletworks 是采用新鮮全血檢測血小板抑制率或血小板聚集率的方法。首先用EDTA抗凝血檢測基線血小板數目，作為對照，然后在加有ADP激動劑和檸檬酸鈉的全血中再次檢測血小板數目以評估P2Y12抑制劑效果，根據二者計算出聚集率。此檢測方法的變異系數較低，檢測結果與光學比濁法有良好的相關性。但是此方法需要在加入ADP激動劑10 min內進行檢測，因此在臨床檢測中有局限性。此方法尚缺少檢測結果與臨床缺血事件相關性的研究，目前沒有數據支持可作為噻吩吡啶類藥物療效的常規篩查方法。

3.7 基因檢測 CYP多態性CYP2C19，CYP2C9和CYP2B6功能的缺失與氯吡格雷代謝和血小板抑制相關，攜帶CYP2C19基因缺失者PCI后不良心血管事件發生率增加。如果根據基因組學篩選出各類人群，就能個體化治療［26］。早在2004年美國FDA就成立了Amplichin細胞色素P450基因分型試驗，來檢測CYP2D6的基因變異，從而更好的個體化治療。

4 如何預防

目前阿司匹林和氯吡格雷抵抗已經被臨床醫生所關注，通過大量的臨床研究及藥物抵抗機制我們可以通過以下方式來預防阿司匹林及氯吡格雷抵抗事件發生;包括(1)根據血小板檢測結果，選擇合適的劑量;(2)使用新型噻吩吡啶類藥物，如普拉格雷，替格瑞洛;(3)加用第三種抗血小板藥物，如西洛他唑;或聯合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑;(4)盡量避免使用經CYP3A4代謝的藥物或其他CYP3A4的抑制劑類藥物以及控制體重降低血脂及血糖水平、戒煙等。基于現有臨床觀察得到的結果，完善大規模臨床研究是十分必要的。

5 結語

阿司匹林和氯吡格雷抵抗現象已成為關注的焦點。盡早發現、預防和治療，以便達到抗血小板的優化治療策略，可減少惡性心血管事件的發生，提高此類患者的生存質量。總之，根據血小板功能實驗指導個體化抗血小板治療雖然是今后的發展方向，但在檢測方法和治療策略等方面還有許多問題值得進一步深入研究，并且需要更多的臨床證據支持，這一領域必將會成為未來的研究熱點。

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