初期開展心臟瓣膜病外科治療23例的經驗和教訓分析

魏祥志，江 陳，汪永和，張 科，岳慶峰，孫永剛

(安徽省合肥市第三人民醫院胸心外科，安徽合肥 230022)

瓣膜手術在心臟外科中屬常規手術，但手術危險依然較高，高危因素在增加，根據李慶志等［1］多因素回歸分析結果，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級、合并慢性阻塞性肺疾病、LVEDD≥70 mm、合并CABG、主動脈阻斷時間＞2 h、體外循環時間＞3 h是影響心瓣膜置換術的獨立危險因素。隨著我國人口的老齡化、生活水平的提高代謝性疾病日益增多，瓣膜退行性病變和合并癥增多，一些經濟條件原來較差的人群也有手術的機會，所以臨床上經常會遇到年齡大、病程長、心臟結構和功能嚴重受損、合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病例。我院自2012年2月—2014年3月共施行心臟瓣膜置換術23例，現就圍手術期處理、并發癥防治的一些心得和經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者中，男性10例，女性13例，年齡39～72歲，平均年齡57.1歲，體質量36～75 kg，病程3～26年，平均9.3年。除1例為主動脈右瓣冠脫垂外，其余22例均為風濕性心臟瓣膜病，共有二尖瓣病變19例次，主動脈瓣病變15例次，其中主動脈瓣、二尖瓣聯合瓣膜病變11例;23例瓣膜病中同時合并房顫14例(61%);左房血栓4例(17%);合并功能性三尖瓣關閉不全13例(57%)，伴中重度肺動脈高壓(SPAP＞50 mmHg)10例(43%)、其中重度肺動脈高壓5例;心超左房徑大于60 mm的12例(52%);LVED大于55 mm(大左室)的4例(17%)，LVED小于35 mm(小左室)的 1例(4.3%);LVEF小于 50%的 7例(30%)。術前心功能分級(NYHA):Ⅱ級5例，Ⅲ級14例，Ⅳ級4 例，胸部 X 線片示心胸比例0.53 ～0.9，平均0.66;其中心胸比大于0.8的2例。術前主要合并癥:急性腎功能衰竭1例，心源性營養不良2例，Ⅱ型糖尿病4例，房間隔缺損1例，冠狀動脈前降支重度狹窄1例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及體外循環 本組病例均是在氣管內插管+靜脈復合麻醉中低溫(28～32℃)下，經胸正中切口，常規建立體外循環，通過上下腔靜脈及升主動脈插管，單純主動脈瓣置換行右房插管，轉機降溫，主動脈根部順行灌注或切開主動脈直視下灌注心肌保護液，同時心臟表面冰鹽水降溫，使心臟迅速停搏。

1.2.2 手術方式 二尖瓣置換術(MVR)采用右房—房間隔入路，少數因左右房小，為充分顯露二尖瓣，通過右房—房間隔—左房頂入路。對選擇房顫射頻消融者先行消融術。常規保留后瓣，少數病例未保留，多數應用2-0 Prolene連續縫合法，對瓣環薄弱者采用間斷褥式縫合法。主動脈瓣置換術(AVR)通過主動脈根部斜切口，均應用間斷褥式縫合法。輕至中度三尖瓣關閉不全者行DeVega方法成形，重度反流者放置duren成型環。聯合瓣膜置換時經右心房、房間隔切口先行MVR，再行AVR，最后行置環成形術(TVP)。合并CABG患者先在體外循環下行橋血管遠端吻合，再行瓣膜置換術，并行循環下進行橋血管近端吻合。1例主動脈瓣上狹窄且體重大估計間斷褥式縫合有困難故采用單針間斷縫合。術中均放置心外膜臨時起搏器。本組單瓣16例，雙瓣7例;共換主動脈瓣11個、二尖瓣19個;其中生物瓣2個(二尖瓣)、機械瓣28個。單瓣置換16例:其中單瓣+三尖瓣Devega成形8例、置環成形2例、主動脈瓣成形1例、同時行左房血栓清除2例、左右心耳結扎1例、左心耳內隔絕術2例、房顫射頻消融4例、房間隔缺損修補1例、冠狀動脈旁路移植術1例。雙瓣置換7例:其中同時行房顫射頻消融3例、左房血栓清除2例、三尖瓣Devega成形3例、左右心耳結扎或切除3例。

1.2.3 術后處理 所有置換機械瓣膜患者終身服用華法令;置換生物瓣膜患者口服華法林6個月。射頻消融患者術后口服可達龍6個月。巨大左心室患者肺淤血和肺間質水腫，肺容積減少，肺順應性下降，容易引起肺功能衰竭，術后呼吸機輔助時間應適當延長。本組大心室4例術后帶機2～5 d。

2 結果

術后心臟21例自動復跳，2例心外膜除顫后復跳;術后二次開胸止血1例，房間隔切口裂開1例(術后3月再次行經股動靜脈建立體外，行巨大房缺修補及三尖瓣置環成形)，呼衰及精神癥狀1例，均經積極治療痊愈出院。全組無死亡病例。術后1周復查心超均未發現瓣周漏。術后全部隨訪至今，患者心功能都有不同程度好轉。無術后出血、栓塞發生。房顫射頻消融者3個月后房顫轉復率5/7;未消融者房顫轉復率0/7。

3 討論

瓣膜手術在心臟外科中屬常規手術，但手術危險依然較高，高危因素在增加，根據李慶志等［1］多因素回歸分析結果，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級、合并慢性阻塞性肺疾病、LVEDD≥70 mm、合并CABG、主動脈阻斷時間＞2 h、體外循環時間＞3 h是影響心瓣膜置換術的獨立危險因素。隨著我國人口的老齡化、生活水平的提高代謝性疾病日益增多，瓣膜退行性病變和合并癥增多，一些經濟條件原來較差的人群也有手術的機會，所以臨床上經常會遇到年齡大、病程長、心臟結構和功能嚴重受損、合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病例。重視瓣膜置換術的高危因素，加強圍手術期處理可減少死亡及并發癥發生。

3.1 術前準備

3.1.1 對手術時機的準確把握，可直接影響預后 大部分風濕性心臟瓣膜病患者生活在農村，由于受當地風俗觀念及經濟情況的影響，直到發作心衰時才就醫，心衰反復發作保守治療難以緩解時才愿意手術，嚴重影響了手術療效和預后。國外主張一旦瓣膜出現器質性病變，有明顯血流動力學改變就應及時手術治療［2］。

3.1.2 術前充分準備，積極改善心功能及處理合并病，可降低術后并發癥的發生 術前進行積極的內科治療，給予GIK(葡萄糖—胰島素—鉀)營養心肌1～2周，改善患者鉀的分布，可減少術后心律失常的發生［3］;充分降低心臟前后負荷，減少鈉水攝入，適當的給予口服強心、利尿藥，改善心功能，降低術后低心排的發生;同時積極改善全身狀況，糾正營養不良及電解質紊亂。另外對于年齡50歲以上患者，予以冠狀動脈造影檢查，了解冠狀動脈病變情況協助制定手術方案。

3.2 術中操作

3.2.1 術中心肌保護是手術成功的保證 心臟經歷停搏—復跳的過程，心肌不可避免的受到缺血再灌注損傷，其機制為鈣超載、能量合成和利用降低、氧自由基的積聚，導致心肌代謝紊亂以及結構和功能的紊亂［4-5］。術中低溫麻醉，灌注冷停跳液，心包內放置冰屑，術時先正行灌注，后逆行灌注，盡量縮短體外循環時間是行之有效的方法。在二尖瓣置換后，放置左心引流管于左房內，持續減壓引流，可有效的避免左心室膨脹而引起的心肌損傷和心內膜下出血。

3.2.2 左室功能的保護 有研究表明，二尖瓣乳頭肌及腱索在心臟收縮期向心尖方向牽拉瓣環，可避免左室長軸的延長，能較好的保持左心室形態，利于心室收縮功能的維持［6］，故大多數學者建議，在替換二尖瓣時，盡量保留二尖瓣瓣下結構，利于左室功能的恢復，但近來有研究證明，保留二尖瓣瓣下結構，特別是保留前瓣葉下組織、置入人工瓣膜后，左室流出道易受擠壓而導致患者出現不同程度的左心衰表現［7］。為保護患者術后左室功能，并避免發生左室流出道狹窄，本組對后瓣及瓣環鈣化不嚴重者，盡量保留后瓣及瓣下結構，切除前瓣及瓣下結構。本組中16例患者保留了后瓣，術后超聲未見左室流出道梗阻，術后隨訪心功能均恢復良好。合并大左室的的處理:因心臟功能處于Frank-Starling曲線的右側，在行二尖瓣置換時，更要盡可能保留二尖瓣后瓣及乳頭肌等瓣下結構;行主動脈瓣置換時，盡可能選用較大型號瓣膜，必要時行瓣環拓寬術，以植入與患者體重及體表面積匹配的瓣膜;行雙瓣置換時要注意兩瓣的匹配。合并小左室的的處理:適當減小二尖瓣人工瓣膜的型號，以適應左室的功能，避免左室過度充盈影響心肌收縮力。本組4例大左室和1例小左室者按此辦法術后恢復良好。

3.2.3 三尖瓣反流的處理 心臟瓣膜手術中，三尖瓣反流處理與否雖然對患者近期療效無明顯影響，但嚴重影響患者遠期療效，有研究表明，對于功能性三尖瓣反流在首次手術時如果沒有處理，40%的患者需進行再次心臟手術［8］，本組對于合并有中度以上三尖瓣關閉不全的患者，均采用Devega環縮術或“C”型環置環成形術，術后隨訪效果滿意。

3.2.4 良好的手術縫合技巧是防止術后各種并發癥的重要因素 良好的顯露和準確的操作技術是成功的關鍵。雖然各種微創換瓣在不斷增多，但我們認為在顯露困難的情況下勢必會影響操作的可靠性和安全性，延長了體外循環的時間，特別是在開展此項工作較短的單位更應慎重選擇。在二尖瓣置換術中，鑒于本組患者都為初次換瓣，而且二尖瓣口顯露良好，瓣膜增厚顯著，瓣環組織牢固，能夠確保連續縫合確切，故我們采用連續縫合，該種方法操作簡便、迅速，節省多次打結時間，縮短了體外循環時間與主動脈阻斷時間，從而減輕了心肌缺血、缺氧的損害。但對于顯露差或瓣膜鈣化嚴重切除瓣葉后組織薄弱者，應行間斷縫合，確保瓣環縫合固定滿意。主動脈瓣位置較深，主動脈瓣環暴露差、彈性相對較差，連續縫合不能拉緊線邊縫合，縫線易松動，故我們采取間斷褥式縫合交界處進針低4～5 mm，逐漸稍增加進針高度，盡量使吃針點連線成同一水平面，減少縫線及瓣周組織張力。對主動脈瓣上狹窄而體重偏大，置放過小的瓣膜又恐不能滿足機體需要者，我們采用間斷單針縫合方式，可有效防止間斷褥式縫合所致主動脈環縮而引起的置環困難。置換生物瓣要嚴防左室后壁出血，術野暴露要好，如有困難可行左右房頂聯合切口，手術操作要輕柔、細致，尤其在牽拉后瓣、下瓣及打結時更要注意。如保留后瓣，放置生物瓣時避免瓣腳插入腱索及乳頭肌下頂住左室后壁，否則心臟復跳后易損傷左室后壁。復蘇時盡量避免按壓心臟，確需按壓時手法也要得當。

3.2.5 房顫的處理及術中消融的價值 二尖瓣手術合并房顫達40%左右［9］，本組23例中14例有房顫。心耳是房顫的好發激動點，切除或結扎左右心耳和縮小擴大的心房有可能對部分房顫轉復有效，但在縮小心房上我們多是采取結扎左右心耳和多縫合一些房間隔組織，而不刻意去切除心耳和心房折疊，原因是房顫患者往往有大而薄的心房，切除或折疊有增加出血的風險。再者即使做了對房顫的轉復效果也并不確切。雖然目前大多認為對房顫患者術中是否行房顫射頻消融要看房顫時間的長短、心房直徑的大小及患者經濟承受能力等因素，但從本組結果中看到7例消融者有5例3個月后的轉復率，而未消融者無一例轉復，因此消融者勢必在日后心功能恢復與改善、減少血栓機會及減少三尖瓣反流等方面會有較大的受益。雖然本組病例少隨訪時間短，且術前術后也未發現有栓塞的征象，但從文獻報道中可看出對瓣膜病同時行房顫射頻消融術是有價值的［10］。只要在術中掌握好迷宮式的消融技術，控制好頻率與時間，就不會過多地延長體外循環時間和增加心房出血、傳導阻滯的機會［9］。

3.3 加強術后管理及宣教 術后早期根據血壓、CVP、心率、尿量及胸引液等綜合因素調整血容量，若容量不足，需盡快補充膠體，若Hb＜100 g·L-1，給予補充紅細胞，若Hb＞100 g·L-1，則予以補充血漿;并聯合應用正性肌力和血管擴張藥物預防低心排的發生;積極補充鉀，使血鉀維持在4.5 mmol·L-1左右，防止低鉀引起的室性心率失常;計量24 h尿量，防止腎功能不全的發生。本組術后未見低心排、嚴重心律失常、腎衰等嚴重并發癥發生。出院前后加強術后抗凝和隨訪方面的宣教，定期復查凝血酶原時間國際標準化比率及心臟超聲檢查，防止抗凝不足或過量導致出血或栓塞，影響患者生存質量。

3.4 術后并發癥的教訓 本組術后出現1例呼吸衰竭，經應用烏司他丁、氣管切開呼吸機輔助呼吸5 d后撤機逐漸康復;考慮以下原因所致:血液與心肺轉流管道界面非生理性異物的接觸、創傷、低溫、缺血再灌注損傷、內毒素的釋放等，激發機體的炎性反應。該例患者體外循環機預充沒有加用烏司他汀，其余患者體外循環時均予以1～2萬U·kg-1烏司他汀預充，均無呼吸衰竭發生。另外發生呼吸衰竭后必須保證通暢的氣道和延長機械通氣時間。該例患者術后還出現胡言亂語、睡眠減少等精神癥狀，約10 d后癥狀消失;考慮與體外循環的低溫、再灌注、微栓、腦缺氧、術前精神素質有直接關系，所以術前應加強健康宣教心理疏導，體外和操作時始終要注意防止微栓的形成。

本組房間隔切口裂開1例，3月后再次手術發現系縫線斷裂致房間隔完全哆開所致，該例術前左房徑109 mm，肺動脈壓110 mmHg，所以對大左房、高肺壓者房間隔切口縫合應特別注意，必要時應雙層縫合;再次手術前需CT了解心臟大血管與胸骨之間的黏連程度，選擇經股動靜脈建立體外，搖擺鋸分段鋸開胸骨修補可有效降低損傷出血風險。

本組術后出血再手術1例系射頻消融致左心房后壁出血，教訓是采用單極消融過程中聽到“啪”的響聲放電時間過長，所以應控制好頻率和時間，有條件的盡量采用雙極消融。另外這樣的穿孔一般較小，使用止血棉花在心底部填塞即可，無需修補，強行修補可能會致破口進一步加大。

4 結論

綜上所述，準確掌握手術時機，充分術前準備及正確圍術期處理，術中積極保護心肌和左室功能，正確處理合并癥，可明顯提高瓣膜置換術的成功率，降低手術并發癥，提高患者生存質量。

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