術中經膽囊管膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

朱興國，王恒建，王成宏

(安徽省合肥市第一人民醫院普外科，安徽合肥 230031)

與傳統的膽囊切除術(cholecystectomy)相比，腹腔鏡膽囊切除術(laparoseope cholecytrctomy，LC)具有微創、痛苦小、康復快的優點，廣泛應用于外科膽囊切除中，但術中偶有膽管損傷、術后膽管殘余結石等并發癥的出現［1］。腹腔鏡下術中膽管造影(intraoperative cholangiography，IOC)可有效降低上述并發癥的發生，提高療效［2］。我院近年來對94例在行腹腔鏡下膽囊切除患者，疑似有膽總管及膽囊管結石殘留的可疑病例選擇性的經膽囊管插管膽道造影術，可有效的減少了膽道陰性探查，預防膽管損傷，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 94例患者均為2010年10月—2014年1月合肥市第一人民醫院普通外科行LC手術，患者術中行膽囊管膽道造影，其中男38例，女56例;年齡33.1～76.2歲，平均(53.7±9.6)歲。本組患者均有反復上腹部疼痛不適病史，既往合并膽源性胰腺炎16例，曾經伴皮膚、黏膜黃染6例。61例患者血清血檢查顯示血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶輕度增高。

1.2 影像學檢查 94例患者均行彩色超聲檢查，均提示膽囊結石，其中18例膽總管輕度擴張，8例膽囊壁明顯增厚，6例膽囊呈萎縮樣改變。25例行CT檢查，9例提示膽囊管結石，8例膽囊周圍炎，5例膽總管輕度擴張。8例行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，均提示膽總管輕度擴張，膽總管可疑結石3例。

1.3 造影指證 本組研究中，采用的膽管造影指證如下［2］:(1)膽總管直徑≥10 mm，未能排除膽總管結石者;(2)B超示膽總管直徑＜10 mm，但既往有皮膚、黏膜黃染的黃疸病史，排除肝炎者;(3)影像學檢查雖未發現膽總管結石，但膽囊管直徑≥結石直徑者;(4)既往合并膽源性胰腺炎者，雖術前檢查未發現結石，或因膽總管下端細小結石，普通器械探查難以發現者;(5)膽囊三角解剖不清，為防止膽管損傷者。

1.4 手術和造影方法 全身麻醉下，LC行三孔或四孔法。暴露、解剖膽囊三角，緊貼膽囊頸部游離出膽囊管和膽囊壺腹部，近膽囊頸部鈦夾夾閉，防止膽汁和結石外漏。于膽囊管前壁剪一小切口，即見溢出的膽汁。若膽囊管下段有結石，可用分離鉗輕夾，將結石自切口擠出。直視下，用膽管造影鉗自操作孔(右鎖骨中線肋緣下或劍突下)將膽管造影管(硬膜外硅膠管或輸尿管導管)插入膽囊管內，深度約1.0～2.5 cm，置管前用生理鹽水將導管內空氣排凈并確認無漏液，鈦夾或絲線結扎固定緊貼切口下方夾住固定，回抽見膽汁后緩慢注入20～40 mL 38%泛影葡胺造影，當推入造影劑一半以上時，C臂X線機連續動態觀察并攝片，觀察肝內膽管、肝外膽管和膽總管下段等情況。若有膽管結石，行腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡取石術，術后留置“T”管引流或直接縫合，也可中轉開腹手術探查或行內鏡下十二指腸乳頭切開取石。若造影未見膽總管結石，即拔除造影管，在造影口近端鉗閉并離斷膽囊管，剝離膽囊床，切除膽囊。若有膽管損傷、局部炎癥黏連嚴重等情況時，應及時中轉開腹。若插管失敗或膽囊管顯露不明顯，可直接行膽總管穿刺造影。為使肝內膽管顯影良好，可采用平臥位得造影體位，頭低足高(約15°)為佳。造影結束后將造影劑盡量抽盡。

2 結果

術中造影采用可移動的C型臂X線機觀察造影效果，耗時(14.8±3.6)min。94例患者中，91例膽道造影成功，成功率96.8%。造影結果提示16例膽總管結石，3例膽囊管結石，發現副肝管3例，另有2例發現有膽管損傷。3例膽囊管結石在腔鏡下膽囊管切開取石;3例副肝管在腹腔鏡下給予縫扎。21例行中轉開腹手術，其中16例膽總管結石均實施中轉開腹，行“膽總管切開取石+T管引流”;失敗3例，均因置管失敗，中轉開腹行膽總管切開探查。2例膽管損傷中轉開腹行膽管修補+T管引流，94例患者均未見造影相關的并發癥。

3 討論

約15%的膽囊結石患者可伴有膽總管結石，為確定手術方案，LC手術前患者行B超、CT或磁共振等胰膽管成像檢查，但膽管結石漏診的時有發生。B型超聲檢查是膽道結石首選，但因為氣體干擾等原因B超檢查存在漏診率，尤其是膽總管下段結石，有報道其的檢出率僅64.8%;而CT檢查因掃描層厚的原因，對微小和低密度的結石不易發現，檢出率約80%［3］。血清學肝功能(血清膽紅素、轉氨酶等)檢查雖可表明患者有膽汁淤積、肝功能損害，但病因不能確定。內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retryrade cholangio pancreatograph，ERCP)屬于有創操作，患者痛苦大，并發癥(膽道出血、損傷、胰腺炎發作等)多且嚴重，費用高，且其操作復雜，不能在基層醫院常規開展［4］。在腹腔鏡下進行LC手術操作，觸感不強，有遺漏膽管結石和損傷膽管的可能。尤其是急性膽囊炎合并膽道結石的患者，術前準備往往不夠充分，炎癥導致黏連，局部解剖關系不明，手術操作時誤傷膽管或將結石誤排入膽總管的可能［5］。本組研究表明，在麻醉下進行的術中膽道造影，操作簡單，造影時間短，患者痛苦小，成功率高，造影后無并發癥發生，費用低，不延長患者的住院時間，也適合在基層醫院開展。

膽管損傷是LC手術常見并發癥，多因膽管解剖不清所致，術中膽道造影可及時發現由于膽管識別錯誤引起的膽管損傷，能分辨清楚膽囊管和膽總管近端及其匯合處、肝總管遠端，有利于正確分離膽囊三角區和安全止血，預防LC膽管損傷的關鍵。同時，術中膽道造影可減少和避免膽道陰性探查導致膽管損傷。而且，臨床上有很多患者有膽道結石而無臨床癥狀，LC術中行腹腔鏡下術中膽管造影，未發現膽管結石的患者，不需行膽道探查術;若發現患者有膽道結石，可中轉開腹行膽道探查術［6］。本組LC行術中膽道造影94例，發現膽總管結石16例，膽囊管結石3例，副肝管3例。3例膽囊管結石在腔鏡下膽囊管切開取石;21例(22.3%)行中轉開腹手術，從而避免了近80%的患者不必要的膽總管探查，符合文獻報道至少有2/3的患者通過膽囊管膽道造影可避免膽總管探查的結論［7］。而且通過術中膽道造影顯示膽道走行、解剖形態、有無術中膽道損傷和相互關系，及時發現解剖異常，避免膽道損傷或病變殘留。本組有2例急診手術患者，因為膽囊三角區嚴重黏連，肝管、膽囊管、膽總管無法辨認清楚，把膽總管誤認為是膽囊管進行插管造影，但始終無法顯影肝內膽管，及時中轉開腹，行“膽囊切除術+膽管修補+T管引流”，2例患者未出現嚴重后果。故膽道造影可及時發現膽管損傷，防止更為嚴重膽管損傷發生。

是否對所有的行LC患者常規術中膽道造影目前尚存在爭議，有研究認為，只要患者條件允許均應實施術中膽道造影，相對于其他檢查手段，術中膽道造影可提供更為可靠、直觀、清晰的圖像。但我們認為，LC患者常規術中膽道造影其陽性率較低，同時也延長了患者手術時間、增加費用、有一定的并發癥的風險;且患者術前已進行了影像學、血清學等相關檢查。故應選擇性術中膽道造影，使其更具針對性［8］。本組94例患者均為同期選擇性的LC患者，本組有16例膽總管結石，術中膽道造影檢查提示3例膽囊管結石，3例副肝管，2例膽管損傷，陽性率達25.5%。16例膽總管結石患者中，有9例膽總管結石膽總管直徑在正常范圍內，術前B超、CT均未提示存在膽總管結石。因此，受腸道氣體、操作者的技術及主觀因素影響，B超、CT對膽總管下段小結石檢出率不高，合理選擇和應用術中膽道造影，可提高膽道結石診斷的準確率。

總之，選擇性的術中經膽囊管膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中方法簡單、安全，可以減少膽總管及膽囊管結石的殘留，準確了解膽管內情況，避免不必要的膽道陰性探查，預防膽管損傷，制定可靠的手術方案，降低手術風險，值得臨床推廣應用。

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