子宮惡性腫瘤根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)入路探討

施曉燕，施曉鶯，田 梅，李芝芳，唐佳音

(安徽省阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院婦瘤科，安徽阜陽(yáng) 236033)

宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌是高發(fā)而常見(jiàn)的子宮惡性腫瘤，隨著社會(huì)的發(fā)展，表現(xiàn)為普遍化、年輕化［1］。我國(guó)宮頸癌患病人數(shù)約為10萬(wàn)/年，占全球1/5～1/4，并呈年輕化及上升趨勢(shì)［2-3］;子宮內(nèi)膜癌占女性生殖道惡性腫瘤的20% ～30%，發(fā)病率亦呈明顯上升勢(shì)態(tài)［3-4］。筆者近12年來(lái)在宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)中分別采用腹膜外及經(jīng)腹兩種入路行盆腔淋巴結(jié)清掃，現(xiàn)對(duì)其作臨床對(duì)照分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料為筆者于2001年8月—2013年8月經(jīng)根治性手術(shù)治療的179例子宮惡性腫瘤資料。其中宮頸癌138例，子宮內(nèi)膜癌41例，清掃盆腔淋巴結(jié)時(shí)89例行腹膜外入路，90例經(jīng)腹入路，年齡為24～66歲，平均45歲，臨床分期、組織學(xué)類(lèi)型等見(jiàn)表1，其構(gòu)成比情況比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

表1中宮頸癌按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期，其中ⅡA21例及ⅡB期12例系分別4例術(shù)前放療，9例超選擇髂內(nèi)動(dòng)脈介入灌注化療(術(shù)前動(dòng)脈栓塞化療對(duì)縮小病灶優(yōu)于靜脈化療［5］)，宮旁浸潤(rùn)明顯縮小后施術(shù)，2例ⅡA1期，為子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)后7年及4年，均超過(guò)2年，為宮頸殘端癌［6-7］;子宮內(nèi)膜癌按 FIGO病理分期，其中3例系在外院誤為良性病變行子宮次全切除術(shù)后10～22 d，為子宮內(nèi)膜癌子宮次全切除術(shù)后的補(bǔ)充手術(shù);腹膜外組的選擇時(shí)，按術(shù)者的習(xí)慣、技能，隨機(jī)入組，但重點(diǎn)考慮對(duì)高齡、肥胖、高危、盆腹腔有黏連、纖維化的入選;術(shù)后病理中，腹膜外和經(jīng)腹組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度分別為16%、19%、2%及2%，兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 麻醉及手術(shù)要點(diǎn)

1.2.1 麻醉方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.2 腹膜外組手術(shù)要點(diǎn) 在恥骨聯(lián)合上方2 cm與臍輪下緣之間作正中縱切口，長(zhǎng)16 cm左右，切開(kāi)腹壁逐層分離達(dá)腹直肌下腹膜外，于腹直肌深面分離腹直肌與腹膜外間隙，將腹壁下動(dòng)、靜脈保持與腹部肌肉相連，如遇損傷出血?jiǎng)t行結(jié)扎;繼之向外下方分離至腹股溝管內(nèi)環(huán)處，游離圓韌帶的腹膜外部分，并靠近盆壁切斷結(jié)扎，以便有效的擴(kuò)大腹膜外間隙;再鈍性分離將腹膜推向內(nèi)側(cè)，遂以?xún)墒智安克闹傅恼泼妫冒抢膭?dòng)作把腹膜向內(nèi)側(cè)分離，并保持后腹膜完整性，清掃淋巴結(jié)暴露出腹膜后的腰大肌、髂血管，直至顯露閉孔神經(jīng)、輸尿管、子宮血管，各走行形成良好“視窗”［8］;從髂總血管開(kāi)始，采用撕剝式盆腔淋巴結(jié)清掃的方法，由外向內(nèi)、自上而下整片撕拉切除各組動(dòng)、靜脈周?chē)⒏构蓽仙罴伴]孔區(qū)的淋巴脂肪組織，對(duì)腰大肌內(nèi)側(cè)伴行髂總動(dòng)脈的生殖股神經(jīng)和閉孔窩內(nèi)的閉孔神經(jīng)及盆腔自主神經(jīng)需嚴(yán)加保護(hù)，尿潴留被認(rèn)為是宮頸癌術(shù)后最主要并發(fā)癥，其發(fā)生主要與盆腔淋巴結(jié)清掃過(guò)程中不可避免的損傷盆腔自主神經(jīng)后，影響膀胱逼尿肌、括約肌功能造成膀胱麻痹，最終導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生［9］。髂內(nèi)動(dòng)脈的下段向內(nèi)的分支子宮動(dòng)脈，可先行結(jié)扎切斷，向前的分支閉孔動(dòng)脈盡量不損傷。同法清掃對(duì)側(cè)后，進(jìn)腹完成廣泛性全子宮切除，無(wú)需自動(dòng)拉鉤。

1.2.3 經(jīng)腹組手術(shù)方法 按經(jīng)典的傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 12.0軟件。其中計(jì)量資料的兩組比較，行成組t檢驗(yàn)，一般計(jì)數(shù)資料的組間比較為χ2檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者臨床指標(biāo)分析及結(jié)果見(jiàn)表2。觀察指標(biāo)中除清掃淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余均有顯著性差異或接近顯著。全組發(fā)生黏連性腸梗阻1例，系本組首例經(jīng)腹入路宮頸癌根治術(shù)患者，于術(shù)后11個(gè)月發(fā)病，經(jīng)手術(shù)行分離黏連部分小腸切除端吻合治愈，至今健康存活。

3 討論

3.1 切口的選擇 1950年Nathanson開(kāi)創(chuàng)了較系統(tǒng)的腹膜外盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是腹股溝兩個(gè)斜切口［10］;1955—1962年，國(guó)內(nèi)學(xué)者等先后改進(jìn)并改良了盆腔淋巴結(jié)腹膜外系統(tǒng)切除術(shù)，張其本將切口改進(jìn)為下腹正中繞臍至臍上3 cm一個(gè)切口［3-4，10］;熊宙芳等采用下腹部橫切口［11］;本組為下腹正中臍下一個(gè)切口，與傳統(tǒng)的兩個(gè)切口相比操作簡(jiǎn)化，相對(duì)微創(chuàng)，較張其本改良式一個(gè)切口短6 cm左右，較橫切口便于顯露。改進(jìn)的切口可盡量減少患者的痛苦與出血量，而且為清掃超越盆腔外的中、上腹腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)創(chuàng)造了有利條件［10］，只需向左臍旁適當(dāng)延長(zhǎng)即可。從正中一個(gè)切口分離兩側(cè)前后腹膜外間隙雖創(chuàng)面較大，但均為疏松組織，只要間隙尋準(zhǔn)，極易操作，分離顯露非常輕松而順利、快捷，很少出血。本腹膜外組的病例中，除9例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣切口向左臍旁延長(zhǎng)外，其余均位于臍下而順利地分離顯露。而經(jīng)腹組均繞臍到臍上完成手術(shù)操作。

3.2 腹膜外入路與經(jīng)腹入路的比較 (1)不過(guò)早打開(kāi)腹腔，縮短了開(kāi)腹時(shí)間，對(duì)腹腔臟器干擾小，時(shí)間短，有利于腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腸黏連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生;且避免腹腔操作牽拉所致的胃腸道及心血管不良反應(yīng)［12］，特別是年老體弱患者;(2)術(shù)中無(wú)腸管干擾，術(shù)野開(kāi)闊，能更清晰的暴露盆腔淋巴結(jié)，切除可更徹底;不需腹壁自動(dòng)拉鉤，以減少對(duì)腹壁的損傷，減輕術(shù)后疼痛;并能快速進(jìn)入腹膜后靶區(qū)，(從切皮開(kāi)始僅需8～10 min)，便于迅速、快捷、輕巧地完成廣泛性剝離切除;(3)可預(yù)先結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，減少術(shù)中失血［3］;(4)特別適合于肥胖、高危、有腹腔手術(shù)史、術(shù)野難以顯露及盆腹腔存在炎癥黏連的患者。比較經(jīng)腹手術(shù)所可能遇到的輸尿管處理問(wèn)題大為減少［3］;(5)堅(jiān)持了“包抄殲癌”的手術(shù)原則，其含義是在中心病灶切除前，先行兩側(cè)盆腔及腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)，即是從有可能擴(kuò)散的最外側(cè)處開(kāi)始漸移向原發(fā)灶［4］;(6)應(yīng)該有較低患病率及死亡率［3］。筆者在91例的手術(shù)中，對(duì)其優(yōu)點(diǎn)深有體會(huì)，術(shù)中均未使用腹壁自動(dòng)拉鉤而能理想的顯露術(shù)野，分離腹膜外間隙時(shí)幾乎無(wú)出血，手術(shù)時(shí)間較經(jīng)腹手術(shù)提前約40 min。

3.3 術(shù)后淋巴囊腫及腹壁切口淋巴瘺 腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)保留了完整的后腹膜，在腹膜后乃至腹壁的全周形成一個(gè)潛在的腔隙，若術(shù)后淋巴液引流不暢易滯留于盆腹膜后間隙，形成淋巴囊腫，或逆流向腹前壁切口，形成腹壁切口淋巴瘺。淋巴囊腫的發(fā)生率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為26%［13］、20%～32%［14］及1% ～49%［15］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為6.10%～61%［16］，懸殊不一;腹壁切口淋巴瘺僅見(jiàn)于經(jīng)腹膜外入路患者，尚未見(jiàn)報(bào)道。本文腹膜外入路的患者大部分參照有關(guān)文獻(xiàn)［4］，采用經(jīng)側(cè)腹壁置管行腹膜后負(fù)壓引流，并開(kāi)放盆腔后腹膜(不僅引流通暢而且避免了經(jīng)陰道殘端引流可能發(fā)生的逆行感染)，共發(fā)生淋巴囊腫12例，大多直徑小于5 cm，均自行吸收。較經(jīng)腹入路的淋巴囊腫發(fā)生率明顯減少及減小。見(jiàn)表2。另有腹壁切口淋巴瘺1例系早年腹膜外入路患者因僅行陰道殘端引流，引流不暢而致淋巴液逆流自切口溢出所致，后經(jīng)腹壁切口及陰道雙向引流于術(shù)后48 d痊愈。

3.4 國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)對(duì)腹膜外入路的評(píng)價(jià) 子宮惡性腫瘤的盆腔淋巴結(jié)清掃是經(jīng)典而成熟的術(shù)式，其中經(jīng)腹膜外入路的文獻(xiàn)逐年增多，筆者查閱了部分文獻(xiàn)，綜述如下:陸安偉等［17］報(bào)道18例，認(rèn)為該術(shù)式術(shù)野暴露好，無(wú)腸管干擾，能清晰地顯露盆腔淋巴結(jié)，可更徹底地切除;腸管的暴露時(shí)間短，有利于腸功能的恢復(fù)，避免腸黏連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;史新麗［18］報(bào)道認(rèn)為此入路手術(shù)過(guò)程短，手術(shù)出血容量小;江飛云等［19］報(bào)道24例，與對(duì)照組比較其出血量減少154 mL(P ＜0.01)，手術(shù)時(shí)間縮短75 min(P ＜0.01)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組快12.9 h(P＜0.01)，尿潴留、腸黏連、淋巴囊腫的發(fā)生率等均明顯減少(P＜0.01)。張俊麗等［20］認(rèn)為該術(shù)式對(duì)盆腔臟器影響小，操作方便，在直視下進(jìn)行，輸尿管、血管及神經(jīng)損傷可能性極小。文獻(xiàn)中對(duì)腹膜外入路的術(shù)式僅見(jiàn)褒獎(jiǎng)，未睹貶義。本組報(bào)道91例臨床指標(biāo)與報(bào)道的文獻(xiàn)接近，結(jié)論及評(píng)價(jià)基本一致。

綜上所述，在腔鏡手術(shù)根治性治療子宮惡性腫瘤尚未普及之時(shí)，經(jīng)腹膜外途徑清掃盆腔淋巴結(jié)有望被更多的同仁及患者接受。

［1］劉國(guó)振，羅 兵，呂德軍.CA125、CA72-4、CA19-9在子宮內(nèi)膜癌診斷中的評(píng)價(jià)［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(2):201-202.

［2］劉 晶，田雪紅.733例宮頸浸潤(rùn)癌的臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26(24):3724-3725.

［3］連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:312-452.

［4］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:236-290.

［5］陶 玲，趙衛(wèi)東，程 敏，等.兩種途徑新輔助化療方案在ⅡB期宮頸癌患者中的近期臨床療效對(duì)比［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(4):639-641.

［6］安菊生，黃曼妮，吳令英，等.Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌放療方式的探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(9):654-657.

［7］王 敏，王欣彥.年輕宮頸癌患者治療中的過(guò)度與不足［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(7):511-515.

［8］周 白，張 焱，邱智華，等.腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)中子宮血管與輸尿管走行關(guān)系的研究［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(11):1881-1882.

［9］蔣小蘭，劉甲炎.134例宮頸癌手術(shù)治療病例分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(13):116-117.

［10］張其本.子宮頸癌手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:153-164.

［11］熊宙芳，董衛(wèi)紅，王澤華.下腹部橫切口宮頸癌根治術(shù)中不縫合腹膜及皮下脂肪的臨床研究［J］.中國(guó)婦幼保健，2007，22(23):3201-3203.

［12］劉 宇，高星楊.不同麻醉方法對(duì)腹腔鏡子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)影響的對(duì)比研究［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2014，21(2):190-192.

［13］Scholz HS，Petru E，Benedicic C，et al.Fibrin application for preventing lymphocysts after retroperitonal lymphadenectomy in patients with gynecologic malignancies［J］.Gynecologic Oncology，2002，84(1):43-46.

［14］Logmans A，Kruyt RH，de Bruin HG，et al.Lymphedema and lymphocysts following lymphadenectomy may be prevented by omentoplasty:A pilot study ［J］.Gynecologic Oncology，1999，75(3):323-327.

［15］Tinelli A，Giorda G，Manca C，et al.Prevention of lymphocele in female pelvic lymphadenectomy by a collagen patch coated with the human coagulation factors:A pilot study［J］.Journal of Surgical Oncology，2012，105(8):835-840.

［16］江東根，龐 俊，羅 云，等.盆腔淋巴囊腫診療進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(7):158-160.

［17］陸安偉，王建三，李 智.改良Nathanson術(shù)聯(lián)合陰式廣泛性子宮切除術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(7):420-422.

［18］史新麗.早期宮頸癌根治術(shù)中行盆腔淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(15):116-117.

［19］江飛云，倪觀太.腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃在早期宮頸癌患者宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(1):54-55.

［20］張俊麗，陳 娟，王中凡，等.早期宮頸癌經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)+腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后3～5年臨床觀察研究［J/CD］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2010，6(4):262-264.