急性心肌梗死急性心室游離壁多孔破裂搶救成功一例

梁振洋，王耿,王輝山，陶登順，韓雅玲

病例報告

急性心肌梗死急性心室游離壁多孔破裂搶救成功一例

梁振洋，王耿,王輝山，陶登順，韓雅玲

1 臨床資料

患者男性，62歲。因“突發胸痛4小時”于2015-07-08 21：50到我院胸痛中心就診。無陳舊性心肌梗死史；高血壓病史10余年，血壓最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），規律服用“氨氯地平”，血壓控制在140/80 mmHg左右；吸煙40年，每日20～30支。急診查體：未見明顯陽性體征。急診心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-9導聯ST段抬高0.2～0.3 mV（圖1）。急診血肌酸激酶229 U/L，肌酸激酶同工酶24U/L，超敏肌鈣蛋白-T 0.087 ng/ml。診斷：（1）冠心病，急性下側后壁心肌梗死，Killip I級； （2）高血壓病3級。因家屬及患者猶豫是否行急診冠狀動脈造影及介入治療，故先行靜脈溶栓治療。立即頓服阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，22:00于急診科給予靜脈推注Pro-uk 12 ml、靜脈滴注48 ml溶栓，并收入心內科冠心病監護病房（CCU）。溶栓后約30 min，患者胸痛較前明顯減輕，心電圖提示ST段回落明顯，臨床判定溶栓成功（圖2）。23:40家屬簽署知情同意書之后行冠狀動脈造影檢查，心率85次/min，血壓 123/81 mmHg。經右側股動脈穿刺， 給予6 000 U肝素抗凝（體重70 kg），5 min后測定激活凝血酶時間（ACT）=310 s。冠狀動脈造影提示（圖3A）：冠狀動脈左前降支、右冠狀動脈大致正常，冠狀動脈左旋支遠段99%次全閉塞，心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI） 2級血流，判定溶栓再通。此時患者主訴胸痛突然加重，性質及程度與初發病時類似。此時心率85次/min，血壓 110/73 mmHg，決定行左旋支血運重建。推送BL 3.0 6F指引導管至左冠狀動脈口，whisper導絲順利到達鈍緣支遠端，經導絲推送2.0 mm×15 mm球囊10個大氣壓擴張病變1次, 血流達到TIMI 3級。置入Firebird 2.75 mm×23 mm藥物洗脫支架，血流恢復至TIMI 3級（圖3B），未見冠狀動脈穿孔等并發癥。7月9日0：17，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）剛結束，患者突然明顯煩躁，很快意識喪失，心電監測提示心室顫動，立即給予電除顫4次恢復竇性心律，意識恢復，心率116次/min，血壓62/50 mmHg，急診透視心包可見明顯心包積液。考慮并發急性心包填塞，7月9日0:20立即給予劍突下心包穿刺并置入6F鞘管及豬尾導管，快速引流出鮮紅色血性心包積液約150 ml，其后患者心率降至85次/min，血壓升至110/70 mmHg，同時給予快速靜脈補液、置入右側股靜脈鞘管。采用自體血液回輸技術，反復快速經股靜脈鞘管回輸心包內抽出的積血，透視可見心包積液明顯減少。7月9日0:20心包穿刺成功至2:15結束手術，共引流出心包積血約750 ml，全部回輸。7月9日2:05停用升壓藥后患者血壓穩定于130/70 mmHg左右，心率 80次/min，回抽心包引流微量，急查床旁超聲心動圖提示心包積液5 mm，給予心包持續負壓吸引，觀察10 min病情無變化，心外科會診認為暫無手術指征，故從導管室返回CCU。7月9日2:45（回CCU 0.5 h后）患者血壓突然再次下降至70/50 mmHg，心率120次/min，立即經心包留置豬尾導管再次反復抽吸約1 000 ml余血性積液，繼續自體血液回輸。考慮患者接受過溶栓治療不易止血，決定立即返回導管室復查冠狀動脈造影，如有冠狀動脈破裂盡可能封堵破裂口，同時行主動脈造影以排除主動脈夾層，再急請心外科會診。7月9日2:55在持續心包引流情況下，復查冠狀動脈造影未見冠狀動脈破裂滲漏影像，且排除了主動脈夾層。此間患者心率 105～110次/min，血壓 90～100/60～70 mmHg。

圖1 急診室心電圖

圖2 溶栓后0.5 h心電圖

圖3 冠狀動脈造影

從7月9日0：20心包穿刺成功至6:30，共持續心包抽吸出10 000 ml余血液，均立即給予自體血液回輸。6:30之后患者出血速度加快，煩躁、氣促加重，血壓逐漸下降至80/50 mmHg，同時抽吸阻力逐漸增大，豬尾導管內有凝血塊（ACT 128 s）。考慮急性心臟游離壁破裂，給予鹽酸嗎啡注射液、地西泮注射液鎮靜及升壓藥物，并請求心外科立即行急診心包探查術。

7月9日6:47全麻后實施外科手術，成功打開心包，取出心包內血凝塊約400 ml，探查心臟發現左心室游離壁近心尖部有1 cm×3 cm、0.5 cm×0.5 cm兩個透壁破口（圖4），心外科立即在體外循環、心臟停跳下行左心室破裂修補術，采取心室游離壁“三明治”補片縫合方式，10:20手術成功（圖5）。

術后當日患者生命體征平穩，心包引流量80 ml；術后次日給予阿司匹林100 mg，每日1次、氯吡格雷75 mg，每日1次，并拔除心包留置管，7月14日（術后5天）搬出心外科監護室，彩色超聲心動圖提示左心室收縮功能較好，左心室射血分數 56%，7月23日（術后14天）出院。目前已隨訪半個月，患者完全恢復日常生活，無任何不適。

2 討論

心臟破裂是急性心肌梗死除心原性休克外的第二大死因，占急性心肌梗死死亡率的15%～20%，一旦發生后果極其危重，尤其是急性心室游離壁破裂可迅速死亡。目前唯一處理方法為外科修補破口。該例患者的成功存活，為我院乃至國內首例急性心肌梗死合并急性心室游離壁多孔破裂存活的病例，是心血管內、外科密切合作的結果。搶救成功的體會：（1）該例患者在短時間內完成了溶栓（進入急診胸痛中心至溶栓開始僅為10 min）并獲得成功，當缺血癥狀再發后及時實施了急診PCI，使梗死區心肌壞死范圍得到較好控制；（2）PCI術中及時發現心包填塞，并及時、反復地引流出心包內的血液達到10 000 ml余，對緩解心包壓塞和贏得外科手術的機會至關重要；（3）自體血液回輸對維持循環血容量起到了非常重要的作用； （4）及時實施外科補片修補術是治療急性心臟破裂的關鍵治療手段； （5）該例患者搶救過程發生在夜間，內科與外科聯合救治的總手術時間達到12 h最終取得成功，與我院建立并完善胸痛中心和急診綠色通道、重視培養心臟急救的內外科團隊有密切關系。

我們認為，對該例患者采用的“及時心包引流、快速自體血回輸、盡早外科修補”的三聯治療方法是搶救成功的關鍵，在心臟破裂患者的救治中值得在有條件的單位推廣使用。

（編輯：寧田海）

圖4 直視下可見左心室游離壁透壁破口

圖5 補片式縫合左心室游離壁

2015-08-04）

110016 遼寧省沈陽市，中國人民解放軍沈陽軍區總醫院 心血管內科（梁振洋、王耿、韓雅玲），心血管外科（王輝山，陶登順）

梁振洋 碩士 研究方向為冠心病介入治療及個體化抗栓治療 Email :doctorliangzi@sina.com 通訊作者：韓雅玲

Email：hanyaling@263.net

R541.4

A

1000-3614（2015）09-0904-02