男性急性冠狀動脈綜合征患者藥物洗脫支架治療后吸煙狀態對臨床預后的影響

劉軍，朱康寧，朱中玉，高傳玉，王憲沛，寇潔，張優，齊大屯

男性急性冠狀動脈綜合征患者藥物洗脫支架治療后吸煙狀態對臨床預后的影響

劉軍，朱康寧，朱中玉，高傳玉，王憲沛，寇潔，張優，齊大屯

目的：本研究旨在探討急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者藥物洗脫支架治療后戒煙的依從性及吸煙狀態對術后長期臨床預后的影響。

方法：調查656例接受藥物洗脫支架治療的男性ACS患者術前及術后吸煙狀態，根據術后的吸煙狀態將患者分為3組：不吸煙組（n=226）、戒煙組（n=283）及目前吸煙組（n=147），詳細記錄隨訪時主要不良心腦事件（MACCE）的發生情況。采用Cox多元回歸分析吸煙狀態對主要不良心腦事件的影響。

結果：平均隨訪27個月，656例患者術前吸煙率為65.5%，術后吸煙率為22.4%，吸煙組患者較年輕（P＜0.001），血脂異常較多（P=0.005），文化水平較低（P＜0.001）；與不吸煙組和戒煙組相比，吸煙組全因性死亡（1.8% vs 1.1% vs 6.1%，P=0.004）和主要不良心腦事件（7.1% vs 5.3% vs 15.0%, P=0.002）的發生率較高，Cox多元回歸分析顯示：術后吸煙是主要不良心腦事件[比值比（HR） =1.404 ,95% 可信區間（CI）：1.206～1.793；P=0.008]發生的獨立危險因素。

結論：男性ACS患者藥物洗脫支架治療后吸煙是導致術后發生主要不良心腦事件的獨立危險因素。

急性冠狀動脈綜合征；藥物洗脫支架；吸煙狀態；預后

Methods: A total of 656 ACS patients after DES therapy were studied, according to the post-operative smoking status, the patients were divided into 3 groups: Non-smoking group, n=226, Quit smoking group, n=283 and Persistent smoking group, n=147. The patients were followed-up for the average of 27 months, the major adverse cardio-/cerebral-vascular events（MACCE） were recorded in detail, and the effect of smoking status for MACCE occurrence were evaluated by multivariable Cox regression analysis.

Results: The pre-operative smoking rate was 65.5% （430/656） of patients and post-operative smoking rate was 22.4% （147/656）. Compared with Non-smoking group and Quit smoking group, the patients in Persistent smoking group had the younger age （P＜0.001）, more patients with abnormal blood lipids （P=0.005） and having lower level of education （P＜0.001）. The all cause death rates in Nonsmoking group, Quit smoking group and Persistent smoking group were at 1.8%, 1.1% and 6.1% respectively, P=0.004; the MACCE occurrence rates were at 7.1%, 5.3% and 15.0% respectively, P=0.002. Multivariable Cox regression analysis showed that postoperative smoking was the independent risk factor for MACCE occurrence, HR =1.404, 95% CI （1.206-1.793）, P=0.008.

Conclusion: Smoking is the independent risk factor for MACCE occurrence in male ACS patients after DES therapy. Key words Acute coronary syndrome; Drug-eluting stent; Smoking status; Prognosis

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:631.）

在中國，吸煙者患冠心病的危險是不吸煙者的3倍，而40歲以下的吸煙者患冠心病的危險是不吸煙者的7倍。臨床一旦確診為冠心病，立即要求患者戒煙，對冠心病患者強化戒煙教育已成為心血管臨床醫師的主要任務[1，2]。既往對吸煙狀態對冠心病的研究多關注冠心病患者術前的吸煙狀態，而對術后的吸煙狀態關注較少[3-5]，且隨著藥物洗脫支架時代的到來[6]，冠心病患者經藥物洗脫支架治療后的吸煙狀態對其臨床預后的影響尚不清楚，尤其是國內對此的研究更少，本研究旨在探討男性急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者藥物洗脫支架治療后戒煙的依從性，以及術后吸煙狀態對其長期臨床預后的影響。

1 資料與方法

資料：2011-01至2012-06，連續1 100例在我院成功接受藥物洗脫支架治療的ACS患者。1 100例患者中27例因基礎臨床資料不完整或不符合納入標準而排除，11例因未能成功進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）而排除，共計1 062例。詳細記錄隨訪時患者的吸煙狀態及主要不良心腦事件（MACCE）情況，其中169例（15.9%）患者失訪被剔除， 在我國吸煙的性別差異很大，本研究僅5例女性術前吸煙，而預后也存在性別差異，為避免性別帶來的混雜，本研究僅納入男性患者，去除不吸煙的女性232例，共有656例男性患者被納入本研究。

納入標準：（1）成功實施PCI術的ACS患者；（2）年齡18～70歲，思維正常，具備正常語言交流能力，能清楚理解并回答問題；（3）自愿參與本項研究。排除標準：（1）年齡≤18歲的患者；（2）伴有精神或神經方面疾病、危重、無法正常交流的患者；（3）接受金屬裸支架治療的冠心病患者。

吸煙狀況的調查及分組：吸煙定義：采用1997年世界衛生組織對吸煙的定義：即一生中連續或累積吸煙6個月或以上者定義為吸煙者。分組：采取患者自己報告術前吸煙情況及術后吸煙狀況進行分組。若患者術前術后均沒有吸煙為不吸煙組（n=226），術前有吸煙而術后至隨訪期間不再吸煙的者為戒煙組（n=283），術前吸煙且在隨訪時仍在吸煙者為目前吸煙組（n=147）。本研究中沒有術前不吸煙而在隨訪時開始吸煙的患者。另外，由于失訪者較多，對169例失訪者中的102例男性患者與納入本研究的656例隨訪患者進行基本特征的比較，用于估計研究的偏性。

戒煙教育及隨訪：對每個接受藥物洗脫支架的患者在出院健康指導上均建議不吸煙，并講解吸煙的危害性。對術前吸煙的患者除要求戒煙外，還要求患者到醫院檢查，并強化有關戒煙的健康教育。本研究的隨訪采用門診隨訪及電話隨訪兩種方式，于2014-03至2014-08月集中對患者進行一次隨訪，詳細記錄每個患者 MACCE 發生情況，包括全因性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中及冠狀動脈血管重建。

統計學處理： 應用SPSS17.0統計學軟件，計數資料用率（%）表示，計量資料用均數±標準差表示。計數資料的比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料的比較用單因素方差分析及最小意義差別（LSD）分析，Cox多元逐步回歸評價MACCE的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

失訪患者與隨訪患者的一般臨床資料差異無統計學意義（表1）。

表1 失訪患者與隨訪患者的一般臨床資料

戒煙的依從性：通過長達（27.38±6.40）月的隨訪研究發現：430例（65.5%）的患者術前吸煙，文化程度初中及高中患者共245例（57.0%），大專及以上共121例（28.1%），小學及以下共64例（14.9%），但術前煙齡與文化程度并無明顯區別。隨訪期間，147例（22.4%）的患者仍然吸煙，占術前吸煙患者的34.2%，即約1/3的術前吸煙患者術后仍然持續吸煙，283例（65.8%）術前吸煙患者成功戒煙，即約2/3的術前吸煙患者術后能成功戒煙。在術后持續吸煙的ACS患者中， 88例（59.9%）術后吸煙患者曾嘗試戒煙，但未能成功。所有持續吸煙的患者均未服用戒

煙藥物。

三組患者的一般臨床資料（表2）：與不吸煙組和戒煙組比較，吸煙組患者較年輕（P＜0.001），大專以下文化程度人群較多（P＜0.001），高脂血癥較多（P=0.005），高血壓患者較多（P=0.024），差異均有統計學意義。三組患者在家族史及糖尿病方面無明顯差異。

三組患者的冠狀動脈造影及支架情況（表3）：656例患者治療的冠狀動脈包括左主干5例（0.8%），左前降支388例（59.1%），左回旋支 178例（27.1%），右冠狀動脈211例（32.2%）。共置入支架1 053枚，平均每例患者置入1.6枚支架，支架直徑為12～38 mm，支架長度和數目三組間差異無統計學意義。

表2 三組患者的一般臨床資料

表3 三組患者的冠狀動脈造影及支架情況

三組患者隨訪期間患者對阿司匹林、氯吡格雷、他汀依據指南用藥的依從性（表4），吸煙組對他汀、阿司匹林的依從性明顯低于不吸煙組和戒煙組，差異有統計學意義（P=0.045，0.016）。

隨訪期間，三組患者對鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑的用藥依從性差異無統計學意義（表5）。

表4 三組患者隨訪期間對他汀、阿司匹林、氯吡格雷依據指南用藥的依從性[例（%）]

表5 隨訪期間三組患者CCB、ACEI或ARB、β受體阻滯劑的用藥依從性[例（%）]

三組患者隨訪期間的MACCE（表6）：隨訪期間，656例患者共有16例（2.4%）患者死亡，其中9例（1.4%）是術后吸煙的患者。與不吸煙組和戒煙組相比，吸煙組全因性死亡和MACCE的發生率較高，差異有統計學意義。

MACCE Cox多元回歸分析：由于組間基礎資料不相匹配，為排除這些因素的干擾，故參用Cox多元回歸分析加以校正（表7）。以MACCE為因變量，以高血壓、高脂血癥、阿司匹林依從性、他汀類依從性和吸煙狀態分類變量為協變量，另外，雖然各組間糖尿病、左主干病變、急性心肌梗死、多血管病變、體重指數雖無統計學差異，但因其為ACS預后的重要因素，故亦納入協變量進行Cox多元回歸分析。結果顯示：術后吸煙是MACCE[風險比 （ HR） =1.404 ，95%可信區間（ CI ）1.206～1.793； P=0.008]發生的獨立危險因素。

表6 三組患者隨訪期間的主要不良心腦事件結果[例（%）]

表7 主要不良心腦事件Cox多元回歸分析

3 討論

吸煙已成為公認的冠心病的重要危險因素，所有的指南均建議一旦確診為冠心病，應立即戒煙，但是在臨床實踐中，戒煙對多數患者是一種難度相當大的挑戰。目前尚少見男性ACS患者吸煙率的相關研究報道，本研究中，男性ACS患者的術前吸煙率為65.5%，明顯高于國內外冠心病患者術前20%～40%的相關報道[3，5]，隨訪期間，22.4%的患者仍然吸煙，即 1/3的患者沒有戒煙或經過一段時間的戒煙后又復吸，這與之前國內外的相關報道相一致[3-5，7]。

雖然煙草依賴已經被世界衛生組織定性為一種慢性疾病，但部分患者缺乏相關的足夠的健康教育。本研究中，老年及文化程度高的患者戒煙率較高，這可能與中青年人對吸煙的危害及對自身健康狀況重視不夠，戒煙意識弱于老年患者有關。另外，患者PCI術后能否戒煙，以及病史中是否吸煙，在我國國情下很大程度上與文化水平相關， 受教育程度越高，越能認識到吸煙的危害。5年前我中心通過對592例置入裸支架或混合支架的冠心病患者長達19個月的隨訪研究證實，術后持續吸煙是導致非致死性心肌梗死的重要危險因素[5]，在本研究中，雖然各組間非致死性心肌梗死未達到統計學差異，但在吸煙組仍有增加的趨勢。值得注意的是，術后吸煙患者MACCE的發生率是戒煙患者的3倍，不吸煙患者MACCE發生率是戒煙組的1.4倍，這可能與戒煙可以使冠心病炎癥標記物重新降低至不吸煙水平[8]相關，另外亦與戒煙組與不吸煙組相比患者較年輕、高血壓較少、文化程度較高有關，這與既往研究一致[6，9]。本研究中，盡管校正了年齡、高脂血癥等冠心病重要危險因素，但Cox多元回歸分析顯示，術后吸煙為MACCE發生的重要危險因素。這一結果與Hasdai等[3]的報道一致，他們總結了美國MayoClinic中心成功進行經皮冠狀動脈介入治療的5 437例患者長達16年的隨訪資料，結果顯示與不吸煙及戒煙患者比較，術后繼續吸煙者的MACCE發生率明顯高于不吸煙組和戒煙組，但與Sochor等[4]報道的結果并不一致，其研究顯示控制年齡等危險因素后吸煙狀態在1年內對經皮冠狀動脈介入治療患者的臨床預后無統計學差異，這可能與其隨訪時間較短有關。

由于本試驗不是隨機臨床研究，組間資料沒有完全匹配，為了排除這些因素對結果的影響，采取Cox多元回歸方法對這些因素進行校正。結果顯示，在10種影響因素中，只有術后隨訪時的吸煙狀態進入回歸模型，說明術后吸煙是影響隨訪時全因性死亡和MACCE的重要因素。因此目前吸煙組MACCE的危險性增加不是其他混雜因素干擾所致，而是吸煙本身引起。

總之，男性ACS患者在術前和術后均有較高的吸煙率，戒煙的依從性有待進一步提高，術后持續吸煙是導致男性ACS患者術后發生MACCE的獨立危險因素。

[1] 張海華, 俞夢越, 袁晉青, 等. 4174例冠狀動脈造影人群吸煙與冠狀動脈病變嚴重程度的關系研究. 中國循環雜志, 2013, 28: 274-277.

[2] 高閱春, 何繼強, 姜騰勇, 等. 冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度與冠心病危險因素的相關分析. 中國循環雜志, 2012, 27: 178-181.

[3] Hasdai D, Garratt KN, Grill DE, et a1．Effect of smoking status on the long-term outcome after successful pereutaneous coronary revascularization．N Engl J Med, 1997, 336: 755-761.

[4] Sochor O, Lennon RJ, Rodriguez-Escudero JP, et al . Trends and predictors of smoking cessation after percutaneous coronary intervention （from olmsted county, minnesota, 1999 to 2010） . Am J Cardiol, 2015, 115: 405-410.

[5] 朱中玉, 高傳玉, 牛振民, 等．冠心病患者冠狀動脈介入治療后吸煙對臨床預后的影響．中華心血管病雜志, 2009, 37: 777-780.

[6] Fan Xiaoming, Lu Ankang, Shen Weifeng. Impact of weight gain following smoking cessation on one-year outcome after drug-eluting stent implantation. Chinese Medical Journal, 2012, 125: 1041-1046.

[7] 羅太陽, 雷濤, 劉小慧, 等. 吸煙的冠心病患者戒煙現狀及影響因素分析. 中華心血管病雜志, 2011, 39: 406-409.

[8] Bakhru A, Erlinger TP. Smoking cessation and cardiovascular disease risk factors: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, PLoS Med , 2005, 2: e160.

[9] Hammal F, Ezekowitz JA, Norris CM, et al. Smoking status and survival: impact on mortality of continuing to smoke one year after the angiographic diagnosis of coronary artery disease, a prospective cohort study. BMC Cardiovasc Disord, 2014, 14: 133.

Effect of Smoking on Clinical Prognosis in Male Patients With Acute Coronary Syndrome After Drug-eluting Stent Therapy

LIU Jun, ZHU Kang-ning, ZHU Zhong-yu, GAO Chuan-yu, WANG Xian-pei, KOU Jie, ZHANG You, QI Da-tun.
Department of Cardiology, People's Hospital of Henan Province, Zhengzhou （450003）, Henan, China

Objective: To investigate the compliance of smoking cessation and the effect of smoking status on long-term clinical prognosis in male patients with acute coronary syndrome （ACS） after drug-eluting stent （DES） therapy.

2014-09-19）

（編輯：汪碧蓉）

河南省科技廳重點攻關項目（項目編號：142102310396）

450003 河南省鄭州市, 河南省人民醫院 心內科（劉軍,朱中玉,高傳玉, 王憲沛,寇潔,齊大屯）, 檢驗科（朱康寧）；河南省心血管流行病中心（張優）

劉軍 住院醫師 碩士 主要從事冠心病的臨床流行病學研究 Email：liujunzzu@163.com 通訊作者：高傳玉 Email:gaocy6802@163.com

R54

A

1000-3614（ 2015 ）07-0631-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.07.004