主動脈憩室的多種影像學診斷和臨床應用價值的比較

李煒，孫慶軍，陶園，馬小靜，熊青峰，彭志遠，陳鑫

主動脈憩室的多種影像學診斷和臨床應用價值的比較

李煒，孫慶軍，陶園，馬小靜，熊青峰，彭志遠，陳鑫

目的：探討影像學檢查，特別是多層螺旋計算機斷層攝影術（MSCT） 在先天性主動脈憩室中的診斷價值。方法：對MSCT、超聲心動圖及X線平片診斷的12例主動脈憩室患者的影像學數據進行回顧性分析。

右位主動脈弓；主動脈憩室；體層攝影術； X線胸片

Methods: The MSCT findings in 12 patients with congenital aortic diverticulum were retrospectively analyzed.

Results: There were 9 patients with right aortic arch and 1 with left aortic arch, all of them having coexisted aberrant subclavian artery which initially dilated like aneurysm by diverticulum changing （Kommerell diverticulum）, and there was 1 patient with incomplete double aortic arch with atresia of left arch combining retro-esophageal aortic diverticulum （RAD）and 1 patient with ducts diverticulum. Echocardiogram only made the suggestive diagnosis of speeding up blood flow or right aortic arch in 4 patients. While MSCT accurately displayed the diverticulum for the location, morphology and with or without other complications. The post-eroanterior chest radiograph indicated “double aortic node” as the special sign in 8 patients. The echocardiogram, X-ray and MSCT for correctly diagnosing the aortic diverticulum were as 0, 72.7% and 100% respectively.

Conclusion: MSCT is a rather ideal non-invasive diagnosing method for aortic diverticulum, meanwhile X-ray could also make suggestive diagnosis; if MSCT and X-ray joint with echocardiogram examination may provide the effective supplement for valve structure and hemodynamics condition in relevant patients.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:675.）

主動脈憩室是先天性主動脈畸形的一種較為常見的類型，表現為不同部位主動脈囊袋狀擴張，其中最常見的當屬Kommerell憩室，偶可引起呼吸、吞咽困難，嚴重者或引起主動脈夾層。多層螺旋計算機攝影術（MSCT）應用于臨床以來，以其成像快速，圖像分辨率高等特點，在心外大血管影像診斷中越來越凸顯出重要性。本文回顧性分析了我院經MSCT增強檢查證實了的12例主動脈憩室患者的臨床和完整的影像學資料，探討主動脈憩室的影像學特征及其臨床意義。

1 資料與方法

一般情況：收集我院2009-09至2013-06年間共12例經MSCT診斷為主動脈憩室患者臨床資料，其中，男性7例，女性5例，年齡17～72歲，中位年齡55.5歲。8例患者未合并其他心血管畸形，3例合并膜周部室間隔缺損，1例主動脈瓣功能性二瓣化。

主要癥狀： 6例有輕度吞咽梗阻感，其余無吞咽不適。所有患者均無明顯喘憋、氣促等不適。

輔助檢查：12例患者在MSCT檢查前均常規行X線平片、超聲心動圖檢查。

MSCT掃描方法：采用Philips Brilliance 64排CT或Siemens Somatom Definition Flash CT進行掃描，掃描前進行呼吸訓練，掃描時吸氣后屏住呼吸10～15 s，掃描時使用心電門控。采用Bolus Tracking，興趣區設在升主動脈，閾值為100～140 Hu，掃描范圍自第七頸椎下緣至膈底。使用雙筒高壓注射器通過肘前靜脈注射非離子型對比劑碘普羅胺，濃度370 mg I/ml，對比劑用量60～75 ml，3.3～3.8 ml/s，注射時間為13～17 s，注射完對比劑后接著注射生理鹽水30～40 ml，3.5～4.0 ml/s。Philips Brilliance 64排CT掃描參數：120 KV，300～400 mAs，螺距（pitch）：0.299，球管旋轉時間：0.40 s/周，掃描時間：8～12 s，FOV：300～350 mm，矩陣：512×512，層厚：0.67 mm，重建間隔0.33 mm，重建期相：40%、75%；Siemens Somatom Definition Flash CT掃描參數：100～120 KV，250～350 mAs，pitch：0.20～0.50，球管旋轉時間：0.28 s/周，掃描時間：5～10 s，FOV：300～350 mm，矩陣：512×512，層厚：0.75 mm，重建間隔0.40 mm，重建期相：由機器自動選擇最佳收縮期和最佳舒張期。掃描后將原始數據傳至Philips EBW工作站進行后處理。

影像學分析：12例患者均經2位副高級職稱以上的醫師以Van Praagh 節段分析法標準對患者影像學數據進行分析，當意見不統一時，提交全科決定。

2 結果

超聲心動圖：2例提示降主動脈起始段迂曲、血流速度加快（其中1例合并主動脈瓣功能性二瓣化）；2例提示右位主動脈弓； 其余8例對主動脈描述為陰性。診斷準確率為0。

X線平片：8例提示頭臂血管形態怪異，可見“雙側主動脈結”，即在胸部正位片上，胸鎖關節水平右側可見主動脈弓及其對氣管造成的局限性淺弧形壓跡，同層面左側也有一類似主動脈結樣的突起，但氣管左側無壓跡，降主動脈向內收隱于心影內（圖1A）。其余2例僅提示右位主動脈弓；2例結果陰性。診斷準確率為72.7%。

MSCT：12例患者冠脈MSCT檢查中，9例為右位主動脈弓、1例為左位主動脈弓，呈憩室樣擴張；1例為不完整主動脈雙弓；1例為導管憩室。前10例患者左或右鎖骨下動脈異常起自主動脈弓降交界部，該處不同程度膨大、甚至為瘤樣擴張（圖1B），直徑約19.8～46.0 mm（圖1C）。在9例右位主動脈弓患者中，左頸總動脈均異常起源于升主動脈中遠段，遠段向左上走行（圖1D），主動脈弓上由右至左依次發出右頸總動脈及右鎖骨下動脈（RSA）；左鎖骨下動脈均起源于降主動脈上段。圖2A：MSCT定位像類似X線片高千伏攝影，白箭頭顯示“雙側主動脈結征”。圖2B～2D分別采用容積再現和冠狀位最大密度投影后處理技術顯示Kommerell憩室。1例主動脈雙弓患者，右弓粗大、左弓閉鎖，食管后主動脈呈憩室樣擴張。雙側左頸總動脈與左鎖骨下動脈呈鏡像排列、分別起源于左、右弓；閉鎖點位于左鎖骨下動脈遠段（圖3A～3C）。1例患者正常左弓左降，主動脈峽部呈錐形擴張（圖4）。3例主動脈憩室管壁輕度鈣化斑塊浸潤。12例患者中4例患者主動脈弓降部夾角變小。12例患者氣管均無狹窄；食道呈不同程度受壓改變表現為食道受壓變扁，部分輪廓不清晰，局部食道內未見明顯氣體影。MSCT診斷準確率100.0%。

圖1～4 患者X線正位片及多層螺旋計算機斷層攝影術影像圖

3 討論

主動脈憩室，是先天性主動脈弓畸形的一種，因胚胎時期左或右第四對主動脈弓殘存[1,2]，導致主動脈弓降部氣球樣擴張[3]。絕大部分患者并存迷走鎖骨下動脈，主動脈弓、鎖骨下動脈與動脈導管（或韌帶）可形成完整或不完整的血管環，少數患者頭臂動脈呈正常排列[4]。本組病例中，除了1例主動脈雙弓的患者外，其余病例均并存迷走鎖骨下動脈。迷走鎖骨下動脈可位于食管的后面（80%），食管和氣管之間（15%）、以及氣管的后面（5%）[5]，因此該憩室的存在可出現不同程度的氣管、食管壓迫癥狀。Kommerell憩室為主動脈憩室的一種類型，占主動脈憩室的絕大多數，從最初命名來說，當合并迷走鎖骨下動脈時，稱為Kommerell憩室更為恰當；其余當主動脈雙弓合并食管后主動脈憩室時，為一特殊類型的Kommerell憩室，如圖3A～3C，右弓粗大、左弓閉鎖，食管后主動脈呈憩室樣擴張，與文獻報道的一致[6,7]。當主動脈峽部局部呈錐形或梭形膨凸（圖4），此類主動脈憩室稱為導管憩室更為恰當[8-10]。

據統計，Kommerell憩室并不少見，約占右弓畸形種類的60%[11]，但文獻中報道的并不多，分析原因可能大多數憩室僅是輕度擴張，形成瘤樣

擴張并不多見。我們結合文獻，推薦當擴張憩室的直徑與鎖骨下動脈近端直徑之比大于1.5時診斷Kommerell憩室，達到此標準被認為有臨床意義[1]，可能會出現氣管、食管的壓迫癥狀及主動脈夾層。本組患者中Kommerell憩室與LSA近端直徑之比約1.80～4.69。理論上該比值越大，壓迫癥狀約明顯，但本組患者癥狀并不完全符合此結論，分析原因可能與患者適應能力、敏感程度不同以及病例數偏小有關，有待今后樣本量加大后再分析。

從結果中可以看出，超聲心動圖檢查對于主動脈弓降部的觀察是困難的，這其中雖然與患者的體型、醫生的操作手法和經驗有著密切的關系，但結果為“0”的診斷準確率說明了超聲心動圖不適合應用于心外大血管的檢查，常規X線平片有較特異性的征象，本組11例Kommerell憩室患者中，8例胸部平片均顯示雙側可見“主動脈結”，氣管主動脈弓壓跡僅位于右側，而左側類似主動脈結樣突起，降主動脈位于脊柱右側（圖1A、2A）。結合MSCT圖像分析，右側氣管主動脈壓跡為真正的主動脈弓，左側“主動脈結”實則為膨大的主動脈憩室所致，導致出現“雙側主動脈結征”，這一點也可以從MSCT三維重建圖上清晰的解釋“雙主動脈結”出現的原因（圖1B、1D；圖2B、2D）。雖然本組病例樣本數量不大，但至少說明本組中約72.7%的患者有較特異性的X線平片表現，相比超聲心動圖來說（12例中僅2例提示降主動脈上段迂曲或血流加速），X線平片檢查有著較高的敏感性。因此X線平片對Kommerell憩室有重要的提示性作用[12]。但需警惕的是，上縱隔的腫瘤有時可出現類似“雙主動脈結”征，需要仔細鑒別。而MSCT運用最大密度投影，多平面重建以及容積再現可以完美展示主動脈弓降部的形態，特別是后前位三維成像觀察，類似“雙頭蛇”改變，是Kommerell憩室的標志性診斷圖像。

主動脈憩室需與大動脈炎等結締組織疾患導致主動脈弓降部膨大鑒別，Kommerell憩室為先天性畸形，除了弓降部局限性擴張外，升主動脈、降主動脈及腹主動脈管腔規則；而結締組織疾病為系統性疾患，除了弓降部擴張外，余段大血管往往管腔不規則，管壁增厚，擴張與狹窄并存，而且分支血管如頭臂動脈、腹腔干、腸系膜上、下動脈等往往有1支或多支呈閉塞性改變。

相對其他的影像學檢查，超聲心動圖對心臟內畸形，血流動力學檢查具有獨到的優勢，而且方便、快捷無輻射，但它對大血管的檢查因探測角度，肺氣干擾等因素往往不夠清晰；心導管造影屬有創檢查，操作較復雜；MSCT檢查對主動脈弓憩室的診斷率高，同時可以明確有無合并主動脈夾層及心內外其它畸形，這一點尤其重要。隨著年齡增長，膨大的Kommerell憩室也會出現粥樣硬化的病理過程，本組中有兩例出現憩室鈣化，同時在常年高血壓狀態下，主動脈憩室管徑會逐漸增加，臨床上公認的手術指征是Kommerell憩室直徑大于50 mm，或有嚴重的壓迫癥狀，相對磁共振（MRI）來說，MSCT具有快速成像，圖像清晰優勢，但X線輻射是其缺點，現階段高端多排MSCT通過低千伏、大螺距等技術改進，輻射劑量較以往有了極大降低。MRI成像速度較慢，分辨率不如MSCT，但MRI可以通過各種序列的掃描，得出血流動力學的參數，加之沒有電離輻射，是一項非常有前景的檢查手段。

主動脈憩室中，最多見的是Kommerell憩室，因其可能誘發主動脈夾層等嚴重并發癥應引起高度關注，MSCT既可為臨床早期診斷、治療提供依據，又可避免誤診、誤治。其次，X線平片對Kommerell憩室往往有著重要的提示性診斷作用，兩者結合超聲檢查，對于主動脈憩室的診斷達到全面、準確的程度。

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The Multi-imaging Diagnostic Values of Aortic Diverticulum With the Comparison of Clinical Application

LI Wei, SUN Qing-jun, TAO Yuan, MA Xiao-jing, XIONG Qing-feng, PENG Zhi-yuan, CHEN Xin.
Department of Radiology, Wuhan Asia Heart Hospital, Wuhan （430000）, Hubei, China

Objective: To investigate the multi-imaging diagnostic values, especially MSCT technology in patients with congenital aortic diverticulum with its clinical application.

Right side aortic arch; Aortic diverticulum; Tomography; Chest X-ray

2014-10-22）

（編輯: 常文靜）

430000 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫院 影像科

李煒 副主任醫師 學士 主要研究方向心血管影像診斷 Email： liyu5586@sina.com 通訊作者： 馬小靜 Email：1256760455@qq.com

R54

A

1000-3614（2015）07-0675-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.015

結果： 9例患者為右位主動脈弓、1例左位主動脈弓，均有迷走鎖骨下動脈并起始部瘤樣擴張，呈憩室樣改變（Kommerell 憩室）；1例為不完整主動脈雙弓，左弓閉鎖并食管后主動脈憩室；1例為導管憩室。超聲心動圖僅對4例患者作出降主動脈血流速度加快或右位主動脈弓的診斷。 MSCT均能準確顯示憩室的位置、形態以及有無其它合并癥；其中8例患者胸部X線平片提示“雙側主動脈結”這一較為特異性的征象。超聲心動圖、X線平片和MSCT對主動脈憩室的診斷正確率分別是0.0%；72.7%和100.0%。

結論：MSCT是一種較為理想的無創性診斷主動脈憩室的檢查方法；同時也要重視X線平片的提示性診斷作用；聯合超聲檢查對了解患者心臟瓣膜的結構、血流動力學現狀有益。