52例冠狀動脈造影患者非離子型含碘對比劑過敏不良反應(yīng)分析

楊旭，黃曉青，華潞，孫慧，張海華，王林平，張煒，王莉，龐會敏，張云，黨愛民

52例冠狀動脈造影患者非離子型含碘對比劑過敏不良反應(yīng)分析

楊旭，黃曉青，華潞，孫慧，張海華，王林平，張煒，王莉，龐會敏，張云，黨愛民

目的：對冠狀動脈造影患者發(fā)生非離子型含碘對比劑過敏不良反應(yīng)事件的現(xiàn)狀進行分析。

方法：收集2011-02至2013-09期間我中心應(yīng)用非離子型含碘對比劑行冠狀動脈造影的患者1 225例，其中發(fā)生含碘對比劑過敏不良反應(yīng)52例，男性47例（90.38%），女性5例（9.62%）。碘克沙醇、碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺4種含碘對比劑導(dǎo)致的過敏不良反應(yīng)患者分別為34、3、3、12例。通過對比4種含碘對比劑過敏不良反應(yīng)患者臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況，對含碘對比劑的應(yīng)用及安全性進行分析。

結(jié)果：52例含碘對比劑過敏不良反應(yīng)中，輕度過敏不良反應(yīng)40例（76.92%）；中度11例（21.15%）；重度1例（1.92%）。13例過敏不良反應(yīng)發(fā)生于接觸含碘對比劑后1 h內(nèi)，39例過敏不良反應(yīng)發(fā)生于接觸含碘對比劑后1 h～3 d。經(jīng)對癥及抗過敏治療后治愈34例，包括1例過敏性休克搶救成功，無死亡病例。

結(jié)論：冠狀動脈造影圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察有無含碘對比劑過敏不良反應(yīng)發(fā)生，及時正確救治；使用非離子型含碘對比劑行冠狀動脈造影較安全。

非離子型含碘對比劑；過敏不良反應(yīng)

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:741.)

含碘對比劑最早于20世紀20年代應(yīng)用于臨床，如今隨著心血管疾病發(fā)病率的不斷攀升，因確診或疑診為冠狀動脈性心臟病而接受冠狀動脈造影檢查的患者逐年增加，全世界范圍內(nèi)每年有超過7 500萬患者使用含碘對比劑進行醫(yī)療操作[1]，因此含碘對比劑的藥物不良反應(yīng)亟需重視。

含碘對比劑據(jù)其分子結(jié)構(gòu)可分為四類：離子單聚體型、非離子單聚體型、離子二聚體型、非離子二聚體型。其中離子單聚體型碘原子比重最低（1.5：1），滲透壓最高（血滲透壓的5～8倍），非離子單聚體型和離子二聚體型的碘原子比重均為3：1，滲透壓約為血液的2倍。非離子二聚體型含碘對比劑的碘原子比重最高（6：1），滲透壓幾乎等同于血液，被認為最符合生理，然而此類含碘對比劑的黏度最高，可能使血栓形成風險增加[2]。含碘對比劑的不良反應(yīng)以皮膚最常見，瘙癢和蕁麻疹約占70%[3]，此外還可表現(xiàn)為面色潮紅、多形性紅斑、血管炎、表皮壞死松解等。全身表現(xiàn)發(fā)生率≤0.2%，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，多見于使用高滲造影劑時；重者可發(fā)生呼吸心跳驟停、血管性水腫、意識喪失。造影劑腎病延長住院天數(shù)，增加住院死亡率、遠期死亡率，加劇腎功能惡化，是目前醫(yī)源性急性腎損傷的第三位病因[4]，臨床上已引起充分重視,已有研究證實超敏C反應(yīng)蛋白與造影劑腎病的發(fā)生相關(guān)[5]，但試圖通過強化他汀治療降低炎癥反應(yīng)從而預(yù)防造影劑腎病發(fā)生的方法，但需大規(guī)模前瞻隨機研究證實[6]。文獻報道含碘對比劑的總體不良反應(yīng)發(fā)生率為3%～12%，其中嚴重不良反應(yīng)占0.04%～0.2%[3]。本研究為了解我中心行冠狀動脈造影的患者發(fā)生含碘對比劑過敏不良反應(yīng)的現(xiàn)狀，對比碘克沙醇、碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺發(fā)生含碘對比劑過敏不良反應(yīng)的異同，以供臨床醫(yī)師參考。

1 資料與方法

收集自2011-02至2013-09期間我中心應(yīng)用非離子型含碘對比劑行冠狀動脈造影的患者總計1 225例，其中發(fā)生含碘對比劑過敏不良反應(yīng)52例（4.24%），男性47例（90.38%），女性5例（9.62%），年齡為37～83歲，平均年齡57.9歲。52例含碘對比劑過敏不良反應(yīng)患者性別、年齡及應(yīng)用含碘對比劑類型分布情況詳見表1。

表1 52例含碘對比劑過敏不良反應(yīng)患者年齡、性別及應(yīng)用含碘對比劑類型分布情況（例）

含碘對比劑過敏不良反應(yīng)分級：輕度表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、局部皮疹；中度表現(xiàn)為全身皮疹或眼瞼、面頰、耳垂水腫；重度表現(xiàn)為過敏性休克。

研究方法：通過對比含碘對比劑過敏不良反應(yīng)患者的性別、年齡分布情況，對比碘克沙醇、碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺導(dǎo)致的過敏不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況，對含碘對比劑的應(yīng)用及安全性進行分析。

2 結(jié)果

52例含碘對比劑過敏不良反應(yīng)中，輕度過敏不良反應(yīng)40例（76.92%）；中度11例（21.15%）；重度1例（1.92%），具體見表2。13例過敏不良反應(yīng)發(fā)生于接觸含碘對比劑后1h內(nèi)，39例過敏不良反應(yīng)發(fā)生于接觸含碘對比劑后1h～3d。經(jīng)對癥及抗過敏治療后治愈34例，包括1例過敏性休克搶救成功，無死亡病例；另18例患者出院1周隨訪時已痊愈。

表2 4種含碘對比劑過敏不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)（例）

3 討論

含碘對比劑不良反應(yīng)可分為即刻不良反應(yīng)和遲發(fā)過敏反應(yīng)，前者發(fā)生于使用含碘對比劑1h內(nèi)，后者發(fā)生于使用含碘對比劑后1h至7天。即刻不良反應(yīng)發(fā)生的病理生理機制可以歸結(jié)為三方面：（1）血管舒縮障礙：表現(xiàn)為熱感，惡心，嘔吐；（2）迷走神經(jīng)反射：表現(xiàn)為心動過緩、低血壓；（3）類過敏反應(yīng)：臨床表現(xiàn)類似過敏但并非免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，而是補體、纖溶系統(tǒng)、激肽、組胺、前列腺素、緩激肽等介質(zhì)被激活共同作用的結(jié)果，可表現(xiàn)為蕁麻疹、出汗、惡心、嘔吐，或暈厥、喉頭水腫、支氣管痙攣，甚至低血壓休克、驚厥、肺水腫、呼吸或心跳驟停等嚴重不良反應(yīng)[7]。而遲發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生與含碘對比劑被T淋巴細胞特異性識別并激活了T淋巴細胞增生有關(guān)[8]，可表現(xiàn)為皮疹、多形性紅斑、表皮壞死松解、血管炎等。

本研究顯示我中心行冠狀動脈造影發(fā)生含碘對比劑過敏患者中，發(fā)生即刻不良反應(yīng)13例，遲發(fā)過敏反應(yīng)39例，其中輕度不良反應(yīng)占76.92%，與以往研究相符，嚴重不良反應(yīng)占1.92%高于文獻數(shù)據(jù)，其原因可能為：（1）含碘對比劑在臨床診療中的使用不斷增加；（2）非離子型含碘對比劑滲透壓與血液相近，但黏度大，需高流速推注；（3）冠狀動脈造影屬介入操作，具有一定的操作風險，可能促進嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生；（4）我中心收治的冠心病患者冠狀動脈病變比較嚴重。

韓國一項涉及該國6 524份含碘對比劑過敏不良反應(yīng)報告的回顧性研究顯示，碘克沙醇作為一種等滲透壓造影劑，其皮膚、血管性不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于低滲透壓造影劑[9]，而本研究中碘克沙醇導(dǎo)致過敏不良反應(yīng)的患者數(shù)高于碘普羅胺、碘海醇、碘帕醇三種低滲透壓造影劑過敏不良反應(yīng)的患者數(shù)，考慮導(dǎo)致上述結(jié)果差異的主要原因是樣本量較小、使用碘克沙醇患者多，尚不能完全揭示不同含碘對比劑之間對比發(fā)生過敏不良反應(yīng)的真實差異，此外上述差異情況還可能與患者個體差異、高危因素、用藥、環(huán)境因素有關(guān)。

針對含碘對比劑過敏不良反應(yīng)的有效措施重在預(yù)防，我中心在造影前充分評估發(fā)生過敏不良反應(yīng)的風險，必要時給予預(yù)防性抗過敏方案[10]，有研究提出在醫(yī)療條件允許的情況下可考慮更換造影劑種類，如二氧化碳，釓，稀釋的含碘對比劑等；造影過程中及術(shù)后加強監(jiān)測和觀察，對于含碘對比劑引起的過敏不良反應(yīng)，我們一般根據(jù)其嚴重程度的不同采取不同的處理方式。若患者單出現(xiàn)皮疹、皮膚黏膜水腫等輕度過敏情況，應(yīng)用地塞米松、鹽酸苯海拉明、西替利嗪等藥物進行控制并在病房嚴密觀察相關(guān)癥狀及體征；若患者出現(xiàn)過敏性休克、喉頭水腫等嚴重過敏反應(yīng)，則根據(jù)患者具體情況除必要的抗過敏治療外，立即展開心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管等搶救措施并轉(zhuǎn)入重癥病房進行嚴密觀察。既往有含碘對比劑過敏史的患者是發(fā)生含碘對比劑過敏不良反應(yīng)的高危人群，也容易發(fā)生嚴重不良反應(yīng)；其他高危因素還包括支氣管哮喘，藥物過敏史，心臟病，容量不足，內(nèi)環(huán)境紊亂，高齡等，在評估過敏不良反應(yīng)風險時均應(yīng)考慮在內(nèi)。

國外主要放射學(xué)會認為非離子型含碘對比劑可直接應(yīng)用于造影檢查，不主張行碘過敏試驗，但我國藥典規(guī)定應(yīng)用含碘對比劑檢查仍需做過敏試驗，目前多采用靜脈緩慢推注含碘對比劑1ml、觀察20～30 min判斷結(jié)果的方法，關(guān)于患者造影前碘過敏試驗陰性、檢查時仍發(fā)生含碘對比劑過敏即碘過敏試驗假陰性的原因，可能的分析：（1）非離子型含碘對比劑過敏反應(yīng)部分表現(xiàn)為胸悶、喉癢、頭暈等不典型或不確切的癥狀，醫(yī)護人員判定碘過敏試驗結(jié)果時認為是陰性結(jié)果；（2）患者實為碘過敏試驗陽性但癥狀極其隱蔽，例如僅為單個皮疹，甚至患者自己也未能發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致碘過敏試驗結(jié)果判定為陰性；（3）碘過敏試驗使用的試劑與造影檢查時使用的含碘對比劑不是同一藥物，或者同一含碘對比劑的不同批次產(chǎn)品也可能導(dǎo)致碘過敏試驗假陰性；（4）患者免疫力低下或處于免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致機體未能對碘過敏試驗啟動免疫反應(yīng)。

含碘對比劑可導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)甚至威脅生命，故臨床醫(yī)師應(yīng)加強對高危患者的識別，給予恰當?shù)念A(yù)防措施，熟練掌握緊急處理措施。冠狀動脈造影圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察有無含碘對比劑過敏不良反應(yīng)發(fā)生，及時正確救治；使用非離子型含碘對比劑行冠狀動脈造影較安全。

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Analysis of Allergic Adverse Reaction Caused by Non-ionic Iodinated Contrast Media in 52 Patients With Coronary Angiography

YANG Xu, HUANG Xiao-qing, HUA Lu, SUN Hui, ZHANG Hai-hua, WANG Lin-ping, ZHANG Wei, WANG Li, PANG Hui-min, ZHANG Yun, DANG Ai-min.
Center of Special Medical Care, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the current status of allergic adverse reactions caused by non-ionic iodinated contrast media in patients with coronary angiography (CAG).Methods: A total of 1 225 patients who received non-ionic iodinated contrast media for CAG in our hospital from 2011-02 to 2013-09 were retrospectively studied. There were 52 patients suffered from allergic adverse reactions including 47 (90.38%) male and 5 (9.62%) female. The allergic reaction to iodixanol, iohexol, iopamidol and iopromide were in 34, 3, 3 and 12 patients respectively. The clinical symptoms and outcomes of allergic reaction in 4 iodinated contrast media were analyzed.Results: There were 40/52 (76.92%) patients with mild allergic reaction, 11(21.15%) with moderate and 1 (1.92%) with severe reaction. 13 patients had the reaction within 1 hour of contrast media injection and 39 had the reaction between 1 hour to 3 days of contrast media injection. There 34 patients were cured by symptomatic and anti-allergic treatment, 1 patient was rescued from allergic shock and no death occurred.Conclusion: Application of non-ionic iodinated contrast media in CAG is safe, while closely observe the allergic adverse reaction with the in time and symptomatic treatment is very important in clinical practice.

Non-ionic iodinated contrast media, Allergic adverse reaction

2015-01-21）

（編輯：王寶茹）

100037北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 特需醫(yī)療中心（楊旭、黃曉青、華潞、孫慧、張海華、王林平、張煒、張云、黨愛民），衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點實驗室（王莉、龐會敏）

楊旭 主治醫(yī)師 博士 主要從事心內(nèi)科研究 Email: yangxuyx1981@sina.com 通訊作者：張云 Email: zhangyun1212@sohu.com

R54

A

1000-3614（2015）08-0741-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.006