中國急診室就診的心房顫動患者不同性別間臨床特征及治療現狀的差異

王新潔，梁巖，朱俊，楊艷敏，馬文芳，劉明名，代表中國急診心房顫動注冊研究組

臨床研究

中國急診室就診的心房顫動患者不同性別間臨床特征及治療現狀的差異

王新潔，梁巖，朱俊，楊艷敏，馬文芳，劉明名，代表中國急診心房顫動注冊研究組

目的：分析不同性別中國急診就診的心房顫動患者的臨床特征及治療現狀。

方法：2008-11至2011-10在全國20家醫院連續入選急診就診中有心房顫動診斷的患者，記錄患者的基線資料和治療，按性別將患者分成男女兩組，比較兩組患者的基線特征及治療現狀。非瓣膜病心房顫動患者卒中風險評估采用CHADS2評分，用Logistic回歸分析影響華法林使用的因素。

結果：2 015例心房顫動患者中，女性組1 104例，男性組911例。與男性患者比較，女性平均年齡較高[（69.11±12.96）歲 vs （ 67.67±13.63）歲，P=0.015]、體重指數偏低[（23.24±3.73 ）kg/m2vs （23.89±3.47）kg/m2，P=0.000]，合并心力衰竭（39.7% vs 34.6%，P=0.019）、瓣膜病（26.6% vs 12.4%，P=0.000）的比例高，而男性患者吸煙（41.4% vs 5.1%，P=0.000）和合并冠心病（45.1% vs 39.1%，P=0.007）及既往心肌梗死（9.5% vs 5.5%，P=0.001）的比例較女性高。女性非瓣膜病患者CHADS2評分高于男性[（2.0±1.4）分 vs （1.8±1.4）分，P=0.008]，且CHADS2評分≥2分比例高于男性（58.0% vs 51%，P=0.005）。407例瓣膜病心房顫動患者中，167例（41%）接受華法林抗凝治療，其中女性119例（40.5%），男性48例（42.5%）（P=0.713）；1608例非瓣膜病心房顫動CHADS2評分≥2分的患者中，接受華法林抗凝治療的患者僅有105例（12.0%），其中女性54例（11.5%），男性51例（12.5%）（P=0.636）。

結論：中國急診心房顫動的男、女患者間臨床特征及治療存在差異。女性患者中合并瓣膜病及心力衰竭者較多，男性患者中吸煙及合并冠心病者較多。在抗凝治療方面，心率快及心力衰竭影響女性使用華法林，合并高血壓影響男性使用華法林。

心房顫動；性別；CHADS2評分；抗凝治療

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:744.)

心房顫動是臨床最常見的心律失常。據統計，中國30～80歲人群中心房顫動的發病率為0.77%[1]。國外研究顯示心房顫動患者在基線特征和治療方面存在性別差異[2-4]，但中國這方面的資料相對匱乏，尤其缺乏多中心、大樣本的研究。本研究通過在中國20家醫院急診心房顫動注冊研究，評估中國急診心房顫動患者的臨床特征及治療現狀的性別差異。

1 對象與方法

研究對象：2008-11至2011-10在全國20家醫院（三級醫院14家，二級醫院6家）連續入選急診就診的心房顫動患者。入選標準：（1）參與研究醫院急診科就診的心房顫動患者；（2）患者有心房顫動記錄（心電圖、動態心電圖、心電監測記錄圖等）。排除先前已經登記入選此項研究或者近三個月內參與其他研究的患者。該研究獲得各參與中心所在醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

方法：記錄患者的基線資料包括性別、年齡、體重指數、既往病史（冠心病、心力衰竭、高血壓、糖尿病等）、入院時生命體征以及主要的藥物治療。本研究按性別將患者分為男、女兩組，分析兩組患者的臨床特征及治療現狀的差異。

卒中風險評估：非瓣膜病心房顫動患者CHADS2評分包括：充血性心力衰竭（1分）、高血壓史（1分）、年齡≥75歲（1分）、糖尿病史（1分）以及既往缺血性卒中或一過性腦缺血發作（TIA）史（2分）[5]。

統計學方法：采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本的t檢驗；計數資料以率和構成比表示，采用Pearson卡方檢驗。Logistic回歸分析影響華法林使用的因素，進入回歸模型的變量包括年齡、體重指數、心率、心房顫動類型、既往病史、藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑）等，計算比值比（OR）值及95%可信區間（CI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組臨床基線資料（表1）：20個中心共注冊2 023例心房顫動患者，排除8例基線資料不全的患者，共2 015例患者納入分析，其中女性1 104例（54.8%，女性組），男性911例（45.2%，男性組）。與男性組相比，女性組的平均年齡較大（P=0.015）、體重指數偏低（P=0.000）， 合并心力衰竭（P=0.019）、瓣膜病（P=0.000）以及甲狀腺機能亢進（P=0.003）比例較高；吸煙（P=0.000）、合并冠心病（P=0.007）、既往心肌梗死（P=0.001）以及睡眠呼吸暫停綜合征（P=0.000）比例較低。

表1 兩組臨床基線資料

表1 兩組臨床基線資料

注：-：未做； 1 mmHg=0.133 kPa

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卒中風險評估（表2）：1 608例非瓣膜病心房顫動患者中，女性810例，男性798例，女性患者CHADS2評分顯著高于男性（P=0.008），且CHADS2評分≥2分的患者比例較男性多（P=0.005）。

表2 非瓣膜病心房顫動患者CHADS2評分風險分層及評分分布[例（%）]

抗栓治療（表3）：瓣膜病心房顫動患者共407例，在接受華法林抗凝治療、接受阿司匹林抗血小板治療和未接受抗栓治療方面，男性和女性差異無統計學意義（P均＞0.05）。1 608例非瓣膜病心房顫動患者中，CHADS2評分≥2分的心房顫動患者共有877例，在接受華法林抗凝治療、接受阿司匹林抗血小板治療和未接受抗栓治療方面，男性和女性差異無統計學意義（P均＞0.05）。CHADS2評分=1分的心房顫動患者468例，在接受華法林抗凝治療方面男性和女性差異無統計學意義（ P＞0.05）；在使用阿司匹林抗血小板治療方面，女性低于男性（50.7% vs 62.8%，P=0.008）；在未接受抗栓治療方面，女性高于男性（33.2% vs 23.4%，P=0.019）。而CHADS2評分=0分的心房顫動患者共有263例，在接受華法林抗凝治療、接受阿司匹林抗血小板治療和未接受抗栓治療方面，男性和女性差異無統計學意義（P均＞0.05）。

接受華法林抗凝患者中不同性別監測國際標準化比值（INR）情況（表4）：375例接受華法林抗凝治療的患者中，264例（70.4%）監測INR，其中女性組160例（71.4%），男性組104例（68.9%），僅89例（23.7%）患者達到目標值（2≤INR≤3）。兩組差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

影響抗凝治療的因素（表5）：通過Logistic回歸分析影響華法林使用的因素。在校正了年齡、體重指數、心率、心房顫動類型、既往病史、藥物使用（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑）后，影響女性患者使用華法林的因素包括：年齡≥75歲（P＜0.001）、心率（ P=0.001）、心力衰竭（P=0.011）、冠心病（P=0.001）；影響男性患者使用華法林的因素包括：年齡≥75歲（P=0.001）、體重指數（P=0.010）、高血壓（P=0.036）、冠心病（P=0.021）、β受體阻滯劑（P=0.037）。

表3 心房顫動患者抗凝、抗血小板情況[例（%）]

表5 影響抗凝治療的因素

表4 接受華法林抗凝患者中不同性別監測國際標準化比值情況[例（%）]

其它藥物治療（表6）：1 533例（76.1%）心房顫動患者使用室率控制藥物，女性患者比例較男性高（78.3% vs 73.4%，P=0.012），室率控制的藥物中，女性使用地高辛比例較男性高（38.7% vs 31.9%，P=0.002）。兩組患者抗心律失常藥物（包括胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、他汀的使用無顯著差異（P均＞0.05）。

表6 兩組患者其它藥物治療情況[例（%）]

3 討論

本研究為我國近期急診心房顫動患者的注冊研究，參與研究的單位包括三級醫院和二級醫院，因此能反映我國急診就診心房顫動患者的真實情況。

本研究中，女性就診的心房顫動患者較男性高。有研究發現女性出現心房顫動時癥狀較男性明顯，更愿就醫，這種表現在急診情況下可能更突出，或許能部分解釋女性就診比例較高的原因[6]。

本研究發現在我國急診就診的心房顫動患者中，女性合并瓣膜病、甲狀腺機能亢進、心力衰竭的比例較高，而男性合并吸煙、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征的比例較高。認識這種疾病譜分布的性別差異，對心房顫動的防治具有重要意義。女性患者在常規體檢中應重視心臟雜音、甲狀腺等檢查以盡早發現心臟瓣膜病或甲狀腺功能異常，對預防心房顫動的發生可能有一定價值，而男性患者應著重強調戒煙，有研究顯示，吸煙增加心房顫動發生的風險[7]。同時在心房顫動的治療中，對這些不同的基礎疾病應采取不同的治療策略。

血栓栓塞是心房顫動患者最常見也是最重要的并發癥之一，不僅瓣膜病心房顫動患者栓塞風險增加，非瓣膜病心房顫動患者栓塞危險性也相應增加[8]，有文獻報道非瓣膜病心房顫動患者較正常人群缺血性腦卒中的發生率增加5倍[9]。雖然歐美已經推薦CHA2DS2-VASc評分[10]，但我國目前仍推薦CHADS2評分評價非瓣膜性心房顫動患者的卒中風險[11]。本研究中女性平均CHADS2評分較男性高，與既往的報道一致[4，12，13]，可能與女性年齡≥75歲的患者較多、合并高血壓的比例較高有關。女性患者CHADS2評分≥2分的患者比例較男性高。有研究指出，女性血栓前狀態生物標志物水平較男性高[14，15]，因此卒中風險增加，這也是CHA2DS2-VASc評分將女性作為一個危險因素的原因。

大規模臨床試驗證實，抗凝治療能夠降低心房顫動卒中的發生率[16]。本研究中，具有華法林抗凝指征的所有心房顫動患者接受抗凝治療的比例仍不足50%，但較十年前（97%心房顫動患者從不服用華法林[1]）有所提高，雖然遠不及西方國家的比例，但也反映出中國臨床醫生對心房顫動卒中重視程度的加強以及對心房顫動患者教育、管理的改進，不過仍需更多努力改善中國心房顫動患者低抗凝水平的局面。既往有研究發現女性患者華法林的使用比例較男性低[17，18]，但在本研究中兩組患者接受抗凝治療的比例均不理想。分析影響使用華法林抗凝治療的因素，顯示兩組患者有一些差異，但兩組患者中高齡（年齡≥75歲）、合并冠心病均顯著降低華法林的使用。一方面，高齡是心房顫動卒中的重要危險因素，但另一方面也是出血的危險因素，臨床醫生在選擇抗栓治療的策略時可能更多地從安全性角度考慮，選擇阿司匹林替代華法林、甚至不用抗栓治療，這是導致高齡心房顫動患者華法林使用比例低的主要原因。此外，冠心病患者常規服用阿司匹林（或聯合氯吡格雷雙聯抗血小板），尤其是支架置入術后的患者，現行指南也推薦雙聯抗血小板作為常規抗栓策略[19-21]，加用華法林三聯抗栓治療顯著增加出血風險[22]，這也是這部分患者抗凝治療比例較低的原因。此外，女性患者中，心率快和心力衰竭也是減少抗凝治療的因素，推測與這部分患者就診時病情重，臨床醫生從安全性角度，未予抗凝治療。男性患者中，高血壓也減少抗凝治療策略的使用，因為在HAS-BLED出血風險評估[23，24]中，高血壓是出血風險增加的危險因素，臨床醫生基于安全性考慮未予抗凝處理；而高體重指數和β受體阻滯劑使用增加男性患者抗凝治療策略的實施，可能與這部分患者一般情況較好，病情相對穩定有關，雖然這些指標不是HAS-BLED評分中的危險因素，但在臨床實踐中臨床醫生通常綜合評估患者的整體情況再結合指南的推薦選擇抗栓治療策略。但總體而言，中國心房顫動患者的抗栓策略偏保守，而部分患者卻給予了激進的抗栓策略（如部分患者CHADS2評分=0分給予了抗凝治療），反映出中國目前心房顫動抗凝治療的諸多不足，有待進一步改善。

RACE研究[25]指出，節律控制藥物使女性心房顫動患者致死率以及致殘率風險增加。本研究中女性患者室率控制藥物較男性高，這同早期研究一致[2]。此外，女性患者地高辛的使用比例較高，可能與女性患者合并心力衰竭患者較多有關。

總之，本研究分析了中國急診心房顫動患者的臨床特征及治療現狀的性別差異，這些差異可能與不同性別的心房顫動患者預后有關，本文只局限于橫斷面的統計，有待對隨訪資料的統計分析進一步評價不同性別的心房顫動患者預后的差異。

致謝 ：中國急診心房顫動注冊研究組其他成員（按照中心號順序排名）：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科（李春盛），中國醫科大學附屬第一醫院老年病干診科（白小涓、張子新、劉珊珊），山東省青島市立醫院急診科（張放、齊德光、原鵬），河北省白求恩國際和平醫院心內科（李俊峽、米曉麗），上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科（陸一鳴、於平、童建菁），湖北省武漢中心醫院急診科（唐漢生、劉顯灼、戴艷），華中科技大學附屬武漢協和醫院急診科（韓繼媛），四川大學華西醫院急診科（何慶），廣東省人民醫院急診科（曾紅科、鄧寧瑁），廣東省廣州市第一人民醫院急診科（盧建華），黑龍江省齊齊哈爾市第一人民醫院心內科（王書清、宋炳慧），首都醫科大學附屬北京復興醫院心內科（趙麗），山東省青島市立醫院東院區心內科（張華），山東省平度市人民醫院急診科（于鵬飛），上海浦東新區公利醫院急診科（惠小平），四川省川北醫學院附屬醫院急診科（劉世平），湖北省宜昌第一醫院急救中心（張希洲），四川省成都市第六人民醫院急診科（辜小丹），河北省廊坊市第四人民醫院心內科（咎朝霞）。

[1] 周自強, 胡大一, 陳捷, 等. 中國心房顫動現狀的流行病學研究.中華內科雜志, 2004, 43: 491-494.

[2] Dagres N, Nieuwlaat R, Vardas PE, et al. Gender-related differences in presentation, treatment, and outcome of patients with atrial fibrillation in Europe. J Am Coll Cardiol, 2007, 49: 572-577.

[3] Lip GY, Laroche C, Boriani G, et al. Sex-related differences in presentation, treatment, and outcome of patients with atrial fibrillation in Europe. Europace, 2015, 17: 24-31.

[4] Inoue H, Nozawa T, Hirai T, et al. Sex-related differences in the risk factor profile and medications of patients with atrial fibrillation recruited in J-TRACE. Circ J, 2010, 74: 650-654.

[5] Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke. JAMA, 2001, 285: 2864-2870.

[6] Verbrugge LM. The twain meet: empirical explanations of sex differences in health and mortality. J Health Soc Behav, 1989, 30: 282-304.

[7] Heeringa J, Kors JA, Hofman A, et al. Cigarette smoking and risk of atrial fibrillation. Am Heart J, 2008, 156: 1163-1169.

[8] 林桐梅, 趙慧艷. 胺碘酮聯合瑞舒伐他汀對非瓣膜性持續性心房顫動患者竇性心律的維持作用. 中國循環雜志, 2014, 29: 40-43.

[9] Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke. Stroke, 1991, 22: 983-988.

[10] Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation, 2011, 123: e269-e367.

[11] 朱俊, 胡大一. 關于我國非瓣膜病心房顫動血栓栓塞危險評分的意見. 中華心血管病雜志, 2013, 41: 181-182.

[12] Fang MC, Singer DE, Chang Y, et al. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation. Circulation, 2005, 112: 1687-1691.

[13] Avgil TM, Jackevicius CA, Rahme E, et al. Sex differences in stroke risk among older patients with recently diagnosed atrial fibrillation. JAMA, 2012, 307: 1952-1958.

[14] Conway DS, Heeringa J, Van Der Kuip DA, et al. Atrial fibrillation and the prothrombotic state in the elderly. Stroke, 2003, 34: 413-417.

[15] Feinberg WM, Pearce LA, Hart RG, et al. Markers of thrombin and platelet activity in patients with atrial fibrillation. Stroke, 1999, 30: 2547-2553.

[16] Lip GY. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis. J Thromb Haemost, 2011, 9: 344-351.

[17] Humphries KH, Kerr CR, Connolly SJ, et al. New-onset atrial fibrillation: sex differences in presentation, treatment, and outcome. Circulation, 2001, 103: 2365-2370.

[18] Sudlow M, Thomson R, Thwaites B, et al. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet, 1998, 352: 1167-1171.

[19] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 82: E1-E27.

[20] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. G Ital Cardiol （Rome）, 2012, 13: 171-228.

[21] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2007, 50: e1-e157.

[22] Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention. Lancet, 2013, 381: 1107-1115.

[23] Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score（HAS-BLED） to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation. Chest, 2010, 138: 1093-1100.

[24] 張海澄. 快速心房顫動的急診處理和心室率控制. 中國循環雜志, 2014, 29: 9-11.

[25] Rienstra M, Van Veldhuisen DJ, Hagens VE, et al. Gender-related differences in rhythm control treatment in persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol,2005,46:1298-1306.

Clinical Characteristics and Current Treating Status in Atrial Fibrillation Patients With Different Gender From 20 Emergency Departments in China

WANG Xin-jie, LIANG Yan, ZHU Jun, YANG Yan-min, MA Wen-fang, LIU Ming-ming on Behalf of Atrial Fibrillation Registry Study in China.
Emergency and Intensive Care Unit, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the clinical characteristics and current treating status from atrial fibrillation (AF) patients with different gender in 20 emergency departments.Methods: A total of 2015 consecutive AF patients from 20 emergency departments nationwide from 2008-11 to 2011-10 were retrospectively investigated. The patients were divided into 2 groups: Female group, n=1104 and Male group, n=911. The baseline clinical characteristics and current treating status were compared between groups, the risk of stroke in non-valvular atrial fibrillation (NVAF) patients was evaluated by CHADS2score and the factors affecting walfarin application were studied by Logistic regression analysis.Results: Compared with Male group, Female group had the elder age (69.11 ± 12.96) years vs (67.67 ± 13.63) years, P=0.015, lower body mass index (BMI) (23.24 ± 3.73) kg/m2vs (23.89 ± 3.47) kg/m2, P=0.000, more patients combining with heart failure (39.7% vs 34.6%, P=0.019), more patients with valvular heart disease (26.6% vs 12.4%, P=0.000). In contrast, Male group had more smokers (41.4% vs 5.1%, P=0.000), more patients combining with coronary artery disease (45.1% vs 39.1%, P=0.007) and more patients with previous history of myocardial infarction (9.5% vs 5.5%, P=0.001). The average CHADS2score was higher in Female group than Male group (2.0 ± 1.4) vs (1.8 ± 1.4), P=0.008 and the proportion of patients with CHADS2score ≥2 was higher in Femalegroup than Male group (58.0% vs 51%, P=0.005). There were 407 patients of valvular heart disease with AF and 167 (41%) of them received walfarin treatment including 119 female and 48 male, P=0.713; 1608 NVAF patients with CHADS2score≥ 2 and 105 of them received anticoagulation therapy including 54 female and 51 male, P=0.636.Conclusion: The clinical characteristics and current treating status are different by gender from AF patients in 20 emergency departments in China.

Atrial fibrillation; Gender; CHADS2score; Anticoagulation

2015-03-20）

（編輯：王寶茹）

100037北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 急重癥中心

王新潔 住院醫師 碩士 主要從事心血管急重癥研究 Email:wangxinjie_2006@163.com 通訊作者：梁巖 Email：fwliangyan@sina.cn

R54

A

1000-3614（2015）08-0744-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.007