腔內修復治療36例復雜性急性Stanford B型主動脈夾層的短期臨床療效分析

鄭江華，陳開，朱彥斌，汪海飛，陳志龍， 雍熙

腔內修復治療36例復雜性急性Stanford B型主動脈夾層的短期臨床療效分析

鄭江華，陳開，朱彥斌，汪海飛，陳志龍， 雍熙

目的：探討腔內修復治療復雜性急性Stanford B型主動脈夾層的短期臨床療效。

方法：回顧性分析我院2010-01至2014-06期間行腔內修復治療的36例復雜性急性Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料（包括手術情況及術后計算機斷層攝影術血管造影隨訪情況），其中男性27 例，女性9例；年齡41～62 （平均43.7） 歲。

結果：36 例患者的腔內修復均獲成功。22 例行主動脈腔內修復并覆蓋左鎖骨下動脈開口，10例結合左鎖骨下動脈“煙囪”技術行主動脈腔內修復，2例先實施左頸總動脈—左鎖骨下動脈人工血管轉流后再行腔內修復，2例先實施右頸總動脈—左頸總動脈人工血管轉流（左頸總動脈近心端結扎）后再行主動脈腔內修復。內臟動脈及下肢動脈缺血逐漸恢復，無內漏等并發癥發生。36例患者中30例患者獲得隨訪，隨訪率83.33%，隨訪時間1年。術后1年主動脈夾層全部假腔內血栓形成者10例，部分假腔內血栓形成者20例。與術前比較，術后1年無論是全部假腔內血栓形成者，還是部分假腔內血栓形成者，胸主動脈真腔體積均顯著增大[（190.0±68.7）ml vs（125.3±63.4）ml和 （166.2±71.8） ml vs（110.1±62.7）ml]， 差異均有統計學意義（P＜0.001）；而胸主動脈假腔體積均顯著縮小[（65.0±67.4）ml vs（185.3±66.6）ml和 （132.3±62.6） ml vs（224.5±72.3）ml]， 差異均有統計學意義（P＜0.001）。對于全部假腔內血栓形成者，與術前比較，術后1年腹主動脈真腔體積顯著增大[（55.5±12.4）ml vs（48.6±12.2）ml，P＜0.01]；部分假腔內血栓形成者，術后1年腹主動脈假腔體積也顯著增大[（58.2±21.5）ml vs（42.5±18.5）ml，P均＜0.01]， 差異均有統計學意義。

結論：對于復雜的主動脈夾層患者行腔內修復，術中結合覆蓋左鎖骨下動脈、煙囪技術以及小切口的雜交技術等方法可延長錨定區，拓展主動脈夾層的腔內治療范圍，提高腔內修復的療效，降低并發癥的發生，短期療效良好。

復雜性主動脈夾層；腔內治療

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:785.)

主動脈夾層是血管外科常見、危險的急重癥，它是由各種原因引起的主動脈壁分離。Stanford B型夾層是指夾層限于降主動脈和（或）腹主動脈，沒有逆行撕裂至升主動脈[1]。急性Stanford B型夾層分為簡單性和復雜性，復雜性約占25%，復雜性Stanford B型夾層是指合并灌注不良綜合征（包括內臟、腎以及下肢缺血）、血管破裂或即將破裂、無法控制的高血壓、持續的腹痛或胸痛以及計算機斷層攝影術（CT）發現有主動脈快速擴張的證據[1-3]。主動脈夾層的兇險程度遠遠高于腦梗塞、心肌梗死和惡性腫瘤[4]，因此需要以外科手術為主緊急治療。以往的胸主動脈置換、破膜開窗以及血管旁路等外科治療皆因圍手術期死亡率高而被逐漸淘汰。近20年，血管腔內技術發展迅速，由于其創傷小、并發癥少、死亡率低等優點，腔內修復業已成為Stanford B型夾層治療的主流方法[5]，其中對于簡單病例的治療，技術上已日趨成熟，理念上也已逐步達成了共識，但對于復雜性急性Stanford B型夾層和復雜解剖條件的急性Stanford B型夾層的治療，仍需進一步探討，以尋找優化的腔內治療方案[6]。

1 資料與方法

一般資料：回顧分析2010-01至2014-06我院36 例復雜性和復雜解剖條件的急性Stanford B型夾層患者，接受血管腔內修復術的臨床資料。36例患者中男性27 例，女性9例；年齡41～62（平均43.7）歲。既往病史和現病史：36例患者均合并高血壓，其中難以控制的高血壓8例；合并糖尿病12例；合并冠心病15例；合并腎功能不全或衰竭的4例；合并單側腎臟缺血18例；合并雙側腎臟缺血2例；合并腸管缺血5例；合并單側下肢缺血伴重度間歇性跛行7例；合并腹主動脈真腔被壓迫至重度狹窄或完全閉塞4例。持續性胸痛5例，持續性胸腹痛20例。36例患者均結合病史和計算機斷層攝影術血管造影（CTA）確診，其中28例弓降部裂口距左鎖骨下動脈開口距離小于2 cm，6例裂口位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，2 例裂口位于無名動脈與左頸總動脈之間。

手術方法：主動脈夾層的腔內修復：全麻后，左肱動脈穿刺，在導絲引導下將黃金標記導管經左鎖骨下動脈置于升主動脈，根據病變形態選擇X線投照角度（通常正位和左前斜45°），造影檢查第一裂口的位置：（1）評估病變血管及主動脈分支血管狀況，確定優勢椎動脈；（2）評估腹腔干、腸系膜上動脈以及腎動脈等內臟動脈的真假腔供血情況，確定主動脈夾層向下的范圍；（3）測定近端錨定區大小及直徑；（4）如果近端錨定區不夠，評估是否能覆蓋左鎖骨下動脈，或是通過“煙囪”技術或小切口“雜交”手術延長近端錨定區，最后決定能否行主動脈腔內修復；（5）如決定行主動脈腔內修復，則于一側腹股溝區作斜切口（通常選擇股總動脈未被累積的一側），顯露股總動脈并預備阻斷。手術過程：全身肝素化（5 mg/kg）后，直視下穿刺股總動脈，置入6F鞘，導絲引導下置入黃金標記導管于升主動脈，再次造影，測定覆膜支架覆蓋的長度，交換超強導絲，導入合適直徑和長度的覆膜支架釋放系統，控制性降壓后，釋放覆膜支架。再次造影，了解覆膜支架封堵裂口的情況，是否有內漏，必要時球囊擴張或增加覆膜支架的延長段（Cuff）。最后縫合股動脈切口及腹股溝斜切口。36例患者中有32例使用美國Cook公司的ZenithTX2 支架，4例使用上海微創公司的Hercules－T 支架。

隨訪：所有患者于術后第12個月復查CTA。

統計學方法：采用 SPSS11.5進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36 例患者的腔內治療均獲成功，成功率100%。其中22例行主動脈腔內修復并覆蓋左鎖骨下動脈開口，10例結合左鎖骨下動脈“煙囪”技術行主動脈腔內修復，2例先實施左頸總動脈—左鎖骨下動脈人工血管轉流后再行腔內修復，2例先實施右頸總動脈—左頸總動脈人工血管轉流（左頸總動脈近心端結扎）后再行主動脈腔內修復（圖1）。內臟動脈及下肢動脈恢復真腔供血，其中5例合并腸管缺血術后逐漸改善，20例合并單側腎臟缺血逐漸好轉，7例合并單側下肢缺血伴重度間歇性跛行逐漸恢復，4例合并腹部動脈真腔被壓迫至重度狹窄或完全閉塞段逐漸恢復。無內漏等并發癥發生，所有患者均痊愈出院。

隨訪結果：36例患者中30例患者獲得隨訪，隨訪率83.33%，隨訪時間1年。所有支架形態良好，無移位，第一裂口封堵良好，無新的裂口出現，假腔血栓逐漸形成，其中10例（33.33%）全部假腔形成血栓，遠端破口封閉，遠端內膜完整，假腔體積減少，真腔體積增大。20例假腔內部分血栓形成，主要以假腔近端為主，遠端假腔仍在，遠端破口存在，即內膜仍不完整，但遠端直徑無明顯變化。

30例患者術后1年隨訪胸、腹主動脈真、假腔體積變化（表1）：表1 顯示，無論是全部假腔內血栓形成者，還是部分假腔內血栓形成者，胸主動脈真腔體積均顯著增大，而胸主動脈假腔體積則顯著縮小，其術后1年與術前比較差異均有統計學意義（P均＜0.01）。對于全部假腔內血栓形成者，腹主動脈真腔體積顯著增大；部分假腔內血栓形成者，腹主動脈假腔體積也顯著增大，其術后1年與術前比較差異均有統計學意義（P均＜0.01）。

圖1 主動脈腔內修復手術示意圖

表1 30例患者術前及術后1年隨訪胸、腹主動脈真、假腔體積變化

表1 30例患者術前及術后1年隨訪胸、腹主動脈真、假腔體積變化

注：*術后1年與術前比較

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3 討論

手術時機的選擇：由于88%的急性Stanford B型夾層患者通過保守治療，都能平穩渡過急性期（發病后2周）[7]，并且由于急性期行腔內治療有主動脈夾層逆向撕裂至升主動脈導致死亡的風險[8]，所以除非有破裂或先兆破裂、內臟動脈缺血、下肢動脈缺血以及急性脊髓缺血者需積極進行腔內治療，否則建議在2周后再行腔內治療。

復雜性急性Stanford B 型夾層腔內治療：對于內臟動脈缺血者，術前CTA的評估非常重要，尤其是對腸系膜上動脈和腎動脈的評估。如果腸系膜上動脈來自真假腔同時供血，術后不會加重腸管缺血。如果一側腎動脈來自假腔，另一側來自真腔，不必考慮術后腎缺血的問題。如果腸系膜上動脈或雙腎動脈來自假腔供血，術后可能導致嚴重的腸管缺血或腎缺血，有學者把這種狀況作為腔內修復的禁忌證，但臨床情況并非如此，主動脈夾層有多個破口，第二、三破口通常位于內臟動脈附近，無第二裂口的夾層往往易于急性死亡而來不及就診。因此針對第一裂口的腔內修復術后，內臟動脈附近的裂口依然存在，假腔內的血流不會停止，因此不會導致腸管缺血或腎缺血。舒暢等[9]報道4例腸系膜上動脈供血完全來自假腔，腔內修復后均未導致嚴重的缺血，其中3 例患者術后第1 天彩色多普勒超聲心動圖示腸系膜上動脈供血僅正常的30% ～50%，2 周后復查顯示腸系膜上動脈血供基本恢復，其余病例術后腸缺血癥狀均消失。本組5例合并腸管缺血，其中3例來自真假腔供血，2例完全來自假腔供血，18例合并單側腎臟缺血，2例合并雙側腎臟缺血，腔內修復后，缺血癥狀均改善。

對于第一裂口距左鎖骨下動脈小于15 mm者，覆膜支架近端錨定區域不夠，而且主動脈弓彎曲的解剖形態、高壓、高速血流以及病變本身引起的動脈形態、血流動力學改變都會影響腔內治療效果，甚至直接導致手術失敗[10，11]。因此，為了爭取更長的近端錨定區，需要覆蓋左鎖骨下動脈開口，這時需要評估優勢椎動脈， Willis環是否完整，如果是右側椎動脈為優勢，Willis環完整，則可直接覆蓋左鎖骨下動脈，即覆膜支架近端緊貼左頸動脈開口釋放，無需重建左鎖骨下動脈血流。這種方法可能會導致大腦或左上肢缺血的潛在風險[12,13]，但多可通過對側椎動脈Willis環和胸壁、肩周動脈的代償而避免。另外，左鎖骨下動脈反流可能會導致Ⅱ型內漏，然而，這與腹主動脈瘤腔內修復術后發生的Ⅱ型內漏不同：腸系膜下動脈和（或）腰動脈常開口于瘤腔，支架與瘤壁間存在較大間隙，不利于血栓形成，而左鎖骨下動脈開口能被支架較好貼附，充分利用支架徑向支撐力和主動脈血壓-左鎖骨下動脈反流壓力差阻止Ⅱ型內漏的發生[14]。本組有22 例行主動脈腔內修復并直接覆蓋左鎖骨下動脈開口，術后左上肢橈動脈無搏動，均未出現腦缺血及左上肢缺血癥狀，支架形態良好，無內漏發生。司逸等[15]報道封堵55例左鎖骨下動脈，其中17例是左側優勢動脈，14例是右側優勢椎動脈，其余椎動脈對稱，術后有13例出現頭暈癥狀，7例出現左上肢間歇性跛行。出現腦缺血及左上肢缺血并發癥的原因與左側優勢椎動脈時封堵左鎖骨下動脈有關。因此，當左側優勢椎動脈時，建議重建左鎖骨下動脈血流，包括左頸動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流、煙囪技術。煙囪技術是指在腔內修復過程中，置入一端與覆膜支架平行釋放，另一端位于分支動脈內的帶膜或者裸支架，這樣覆膜支架可以跨越分支動脈開口釋放，同時又保證了分支動脈的血供，因分支血管內支架的釋放位置形似煙囪而得名[10]。實施煙囪技術要求：（1）主動脈弓較陡（Ⅲ型弓）[16]； （2）目標分支動脈與主動脈弓所成的夾角＜30°[8]； （3）裂口不在主動脈弓的外側曲線[17]。這三點是適合選擇煙囪術式的重要條件。如果主動脈弓平坦（Ⅰ型弓）或目標分支動脈與主動脈弓所成夾角偏大甚至垂直，則置入頸動脈內的支架在進入弓部近端時勢必出現彎折，從而影響遠期通暢率，煙囪技術一方面通過主動脈錨定區的延伸來防止內漏，另一方面煙囪本身又增加了發生內漏的可能[18]，研究發現，如果裂口位于弓的外側曲線，行煙囪技術發生Ⅰ型內漏的幾率顯著增高[19，20]。因此，應用煙囪技術治療復雜病變的效果取決于如何在Ⅰ型內漏與爭取錨定距離之間達成平衡，并嚴格遵循煙囪技術的適應證。本組10例結合左鎖骨下動脈“煙囪”技術行主動脈腔內修復，2例先實施左頸總動脈—左鎖骨下動脈人工血管轉流后再行腔內修復，2例先實施右頸總動脈-左頸總動脈人工血管轉流（左頸總動脈近心端結扎）后再行主動脈腔內修復。術后無內漏等并發癥發生。Zhu等[21]報道34例結合煙囪技術的B型夾層的腔內修復，無名動脈3例，左頸總動脈8例，左鎖骨下動脈23例，技術成功率82%，Ⅰ型內漏發生率15%，無圍手術期死亡和腦卒中，技術成功率低于本組，內漏發生率高于本組，這可能與方法有關：本研究在無名動脈以及左頸總動脈的裂口采用的是小切口雜交手術，對于裂口位于主動脈弓外側曲線的病例采用的也是小切口雜交手術而不是煙囪技術。

本研究有30例患者獲得隨訪，隨訪時間1年，所有支架形態良好，無移位，第一裂口封堵良好，無新的裂口出現，所有病例假腔血栓逐漸形成，其中10例（33.33%）全部假腔形成血栓，遠端破口封閉，遠端內膜完整，假腔體積減少，真腔體積增大。20例假腔內部分血栓形成，主要以假腔近端為主，遠端假腔仍在，遠端破口存在，即內膜仍不完整，但遠端直徑無明顯變化。Tolernaar等[22]報道，43例接受腔內修復的主動脈夾層患者，術后1年隨訪，其中16例（37%）假腔內全部血栓形成，與本組相似。

綜上所述，對于復雜性和復雜解剖條件的急性Stanford B型夾層治療，結合覆蓋左鎖骨下動脈、雜交和煙囪技術等方法能提高腔內修復療效并降低并發癥，近期療效良好。

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Short Term Clinical Efficacy of Endovascular Repair for Complicated Acute Type Stanford B Aortic Dissection in 36 Patients

ZHENG Jiang-hua, CHEN Kai, ZHU Yan-bin, WANG Hai-fei, CHEN Zhi-long, YONG Xi.
Department of Vascular Surgery, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong (637000), Sichuan, China

Objective: To investigate the short term clinical efficacy of endovascular repair for complicated acute type Stanford B aortic dissection.Methods: To retrospectively analyze the clinical data of 36 patients with complicated acute type Stanford B aortic dissection who received endovascular repair in our hospital from 2010-01 to 2014-06 including operational procedure and postoperative follow-up of CT angiography. There were 27 male and 9 female patients with the average age of 43.7 years (41-62) years.Results: Successful operations were conducted in all 36 patients. 22 patients received endovascular repair combinedwith covering left subclavian artery (LSA),10 received endovascular repair combined with chimney technique, 2 received endovascular repair combined with vascular prosthesis bypass from left common carotid artery to LSA, 2 received endovascular repair combined with vascular prosthesis bypass from right common carotid artery to left common carotid artery, whose proximal parts were ligated. Viscera artery and lower extremity artery supply were restored gradually. No complication of endoleak occurred. There 30/36 (83.33%) patients were followed-up for 1 year, and 10 patients developed thrombus in full false lumen and 20 developed thrombus in partial false lumen after 1 year. Compared with pre-operative values, thoracic aortic true lumen volume increased in either thrombus in full false lumen (190 ± 68.7) ml vs, (125.3 ± 63.4) ml and thrombus in partial false lumen (166.2 ± 71.8) ml vs (110.1 ± 62.7) ml, P＜0.001; thoracic aortic false lumen volume decreased (65.0 ± 67.4) ml vs (185.3 ± 66.6) ml and (132.3 ± 62.6) ml vs (224.5 ± 72.3) ml, P＜0.001. Compared with preoperative values, for patients with thrombus in full false lumen, the abdominal aortic true lumen volume increased (55.5 ± 12.4) ml vs (48.6 ± 12.2) ml, P＜0.01; for patients with thrombus in partial false lumen, the abdominal aortic false lumen volume also increased (58.2 ± 21.5) ml vs (42.5 ± 18.5) ml, P＜0.01.Conclusion: For endovascular repair of complicated aortic dissection, covering LSA with chimney technique and hybrid operation of small incision could extend anchor zone and expand the range of endovascular repair which may improve the effect and reduce the complication for good short term effect.

Complicated aortic dissection; Endovascular repair

2014-09-15）

（編輯：梅 平）

637000 四川省南充市，川北醫學院附屬醫院 血管外科

鄭江華 副教授 博士 主要從事血管外科基礎與臨床研究 Email:zhengjianghua@126.com 通訊作者：鄭江華

R541

A

1000-3614（2015）08-0785-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.017