短期大劑量阿托伐他汀對PCI治療不穩定型心絞痛患者炎癥反應和心肌損傷的影響

吳鐘偉，王 圣，李 斌，王裕岱，董小莉 (海南省人民醫院心血管內科，海口 570100;通訊作者，E-mail:hailang0011112@163.com)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)簡稱冠心病，是指由多種因素引發的冠狀動脈粥樣硬化導致的血管狹窄和堵塞而引起的心臟病［1］。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療 CHD主要手段，但PCI術后可引起部分患者心肌損傷，導致心肌損傷標記物升高，增加冠脈再發事件及再狹窄的發生率。國外主要采用PCI術前給予大劑量的他汀類藥物治療，以改善內皮功能，減輕血管炎癥，從而提升不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者冠狀動脈血流儲備能力［2］。而國內治療相對保守，采取低劑量進行治療。筆者通過觀察短期大劑量阿托伐他汀對PCI治療導致的心肌損傷及炎癥反應的治療作用，初步探討阿托伐他汀對PCI術患者的心肌保護作用，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院門診2012-10～2013-04收治的UAP患者128例為研究對象。此項研究獲得醫院倫理委員會認可，并取得患者充分知情同意并愿意接受此項研究。納入標準:診斷符合2004年心血管病治療指南和建議對UAP的診斷標準;接受PCI手術者;簽訂知情同意書者。排除標準:伴惡性腫瘤者或其他嚴重慢性疾病者;嚴重肝腎功能不全者;神志不清和不合作者;伴炎癥性疾病者。將患者按照隨機數字法分為兩組:大劑量組64例，男38例，女26例，年齡37-74歲;小劑量組64例，男36例，女28例，年齡36-76歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料等方面差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。所有患者均完成隨訪，無失訪及退出病例。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Com parison of general clinical data between two groups

1.2 方法

兩組患者PCI前均給予常規UAP治療，大劑量組在常規治療基礎上，口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產，H20140430)40 mg，1次/d，連續服用3 d后手術，術后2周口服阿托伐他汀20 mg(輝瑞制藥有限公司生產，H20140428)，1次/d。小劑量組術前3 d、術后2周均給予常規劑量20 mg，1次/d，療程與大劑量組相同。

1.3 觀察指標

①心肌損傷標記物［3］:術前、術后8 h及術后24 h的cTnI、CK-MB濃度變化;與操作相關的心肌梗死:有病理性Q波的患者伴CK-MB＞l倍ULN考慮該診斷;不伴病理性Q波的患者，CK-MB＞3-5倍考慮該診斷;圍手術期心肌損傷:基線cTnI正常的患者介入術后，cTnI升高超過 0.99倍 ULN。②hs-CRP濃度:術前、術后8 h及術后24 h測定血清hs-CRP水平。③血脂:對比術前及術后1周、1個月總膽固醇(TC)、高脂血癥(TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)含量。④不良事件觀察:術后1個月主要心臟不良事件(MACE)的觀察。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者血脂水平變化比較

兩組TC、TG水平較術前有明顯的下降，但兩組同一時間比較差異無統計學意義(P＞0.05，見表2)。

表2 兩組患者血脂水平變化比較(mmol/L，±s)Table 2 Com parison of blood lipids between two groups(mmol/L，±s)

表2 兩組患者血脂水平變化比較(mmol/L，±s)Table 2 Com parison of blood lipids between two groups(mmol/L，±s)

與同組術前比較，*P＜0.05;與同組術后7 d比較，#P＜0.05

組別 時間TC TG LDL-C HDL-C大劑量組 術前5.96 ±1.29 1.85 ±0.53 3.32 ±0.94 1.06 ±0.21術后 7 d 4.17 ±1.33* 1.72 ±0.36* 3.34 ±1.42 1.11 ±0.18術后 1 個月 3.26 ±1.84*# 1.69 ±0.32*# 1.32 ±1.25*# 1.17 ±0.20*#小劑量組 術前 6.02±1.31 1.86±0.57 3.32±0.94 1.06±0.24術后 7 d 4.42 ±1.21* 1.77 ±0.34 3.49 ±1.13 1.09 ±0.25術后 1 個月 3.49 ±1.29*# 1.68 ±0.32*# 1.46 ±1.32*# 1.18 ±0.26*#

2.2 兩組患者不同時間心肌損傷標志物水平及hs-CRP濃度變化

兩組術前 cTnI、CK-MB及Hs-CRP比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后8 h、24 h三指標均升高，但大劑量組cTnI、CK-MB及hs-CRP濃度低于小劑量組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表3)。

2.3 兩組患者心肌標志物升高的發生率

大劑量組cTnI超過正常值3倍和CK-MB超過正常值1倍者明顯少于小劑量組，差異有統計學意義(P＜0.05);但術后小劑量組有1例患者CK-MB超過正常值3倍，而大劑量組無(見表4)。

表3 兩組患者不同時間心肌損傷標志物水平及hs-CRP濃度變化(mmol/L，±s)Table 3 Com parison of cTnI，CK-MB and hs-CRP between two groups(mmol/L，±s)

表3 兩組患者不同時間心肌損傷標志物水平及hs-CRP濃度變化(mmol/L，±s)Table 3 Com parison of cTnI，CK-MB and hs-CRP between two groups(mmol/L，±s)

與同組術前比較，*P＜0.05;與同組術后8 h比較，#P＜0.05;同時間與小劑量組比較，△P＜0.05

組別 時間 cTnI(g/L) CK-MB(U/L) hs-CRP(mg/L)大劑量組 術前0.04 ±0.01 10.0 ±3.0 7.30 ±2.41術后8 h 0.12 ±0.02＊△ 11.0 ±5.2 10.11 ±2.94△術后24 h 0.15 ±0.02＊△ 22.0 ±2.3*#△ 18.64 ±5.76*#△小劑量組 術前 0.03±0.02 10.1±3.1 6.92±2.37術后 8 h 0.29 ±0.07* 12.0 ±1.0 14.80 ±3.62*術后 24 h 0.32 ±0.06* 28.0 ±2.0*# 26.58 ±5.46*#

表4 兩組患者心肌標志物升高的發生率 例(%)Table 4 Incidences of elevated cTnI and CK-MB in two groups cases(%)

2.4 兩組患者心臟不良事件與藥物不良反應比較

術后隨訪1個月，兩組患者均得到隨訪，隨訪率為100%。兩組患者均無1例再梗死、梗死后心絞痛、心源性壞死及心力衰竭等心血管不良事件發生。術后大劑量組有3例(4.69%)，小劑量組有2例(3.13%)發生ALT升高，但未超過正常上限3倍，隨訪1個月復查后恢復正常。兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

不穩定型心絞痛(UAP)是冠心病患者非常重要的類型之一，其約1/2以上的患者可能出現多支血管病變或左主干病變癥狀［4］，而對于這類患者，藥物控制難以達到最理想的療效，而直接采用PCI恢復阻塞冠狀動脈的血運，改善缺血的心肌細胞供血，是冠心病心絞痛早期治療的首選方法。然而PCI術可加重血管壁的損傷和炎癥反應，造成以心肌細胞標志物cTnI、CK-MB濃度和以機體炎癥反應敏感指標hs-CRP升高為表現的隱匿的心肌微損傷和炎癥反應。

3.1 PCI術對心肌損傷及炎癥反應的影響

張巍等［5］研究顯示，經皮冠狀動脈介入治療患者術后cTnI、CK-MB濃度明顯升高，說明經皮冠狀動脈介入術后對心肌細胞產生損傷。而本研究結果顯示，PCI術后24 h cTnI、CK-MB濃度均較術前明顯升高(P＜0.05)，且術后8 h cTnI較術前明顯升高(P＜0.05)，但CK-MB術后8 h未見明顯升高，說明cTnI較CK-MB更加敏感。與李菁等［6］研究結果一致。hs-CRP是評價機體炎癥狀態的可靠指標，其在冠狀動脈疾病危險分層及指導臨床用藥中應用。牟英等［7］研究顯示，PCI術后 hs-CRP水平較術前明顯升高，表明PCI術所致血管內膜損傷可激發或加重炎癥反應的發生，本研究也證實了上述觀點。

3.2 阿托伐他汀對PCI術后心肌損傷及炎癥反應的治療作用

他汀類藥物是目前臨床常用降血脂藥物，現代藥理學研究表明，除了降低血脂作用外，他汀類藥物還具有快速增進內皮功能，保護心肌細胞，抑制損傷部位炎癥反應等作用。而在所有他汀類藥物中，阿托伐他汀的抗炎癥反應最強。2007年，Patti等［8］一項研究證實，短期術前大劑量使用阿托伐他汀可以減少行PCI的急性冠脈綜合征患者的心肌損害。且Schwartz等［9］研究顯示，阿托伐他汀強化可以降低急性冠脈綜合征患者心血管事件的發生率。目前國外對于應用阿托伐他汀保護心肌細胞的應用較為成熟。本研究顯示，對于PCI患者術前、術后給予阿托伐他汀，患者 cTnI、CK-MB、Hs-CRP濃度均較術前下降，而術前3 d給予大劑量阿托伐他汀的患者cT-nI、CK-MB、Hs-CRP濃度均低于小劑量組(P＜0.05);且大劑量組cTnI超過正常值3倍和CK-MB超過正常值1倍者明顯少于小劑量組(P＜0.05);提示UAP行PCI治療的患者短期大劑量應用阿托伐他汀治療可減輕心肌細胞的損傷，對患者有益。表1結果顯示，給予7 d和1個月后，大劑量組與小劑量組血脂水平相差不大，由此推測，阿托伐他汀對UAP患者PCI術后心肌保護作用及抗炎作用不單純是依賴于其降脂機制，同時還包括減輕炎癥反應及微血管損傷、抑制血小板聚集與血栓形成、改善內皮功能和穩定血管粥樣硬化斑塊等。術后隨訪1個月，兩組患者均無1例心血管事件發生，術后兩組藥物不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。說明短期大劑量(40 mg)阿托伐他汀治療是安全的。

綜合上述研究，短期大劑量阿托伐他汀可以減少不穩定型心絞痛患者經皮冠狀動脈介入圍術期炎癥反應和心肌損傷［10，11］，值得臨床推廣和應用。

［1］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(4):295-304.

［2］蔣健剛，陳金國，劉俊，等.大劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者冠脈支架置入治療后炎癥因子和血脂的影響［J］.山東醫藥，2012，52(5):58-60.

［3］Acharjee S，Qin J，Murphy SA，et al.Distribution of traditional andnovel risk factors and their relation to subsequent cardiovascular events in patients with acute coronary syndromes(from the PROVEITTIMI 22 trial)［J］.Am J Cardiol，2010，105(5):619-623.

［4］Khera AV，Wolfe ML，Cannon CP，et al.On-statin cholesteryl estertransfer protein mass and risk of recurrent coronary events(from the pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapythrombolysisin myocardial infarction 22［PROVE IT-TIMI 22］study)［J］.Am J Chin Med，2010，106(4);451-456.

［5］張巍，趙明，王小鳳，等.大劑量阿托伐他汀對急性心肌梗死行急診PCI患者心肌再灌注損傷的影響［J］.現代預防醫學，2011，38(21):4545-4547.

［6］李菁，米樹華，吳學思.經皮冠狀動脈介入前不同劑量阿托伐他汀對緩解心肌損傷的作用［J］.心肺血管病雜志，2013，32(5):549-552.

［7］牟英，羅彩東，劉云兵.強化阿托伐他汀治療對急性冠脈綜合征患者PCI圍手術期炎癥反應和心肌損傷的影響［J］.西南軍醫，2012，14(5):708-711.

［8］Patti G，Pasceri V，Colonna G，et al.Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention:results of the ARMYDA-ACS randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(12):1272-1278.

［9］Schwartz GG，Olsson AG，Ezekowitz MD，et al.Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes:the MIRACL study:a randomized controlled tria［J］.JAMA，2001，285(13):1711-1718.

［10］李尚儉，鄧爭榮，呂曉莉，等.阿托伐他汀序貫治療對急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI治療患者血清IL-6和hs-CRP的影響［J］.山西醫科大學學報，2012，43(9):662-665.

［11］高海燕，崔嶺，韋洪艷，等.阿托伐他汀在冠心病治療中IL-6、APN水平動態變化觀察［J］.河北醫科大學學報，2013，34(9):1051-1053.