產前超聲聯合磁共振對胎兒顱內出血的診斷價值

王福明，羅 健，譚建鳳 (深圳市龍崗區第二人民醫院超聲科，深圳518112)

胎兒顱內出血是指發生在胎兒時期由于缺血、缺氧等原因導致的胎兒出血性腦部疾病，是導致產前胎兒腦損傷和胎兒腦卒中的主要原因之一［1］。胎兒顱內出血整體分為腦內出血和腦外出血(硬膜下出血)兩種，而腦內出血又進一步分為腦室內出血和腦實質內出血，以腦室內和腦室周圍為主要發生部位［2］。多年來，產前超聲檢查一直是診斷胎兒顱內出血的首選影像學檢查方法，但在一定程度上亦存在不足，需要其他檢查加以完善。而MRI有著無射線損傷、良好的軟組織對比及空間分辨率、廣闊的視野等優勢，成為了超聲檢查之外又一種重要的胎兒產前影像學檢查方法［3］。本研究旨在探討超聲聯合磁共振檢查方法在診斷胎兒顱內出血中的作用，為臨床及時處理及進一步治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010-10～2012-10在我院經引產解剖或產后CT證實的32例胎兒顱內出血病人，孕婦年齡18-38 歲，平均年齡(28.3 ±5.3)歲，孕周 21-40周，均為單胎妊娠;本組患者均行產前超聲檢查，為超聲組。2010-10～2012-10在我院經引產解剖或MRI證實40例胎兒顱內出血病人，孕婦年齡20-38 歲，平均年齡(28.8 ±4.8)歲，孕周 20-40周，均為單胎妊娠;本組患者均行產前超聲聯合磁共振檢查，為聯合組。

1.2 儀器及診斷方法

1.2.1 彩超檢查 應用GE公司 Voluson E8和GE公司Voluson 730 Expert型彩色多普勒超聲診斷儀，二維凸陣經腹部探頭，頻率3-8 MHz。受檢者保持平臥位，采用橫切、矢狀及冠狀切面掃查胎兒的顱內結構，著重觀察胎兒顱腦情況，觀察胎兒顱骨環的完整性、形態及回聲，仔細觀察胎兒顱內結構形態及大小，觀察是否有異常回聲，根據超聲圖像做出診斷。

1.2.2 MRI檢查 西門子開放性1.5T超導型MRI掃描儀。讓受檢孕婦平靜均勻呼吸、仰臥位接受掃描，常規定位后，以胎頭為中心，分別進行冠狀、軸位、矢狀T2WI序列檢查，完成所有檢查的時間需要15-20 min，必要時采用T1WI序列檢查。

1.3 統計學分析

2 結果

超聲組患者的診斷準確率為87.5%，聯合組的診斷準確率為97.5%，聯合組明顯高于超聲組，差異具有統計學意義(P＜0.05，見表1)。同一胎兒產前超聲聲像圖和MRI圖像特征見圖1。

圖1 同一典型病例產前超聲聲像圖和MRI圖像特征Figure 1 Prenatal ultrasound and MRI features of a fetal with intracranial hemorrhage

3 討論

胎兒顱內出血大多發生在孕23周以后，多在中晚孕期發現，其發病機制可能與生發層的發育有關。在孕8-18周期間，生發層細胞的有絲分裂活躍，毛細血管的密度隨之增加，但連接生發層和室管膜下靜脈網之間的血管要在 20周之后才能形成［4，5］。基于以上胚胎發育特點，室管膜下區域對缺氧、低血糖、酸中毒、感染等因素極為敏感，導致該處血管容易發生破裂出血。孕早期本病發病可能與胎兒宮內感染(主要是風疹病毒和巨細胞病毒感染)有關，孕晚期則常與孕婦受到創傷、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒血管先天性發育畸形等并發癥有關，此外還與胎盤異常以及母體受到外傷等因素有關，但其確切的致病因素目前尚未明確［6、7］。

超聲檢查技術是產前胎兒影像學檢查的首選方法，且應用廣泛，其優點主要為安全、方便、經濟、并可實時成像［8、9］。目前多數研究表明，超聲在產前檢查的應用中是安全的，但仍有少數報道超聲會產生生物學效應，因此在應用超聲進行臨床診斷的過程中，在確保獲得必要的影像資料的前提下，應盡量采用最短的輻照時間和最小的輻照強度［10］。近些年，MRI因其對軟組織的高分辨率、多方位成像、且沒有放射性等特點，已逐漸應用于產前胎兒的臨床檢查，成為超聲檢查的有利輔助手段。目前已有較多文獻研究了MRI在孕婦產前檢查的安全問題，尚無研究證明較短時間內暴露于電磁場中對胎兒有傷害，也無遲發不良并發癥以及導致胎兒畸形的報道，但長久的安全性問題還有待更深一步的臨床研究。故國際輻射防護協會下屬的國際非電離輻射委員會、MRI協會安全委員會對產前胎兒的MRI檢查給出了推薦意見，即“孕婦的產前MRI檢查應在懷孕3個月以后，并且盡量不在孕期采取增強 MRI檢查［11，12］。”

胎兒顱內出血在超聲圖像上隨時間變化呈現出相對規律的動態過程，大致可分三個階段［13-15］。①新鮮出血期:大約3-8 d，出血區呈高回聲，出血量較大時可累及腦室，其內出現絮狀或塊狀高回聲，使腦室內無回聲區消失，隨時間推移，腦室內的血凝塊可能堵塞腦脊液循環通路，引起腦室擴張，甚至發生腦積水。②液化期:1-2周之后，病灶部分液化吸收，血凝塊形成，表現為混合回聲，周邊回聲增強，內部呈低回聲或無回聲［2］。出血少時，血凝塊可逐漸溶解吸收，若腦實質內出血較多且合并腦室內出血時，可在2周之后形成與腦室相通的腦空洞畸形。③完全溶解期:3個月后，血凝塊消失，擴張腦室恢復，腦部結構亦可恢復正常。從血液溢出到形成囊腔或機化，所需時間隨出血量的多少而長短不一，但至少需2-3周，甚至1-2個月［16］。胎兒顱內出血最常見的部位是腦室及腦室周圍。

目前MRI檢查廣泛應用于產科的臨床檢查中，它能發現胎兒各器官的形態結構異常，尤其對胎兒顱腦畸形及胎兒顱內出血的診斷，能夠提供較為清晰的影像資料，具有極好的分辨及確定作用，彌補了超聲檢查的局限性［17，18］。超聲檢查診斷腦室擴大較容易，但明確擴大的原因較為困難，而MRI能較清晰地顯示腦室的輪廓、大小和結構，能了解腦室擴大的原因，同時MRI可區分腦積水和腦出血［19］。除此之外，MRI還可以較早發現超聲不易發現的小血管畸形，這些血管畸形可能是將來導致胎兒或者新生兒顱內出血的潛在危險因素。

綜上所述，胎兒顱內出血的發生率雖低，但危害性較大，可導致患兒出生后智力低下、癲癇、腦性癱瘓等。本研究中超聲組對胎兒顱內出血的診斷顯示率為87.5%，聯合組為97.5%，聯合組的診斷顯示率明顯高于超聲組，差異具有統計學意義。產前超聲聯合磁共振檢查能更早、更準確地發現并診斷胎兒顱內出血，對評估預后、指導早期干預具有重要的臨床意義。

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