帶教小兒神經內科臨床見習醫生的幾點體會

陳旭勤　李巖

摘要：見習期是醫學生從學生向臨床醫生角色轉換的開始。小兒神經內科是一門相對疑難的臨床醫學學科。為了提升小兒神經內科見習生的臨床教學質量，本文從醫學人文素質的培養、病史采集、帶教的技巧和方法等方面進行了闡述。

關鍵詞：小兒神經內科；見習；帶教

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）48-0191-02

小兒神經內科領域博大精深，有著整個醫學領域里的疑難疾病群。想要成為一名合格的小兒神經內科醫生，除了必須具備普兒科的專業知識背景和理論基礎，更要掌握神經科學專業的基本知識和技能，包括神經電生理、神經解剖、神經影像、神經病理、神經基因學等。而且，目前國際上小兒神經專業的進展迅猛、知識更新快，這就需要我們不斷保持學習，及時更新知識結構。在臨床見習的帶教中，如何引領醫學生進入這既具有挑戰性，又十分有趣的領域，是我們臨床帶教醫師值得思考的問題，也是促進我國小兒神經醫生隊伍不斷發展壯大、提高整體專業水準必須重視的工作之一。本文通過筆者對多年來小兒神經內科見習帶教經驗、體會的總結，就如何做好本學科的臨床帶教做了一些初步的思考和探討。

一、注重醫德醫風和醫學人文素質的培養

見習期是醫學生從學生向臨床醫生角色轉換的開始，是課堂所學的理論知識運用于臨床實踐的必經步驟。學生們第一次走出課堂，走向臨床，第一次接觸患者，開始臨床思維，在這個從書本知識向日常臨床工作的轉變中，我們帶教醫師的任務不僅要通過臨床帶教鞏固課堂上所學的理論知識，更需注重于醫德、人文、溝通技巧等方面的培養，因為這些是課堂教學階段達不到的教學效果。技術和人文是醫學的雙翼，沒有技術，醫學就沒有軀干；沒有人文，醫學就沒有靈魂[1]。人文醫學精神體現了尊重生命、愛護生命、敬畏生命。在當今社會，患者對醫療服務的人文關懷要求較高，醫生缺乏溝通意識和技能，容易產生醫患矛盾，因此在見習醫生階段，重視和開展人文醫學技能的培訓在當今中國的醫學形勢下顯得尤為必要。負責見習生帶教的臨床醫師也應該從自身做起，注意自己的一言一行，從行動上去影響學生，給見習醫生在他們職業生涯的起步階段樹立一個好的榜樣。需要向見習醫生強調，必須首先尊重病人及其家長的意愿。筆者曾經治療過一例5月齡的嬰兒痙攣癥，正在床邊帶教時該患兒正好出現一陣典型的痙攣發作，有位學生對該癲癇綜合征典型的臨床發作感興趣，不由自主想用手機錄下患兒的發作過程。在這種情況下，帶教醫師應該提前向學生灌輸對病人家屬的尊重意識，在沒有提前獲得患兒家長同意的情況下，不得擅自拍照、錄像，這是對患兒隱私起碼的尊重。因為一般情況下，對于難治性的癲癇患兒家長都有一種羞恥感，這種場合的隨意拍照、錄像會帶給病人家屬更多的心靈創傷。換位思考，醫務人員對病人的真誠和尊重也會換來病人對我們的尊重和配合，這也是引導見習醫生樹立和掌握良好的與病人家屬溝通技巧的第一步。

二、強調小兒神經疾病患者病史采集的重要性

神經內科疾病病史的采集較復雜，因主觀性強，且小兒神經內科病史的對象是從出生不久的新生兒到青春期少年，對于無語言表達能力的小嬰兒或意識障礙的病人，其病史的提供完全來自其家屬或看護者。對于缺乏專業訓練的普通家長提供的病史資料，我們必須教會學生從中收集對疾病診斷有價值的、重要的信息，而不被家長不恰當的述說引入誤區，導致錯誤的診斷和治療。比如：癲癇等發作性疾病的病史，我們可以建議家長盡可能拍下完整的發作時的視頻，包括前驅期表現、發作先兆和發作形式，因為個體間有差異，這樣可以避免多次轉述造成與實際情況的誤差。另外，癲癇作為兒科神經系統最常見的疾病，越來越被人們認識到是一類具有遺傳傾向的慢性疾病，尤其是兒童期起病的癲癇。大量的遺傳學研究資料證明癲癇（包括原發性和癥狀性）與遺傳有密切關系[2]。我們必須教會見習生，采集病史的對象不僅僅是病人，而且應包括病人的親屬，要詢問家族中是否有癲癇患者，若有要繪成家譜圖。實習生問診時，帶教醫師要仔細聽，等學生問完后，帶教醫師再親自問診，這時學生就會發現差距。

三、見習帶教的技巧和方法

①帶教醫師應熟悉見習內容的教學大綱，尤其要把握見習內容的重點和難點，編寫合適的講稿。②預先到臨床找出典型病例，并盡量選擇依從性好、容易溝通的病人和家長。③做好病兒和家長的思想工作，盡可能讓病人與學生合作，尤其是配合學生采集病史和進行體格檢查，向學生介紹自己對治療的反應等。④床邊帶教時，對病人的典型癥狀、重要陽性體征、必要檢查手段及治療原則，可采用提問式帶教。除此以外，還需注意以下幾點。

（一）通過PBL教學法培養學生的興趣

上世紀60年代，基于問題的學習（problem-based learning，PBL教學法）概念被首次提出，PBL教學法已經成為當今國際上大學醫學教育廣泛采用的教學方法。PBL教學法旨在充分發揮學生在學習中的主導地位，重視學生臨床思維與主動學習的培養。小兒神經內科疾病的病種相對比較復雜，涉及的專業較多，許多疾病為罕見病和疑難雜癥。臨床見習對于醫學生來說，正是訓練和建立臨床思維、臨床意識和實用的實踐技能的關鍵階段。在見習階段，醫學生若仍然接受傳統理論課的“填鴨式”被動教育，則不能發揮臨床見習的優勢和醫學生的主觀能動性。PBL[3]強調以醫學生主動學習為主，教師選擇典型病例進行引導、啟發式的教育，能使醫學生在主動有趣的學習中對重點、難點內容消化理解，加強記憶，最大程度地激發學生學習小兒神經內科的興趣與積極性，改善小兒神經內科見習階段的臨床教學效果。

（二）重視反饋教學法的運用

在教和學的互動過程中，反饋教學很重要。什么是臨床教學中的反饋法呢？目前國際上比較認可的定義為：以改進學生的臨床學習效果和操作技能為目的，對學生的實際表現與相關的標準進行比較而得出的信息[4]。目前在臨床教學中研究較多的是視頻反饋教學法，即一種運用攝像設備記錄操作，通過回顧分析視頻從而發現操作中的不足之處，進而快速提高操作技能的一種新型教學方法[5]。國內許杰州等[6]學者探討了視頻反饋教學法在體格檢查教學中的作用，發現相對于常規授課方法，加入演示錯誤操作的視頻反饋教學法后，學生在血壓測量、淺表淋巴結檢查、觸診和神經系統檢查等臨床操作技能的成績均明顯提高。研究發現，在住院醫師的臨床教學中，反饋教學和評估的聯合應用，對學生的進步進行點評，可對教學效果產生實質性的提高；相反，對帶教醫師來說，醫學生對他們的教學技能提出反饋性的評價，并作為教師的年度考評依據之一，將有助于教學質量的改進。

（三）充分利用多媒體教學和網絡資源

隨著醫學科技、網絡信息的飛速發展和教學改革的不斷深入，傳統的教學方式已經遠遠不能滿足臨床教學的需要。小兒神經內科疾病中有的病種季節性較強，一些病種為罕見病、少見病，這就使見習生在有限的見習時間內可能會錯過一些疾病的典型病例。由于面對的病人為嬰幼兒、學齡前兒童，故往往神經系統查體合作程度差，而定位診斷在神經內科的臨床教學中本身是個難點，因此使用多媒體教學和模型練習增加了學生的感性認識，彌補了因客觀原因導致的典型病例不足。在網絡飛速發展的時代，我們同樣可以充分利用網絡資源，把一些醫學網站的視教、圖像作為臨床帶教素材的補充，比如癲癇的發作類型、運動性疾病的分類等，可以使書本上較為枯燥、繁復的內容變得形象、生動，易于掌握，同時感性認識也能促進見習生對臨床的興趣和熱情。但由于見習生臨床經驗不足，與患者的溝通能力不足，過多地脫離臨床、不與病人接觸會使學生在將來的實習中不自信，無法很好地同患者溝通和交流，因此必須引導學生不對多媒體和網絡資源產生依賴。

總之，臨床見習是醫學教育的重要環節，是培養合格的臨床醫生必須重視的工作。小兒神經內科是一門相對疑難的醫學學科，我們臨床帶教醫師必須堅持以學生為主體，帶教醫師為主導，針對小兒神經專業的特點和難點，不但要引導見習生不斷提高基本技能和臨床思維能力，還要注重培養他們良好的醫德醫風和溝通技巧，提升小兒神經內科見習醫生的臨床教學質量。

參考文獻：

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