17 例四肢骨折術后內固定松動斷裂原因分析

翟江華

四肢骨折是骨科創傷最常見的骨骼損傷，對于復雜的骨折，內固定手術是其主要的治療手段。如何選擇合適內固定、規范操作技術治療四肢骨折以及術后科學合理的功能鍛煉，以避免術后內固定松動斷裂的發生，是骨科醫師需要重視和解決的問題。筆者對本院2003 年5 月至2012 年12 月收治的17 例四肢骨折內固定術后松動斷裂患者病例資料進行回顧性分析，總結內固定松動的原因及防治方法，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組17 例患者，其中男性12 例，女性5 例;年齡16 ～68 歲，平均42.3 歲。跌傷10 例，車禍7 例;閉合性骨折16 例，開放性骨折1 例。按部位劃分，股骨骨折6 例，鎖骨骨折5 例，肱骨骨折3 例，脛骨骨折1 例，尺橈骨骨折2 例。鋼板內固定14 例，交鎖髓內釘固定1 例，三翼釘固定1 例，克氏針鋼絲固定1 例。

1.2 治療方法17 例患者內固定松動斷裂后入院，取出原內固定物、清理骨折端纖維瘢痕組織及骨硬化部分、開放髓腔，選用合適的內固定以及植骨手術治療，其中鋼板固定14 例，交鎖髓內釘固定2 例，三維外固定支架固定1 例;自體髂骨植骨16 例，異體骨植骨1 例。

2 結果

本組17 例患者，入院后均給予手術治療，術后X線片顯示骨折端對位良好，內固定在位;隨訪1 ～3 年;17 例患者未出現內固定松動、斷裂等情況，均獲得骨性愈合，未出現關節功能障礙等并發癥。綜合臨床資料分析及術中所見，本組17 例患者因術后過早負重行走、下蹲、搬提重物、反復負重勞動導致內固定松動斷裂14 例，占82.4%。松動斷裂時間為術后2 ～9 個月。因內固定方法不合理導致術后內固定松動、斷裂3 例，占17.6%，松動斷裂時間為1 ～4 年。

3 討論

3.1 四肢骨折內固定術后發生松動斷裂的原因四肢骨折內固定術后發生內固定松動斷裂、骨折愈合延遲或不愈合，其發生有內因和外因兩大類;內在因素主要是指骨折部位的血供情況，包括骨折塊的血供程度、軟組織損傷程度等;外在因素包括醫源性因素(如閉合復位位置欠佳、外固定及肢體重力牽引致骨折端分離，手術切開復位內固定術中軟組織剝離過多、內固定材料使用不當、不恰當的功能鍛煉)、感染等因素［1］。本組17 例患者，因內在因素發生松動斷裂3 例，外在因素發生松動斷裂14 例，分析發生的原因，主要有:①患者自身不合理負重活動。骨折愈合前負重，會造成骨折端反復遭受強大應力，導致新生的骨痂不斷生長又不斷被破壞，延遲骨折的愈合時間，尤其是同時存在鋼板應力集中和疲勞緊張時，內固定松動斷裂幾乎不可避免［2］。Kregor 等［3］認為，在X 線觀察到有明顯骨痂形成時，再開始漸進性負重比較安全。②醫源性因素。骨折愈合過程中的大多數生物學反應是由骨折端的穩定性決定的，而不穩定的界面即使存在生物學反應也可造成力學性骨折不愈合［4］。a)內固定選擇不合適。包括內固定方法的選擇、內固定長度、螺釘長短等，均影響骨折端的穩定。本組1 例肱骨中下段骨折行閉合復位交鎖髓內釘固定，交鎖髓內釘固定系統松動。目前髓內釘內固定治療肱骨干骨折臨床療效存在爭議［5］。b)技術操作不規范。包括手術操作粗暴，追求解剖復位，骨膜剝離范圍過大，導致骨折端血供破壞，影響骨折愈合，最終可導致內固定松動斷裂。本組1 例鎖骨骨折克氏針鋼絲固定，術者過度強調解剖復位，骨膜剝離過多，游離骨塊過度剝離，加之一期內固定不堅強，骨折端存在微動，導致骨折不愈合［6］。本組17 例患者，因內固定方法不合理導致術后內固定松動、斷裂3 例，占17.6%，松動斷裂時間為1 ～4 年。

3.2 避免術后內固定松動斷裂的發生的措施①選擇合理的內固定方法。根據患者的年齡及骨折部位、類型、分型，選擇合適的內固定方法及手術方式是預防內固定物斷裂的前提。對于股骨干、脛骨干中段骨折，選擇交鎖髓內釘固定，為最佳適應癥［7］。交鎖髓內釘固定屬軸心固定，鋼板固定屬偏心固定，患肢負重后內固定承受的剪切應力髓內釘較鋼板小，內固定發生斷裂機會就會降低。合適有效的內固定是預防內固定斷裂、彎曲、松動而再骨折或者骨不愈合發生的重要保障。有學者認為［8］，當四肢長管狀骨骨折選用鋼板內固定時，鋼板的長度至少是骨折端骨干直徑的5 倍或遠近端至少4 枚螺絲釘固定，髓內釘的直徑則最好等于或小于髓腔直徑1 mm。如果內固定長度不當或安放位置不當，就無法達到骨折端的生物學穩定，不能起到有效地抗彎、抗扭作用，必然會導致骨折端微動增加，影響骨折愈合。②規范的技術操作。骨折端的復位情況，骨折間隙過寬不能使骨痂有效地橋接骨折，而且必須徹底清理骨折端嵌入的軟組織。手術要精細操作，注意保護骨折端血供;粉碎性骨折時周圍軟組織損傷較重，對骨折塊血供影響較大，手術操作時盡量減少對周圍軟組織及骨膜的廣泛剝離，避免加重對骨折端的血供影響。安放鋼板時遵循鋼板固定的張力帶原則，如股骨鋼板應置在張力側，而不能放在前側。鋼板螺釘固定應遵循AO 操作原則。螺絲釘須與骨干縱軸垂直，所有螺絲釘均須穿過對側骨皮質，釘頭露在骨外2 ～3 mm［9］。③術后選擇合理的功能鍛煉。術后住院期間讓患者了解并掌握肌肉收縮訓練方法，出院時結合患者的骨折情況、內固定情況及患者本人身體狀況、家庭情況，早期給予適當的外固定及支具固定。如股骨、脛骨骨折術后給予石膏托或者支具固定;肱骨、尺橈骨骨折術后給予夾板、支具固定;鎖骨骨折給予鎖骨帶固定或者三角巾懸吊等。指導患者術后選擇合理的功能鍛煉，讓患者掌握正確的功能鍛煉方法。在良好的復位與固定的基礎上，合理的功能鍛煉可以促進血液循環，減少肌萎縮，消除軟組織腫脹，防止骨質疏松，加速骨折愈合，但必須讓患者充分理解負重活動的定義，避免早期負重活動，造成內固定斷裂的發生。建立隨訪機制，為每一位患者制定術后的隨訪計劃，由管床醫生負責落實出院患者的隨訪計劃表，可以通過定期的電話隨訪以及預約門診復查術后骨折愈合情況，這樣一方面可以科學指導患者的功能鍛煉，另一方面可以充分了解患者病情恢復情況，避免了患者不合理活動導致術后內固定松動斷裂的發生，從而有效的減少醫患糾紛，營造更和諧的醫患關系。

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