小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯合治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的療效*

李 明黃葉青

小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯合治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的療效*

李 明①黃葉青②

目的：觀察并分析小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯合治療小兒難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的療效。方法：選取2013年7月-2014年7月來本院就診的100例小兒難治性肺炎支原體肺炎病例，根據隨機數字表法將其均分為對照組與觀察組各50例，兩組均接受基礎治療，觀察組同時給予小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯合治療，對比兩組治療效果，并對研究結果相關數據作統計學處理。結果：與對照組相比，觀察組肺部啰音、咳嗽等癥狀與體征消失更早，體溫恢復時間更早，住院時間更短，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；與治療前相比，兩組患兒C-反應蛋白、中性粒細胞比重以及血沉等炎癥指標均有明顯改善，前后差異均有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組患兒C-反應蛋白、中性粒細胞比重以及血沉改善更優，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：在小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療方案中，小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合潑尼松效果確切，可在短期內改善患兒臨床癥狀，改善炎癥指標，值得臨床推廣使用。

肺炎支原體肺炎； 甲潑尼龍琥珀酸鈉； 潑尼松； 效果

在社區性小兒獲得性肺炎各類病原體中，肺炎支原體是較為常見的一種[1-2]。近年來，肺炎支原體肺炎發病率逐年升高，且因混合感染以及大環內酯類抗生素耐藥性升高等各類因素影響而導致療效難如人意，患兒病情大多遷延不愈，由此稱為難治性肺炎支原體肺炎[3-4]?；诖?，本文探討小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯合治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的療效，旨在為臨床提供一定指導和幫助。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2014年7月來本院就診的100例小兒難治性肺炎支原體肺炎納入本次研究，其中男48例，女52例；年齡1～5歲，平均（2.2±1.7）歲；病程3～14 d，平均（6.7±3.4）d。入組患兒均表現出劇烈咳嗽以及明顯發熱征象，肺部聽診可聞及啰音。實驗室檢測結果提示肺炎支原體抗體MPIgM呈陽性，并經過為期1周大環內酯類抗生素對癥治療無改善；影像學檢測結果提示病情加重，且有肺外多系統合并損傷。本次研究均征得入組患兒家長知情同意，并簽署書面知情協議，報由醫院倫理委員會評審并批準同意。按照RevMan 5.0軟件生成的隨機數字表法將其均分為對照組與觀察組各50例，對照組患兒中男24例，女26例；年齡1～4歲，平均（3.2±0.2）歲；病程4～14 d，平均病程（6.1±2.5）d；肺部聽診結果：30例可聞及大量濕性啰音，29例呼吸音降低；影像學檢測結果表明33例單肺可見大片狀炎癥，10例雙肺炎癥病變，7例彌漫性間質性肺浸潤；21例合并心肌損害，14例合并肝臟受損，8例合并腎臟損害，7例合并皮膚黏膜受損。觀察組患兒中男26例，女24例；年齡1～5歲，平均（3.1±0.4）歲；病程3～12 d，平均（6.3±2.2）d；肺部聽診結果：31例可聞及大量濕性啰音，27例呼吸音降低；影像學檢測結果表明32例單肺可見大片狀炎癥，9例雙肺炎癥病變，9例彌漫性間質性肺浸潤；22例合并心肌損害，12例合并肝臟受損，10例合并腎臟損害，6例合并皮膚黏膜受損。兩組患兒的年齡、性別、病程、影像學檢測結果以及合并癥類型等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均行常規基礎治療，主要包括止咳平喘、化痰吸痰、退熱、霧化吸入、吸氧以及鎮靜治療等，同時結合肺外損害情況采取營養心肌以及保肝等相關對癥治療，另視具體情況給予阿奇霉素或三代頭孢類抗生素治療[5]，即按照10 mg/（kg·d）劑量給予阿奇霉素靜脈滴注治療，持續給藥3～5 d，然后停藥3 d并實施序貫療法，即按照10 mg/（kg·d）劑量給予阿奇霉素干混懸液治療，1次/d，持續給藥3 d后停止用藥4 d，療程為1個月。若患者應用阿奇霉素治療1個療程后未收到滿意效果則應與第三代頭孢類抗生素聯合使用，也可進行藥敏試驗并根據實驗結果采用敏感抗生素治療，或基于病毒實驗檢測結果給予抗病毒治療。觀察組在此基礎上按照1～2 mg/（kg·d）的劑量給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈注射治療，持續給藥3 d后改為1～2 mg/（kg·d）醋酸潑尼松片口服治療，減量給藥至7～10 d后停用[6-7]。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒臨床癥狀與體征緩解情況，觀察指標涉及肺部啰音消失時間、咳嗽消失時間、住院時間以及體溫恢復時間。將入院當日采集所得血清標本作為首次血清標本，若檢測提示血清肺炎支原體抗體滴度超出1：160，則應在2周后進行2次抽取血樣標本；若取血樣本血清肺炎支原體抗體滴度未超出1：160則可將2次抽取血樣標本時間定于4周后，并將其列為最后血清標本。檢測過程中應注意兩次取血情況，注意控制其對于治療效果的影響程度。此外還應觀察兩組炎癥指標改善情況，觀察并對比C-反應蛋白、中性粒細胞比重以及血沉改善情況[8-9]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0軟件對本研究的數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示并應用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況的比較 觀察組患兒的臨床癥狀、體征改善情況與住院時間較對照組有明顯改善（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀、體征改善情況與住院時間的比較（±s） d

表1 兩組臨床癥狀、體征改善情況與住院時間的比較（±s） d

*與對照組比較，P＜0.05

組別肺部啰音消失咳嗽消失體溫恢復住院時長對照組（n=50）17.1±1.813.0±2.412.1±3.213.5±3.3觀察組（n=50） 11.4±1.5*6.9±1.0*8.0±1.7*8.7±1.6*

2.2 兩組炎癥指標改善的比較 與治療前相比，兩組患兒炎癥指標改善情況更優，前后差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患兒的炎癥指標改善情況優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒炎癥指標改善情況的比較（±s）

表2 兩組患兒炎癥指標改善情況的比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05

中性粒細胞比例組別 C-反應蛋白 mg/L血沉 mm/h治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=50）66.5±6.453.8±7.1*0.758±0.0310.655±0.061*47.1±2.940.5±4.9*觀察組（n=50）66.2±5.9 15.3±2.9*△0.757±0.030 0.538±0.024*△46.9±3.4 22.7±3.4*△

3 討論

目前臨床對于小兒難治性肺炎支原體肺炎仍缺乏明確定義，但基本已就其病情特點達成如下幾點共識：（1）規范給予大環內酯類抗生素治療1周仍未收到滿意效果；（2）伴有多個肺外系統合并性損傷；（3）患兒病程較長，疾病反復發作，遷延不愈[10-11]。小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床癥狀與體征并不相符，早期并無明顯的肺部體征，然而病情迅速進展，短時間內可導致肺部大面積受累，繼而引發胸腔積液以及肺不張等現象，同時造成多個肺外系統損傷，或導致全身炎癥反應綜合征?，F階段臨床仍未明確小兒難治性肺炎支原體肺炎的具體發病機制，但普遍認為大環內酯類抗生素應用于患兒群體產生的耐藥性是小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療效果較差的一個首要因素[12-13]。自Okazaki等2001年對耐藥菌株的首次報道至今，越來越多的學者開始關注肺炎支原體耐藥的臨床研究，并普遍認為靶點基因發生點突變是肺炎支原體耐藥的主要影響因素，但截至目前臨床仍未研究出一種治療耐藥的特效藥物[14]。與此同時，其他病原體感染合并癥也同樣被視為小兒難治性肺炎支原體肺炎發生的一個重要相關因素[15]。氣道黏膜細胞受肺炎支原體感染后導致黏液-纖毛清除系統受損，造成機體抗感染能力弱化，因此有較大幾率合并其他病毒或者細菌感染，也可合并條件致病菌感染。近年來也有學者提出新的觀點，認為在小兒難治性肺炎支原體肺炎發生發展中，機體強烈異常免疫應答是其中的一個重要機制[16-17]。國內外學者深入研究分析了肺炎支原體感染造成的免疫細胞發育、活化以及亞群分布變化，諸多研究結果證實：相比于普通肺炎支原體肺炎病例，小兒難治性肺炎支原體肺炎患兒外周血CD4+T細胞計數大幅降低，而CD8+T細胞計數則大量升高，由此導致CD4+T/CD8+T數值大幅降低，而CD3+/HLA-DR+以及CD3+/CD25+兩者表達均隨之降低，T細胞活化減弱導致B細胞增殖分化受阻，T細胞輔助的抗原特異性抗體也受到影響；與此同時，相比于普通肺炎支原體肺炎病例，小兒難治性肺炎支原體肺炎患兒機體參與免疫調節的幾種重要因子也出現明顯紊亂征象，多以血清IL-2大幅降低，IL-5、IL-6、sIL-2R、IFN-α、IL-8、IFN-γ以及IL-12等指數大量升高為主要表現，上述免疫功能系統出現的一系列紊亂導致患兒肺內炎癥進一步惡化，在短時間內導致肺部大面積受累，繼而導致患兒病情迅速進展，成為小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療中一個不容忽視的重要因素[18-19]。

臨床在現階段多采用阿奇霉素以及紅霉素等大環內酯類藥物治療小兒肺炎支原體肺炎。大環內酯類藥物能夠不可逆地與細菌核糖體相互結合，對于肽酰基tRNA從mRNA上的位移具有阻止效果，從而使氨?；鵷RNA結合被阻斷，進而對細菌蛋白質合成產生抑制作用。既往臨床研究發現，肺炎支原體肺炎患兒阿奇霉素有效血濃度低于紅霉素，兩者差異有統計學意義（P＜0.05），然而紅霉素易造成肝功能損害并引發嚴重胃腸道反應[20]，所以本次研究將阿奇霉素作為治療首選藥物，該藥物屬新一代半合成的十五元大環內酯類抗生素，具有更廣的抗菌譜以及更強的抗菌效力，對于無細胞壁構成的支原體感染具有較為特殊的治療效果，而且用藥次數相對較少，藥物組織分布廣泛，半衰期較長，具有較高的血藥濃度以及生物利用度，較少不良反應。但也有文獻[21-22]報道阿奇霉素用于部分難治性肺炎支原體肺炎病例時并無明顯效果?？紤]到合并其他多種感染以及肺炎支原體耐藥性等諸多因素，本次研究在阿奇霉素治療1個療程后未收到滿意效果時聯用第三代頭孢類抗生素治療，或進行藥敏試驗并根據實驗結果采用敏感抗生素治療，或基于病毒實驗檢測結果給予抗病毒治療。

小兒難治性肺炎支原體肺炎多引發機體強烈異常免疫應答現象，筆者為解決這一問題，選擇小劑量糖皮質激素方案治療小兒難治性肺炎支原體肺炎，結果提示療效滿意。小兒難治性肺炎支原體肺炎發病導致免疫應答機制說明本病可影響機體大量釋放炎性細胞因子，治療前對照組與觀察組患兒C-反應蛋白、中性粒細胞比例以及血沉均有顯著升高，對于可溶性細胞黏附分子表達產生有效抑制，阻斷肺炎支原體肺炎相關的免疫學發病機制。甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于中效合成的一種糖皮質激素，可經由細胞膜擴散并分布至胞質內，與特異性受體相互結合并滲入細胞核與DNA相互結合，進而啟動mRNA轉錄，從而合成多種蛋白酶，此類蛋白酶具有抑制血管擴張、減少吞噬作用、降低免疫活性以及穩定溶酶體膜等作用，從而可有效緩解炎癥滲出，加速炎癥吸收，對于支氣管痙攣也有緩解效果。此外還可改善患兒血管通透性，抑制肉芽組織生成，降低肺外多系統受損以及肺不張等[23]。本次研究在常規治療基礎上采用小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合潑尼松治療RMPP患兒，結果表明，觀察組患兒肺部啰音、咳嗽消失時間以及體溫恢復時間更早，C-反應蛋白、中性粒細胞比重以及血沉改善更優，同時住院時間較對照組也有明顯縮短，組間差異顯著而具有統計學意義（P＜0.05），充分說明本次小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松聯合方案用于小兒難治性肺炎支原體肺炎的治療收到了滿意效果。

綜上所述，在小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療方案中，小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合潑尼松效果確切，可在短期內改善患兒臨床癥狀，改善炎癥指標，值得臨床推廣使用。

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Small Doses of Methyl Prednisolone Sodium Succinate and Prednisone Combined Treatment the Curative Effect of Children Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia

L I Ming，HUANG Y e-qing.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：010-013

Objective： To observe and analyze the small dose of Methyl prednisolone sodium succinate and combination treatment with Prednisone children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP） curative effect. Method：100 cases children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia were selected from July 2013 to July 2013 in our hospital， according to random number table method to each 50 cases were divided into control group and observationgroup， two groups of foundation treatment， observation group at the same time giving small doses of a Prednisolone sodium succinate and combination treatment with Prednisone， two groups of treatment effect was compared and the research results related data for statistical processing.Result： Compared with the control group，the observation group’s lung sounds， cough and other symptoms and signs disappeared earlier， temperature recovery time earlier， shorter hospital stay， the differences between groups were statistically significant （P＜ 0.05）. Compared with before treatment， two groups of children with C - reactive protein， the proportion of neutrophils and blood sedimentation inflammatory indexes were obviously improved， before and after the difference had statistical significance （P＜0.05）. Compared with the control group and observation group with C-reactive protein， the proportion of neutrophils and improve better blood sedimentation， differences between groups were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：In children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in clinical treatment， small dose of Methyl prednisolone sodium succinate combined Prednisone exact effect， can improve the clinical symptoms in the short term， improve inflammation index， worth clinical promotion use.

Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Methyl prednisolone sodium succinate； Prednisone；The effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.004

2014-10-04） （本文編輯：蔡元元）

廣東省自然科學基金（06022782）

①昆明醫科大學附屬兒童醫院 云南 昆明 650000

②廣東藥科大學臨床醫學院附屬第一醫院

李明

First-author’s address：K unming Medical University Affiliated Children’s Hospital，K unming 650000，China