學生病歷書寫存在的問題及解決對策

李玲，許有華

（天津醫學高等專科學校，天津300222）

學生病歷書寫存在的問題及解決對策

李玲，許有華

（天津醫學高等專科學校，天津300222）

病歷書寫；畢業前考核；臨床醫學專業

病歷書寫是臨床各科室醫師日常醫療工作的基本內容，病歷是涉及醫療糾紛時的重要證據，因此，書寫規范而完整的病歷是對每一位臨床醫師的基本要求。為了檢驗及提高學生的病歷書寫能力，從2011年開始，我校臨床醫學專業改革畢業前考核的方式，將以往撰寫畢業論文、論文答辯的方式改變為每人上交一份實習期間手寫的住院病歷，并針對該病歷進行答辯。根據教學大綱要求，參照衛生部下發的《病歷書寫基本規范》，由教研室制訂統一的評分標準，對畢業班學生上交的住院病歷進行集中評議，給出成績。本文擬對我校2011屆至2014屆臨床醫學專業852名畢業班學生上交的住院病歷書寫情況進行總結分析，查找存在的主要問題，分析原因并探討具體解決對策。

1 存在的主要問題

經過對學生上交的852份住院病歷進行認真分析，對主要存在的問題進行歸納，具體見表1。

表1 住院病歷書寫存在的問題

2 原因分析

2.1 缺乏嚴謹的工作態度

一般項目填寫不完整或有缺項、無上級醫師簽名等情況均反映出學生缺乏嚴謹的工作態度且法律意識淡薄。漏填的內容并非無關緊要，比如居住地址和聯系方式不詳細會嚴重影響疾病的隨訪。此外，出現錯誤的內容會影響病歷的真實性。由于病歷是醫療糾紛中證明醫療工作有無過錯的證據，不完整或出現錯誤的病歷在醫療糾紛中必然會對醫生和醫院不利。

2.2 缺乏臨床思維能力

一份完整的住院病歷可反映出醫生的臨床思維能力。病歷書寫不是單純個人信息的羅列，采集的病史應該經過歸納、分析才能得出初步診斷、鑒別診斷、治療方案，這樣的思維過程就是臨床思維能力形成的過程。

2.3 過分應用電子病歷

電子病歷有利于提高醫療工作的效率和質量。如今，電子病歷在國內各級醫院已逐步普及，學生如果在實習階段就利用電子病歷，可能會給病歷書寫習慣的養成帶來一定影響。學生會認為病歷書寫就是從現有的電子病歷模板上直接粘貼、修改病史資料，從而忽視了病歷書寫基本功的鍛煉。過分依賴電子病歷模板，會影響學生對不同患者病情的分析，固化了思維，不利于臨床思維能力的形成。

3 解決對策

3.1 正確認識，多途徑訓練，夯實理論基礎

3.1.1 在校期間強化學生對病歷書寫重要性、目的性的認識我校診斷學課程以規范病歷展示、課堂討論等多種方法相結合來提高學生病歷書寫的能力。同時，將《病歷書寫規范》、《病歷質量評分標準》、《醫療事故基本條例》印發給學生，安排學生利用課余時間自學，以此提高學生對病歷書寫重要性的認識，并強化法律意識。內科學等專業基礎課教學以常見病的病歷導入，既有利于學生早接觸、常接觸臨床病歷，又有利于學生臨床思維能力的培養。

3.1.2 實習前進行病歷書寫培訓實習醫院一般會在實習前對學生進行實習前教育，強調實習意義、行為規范，但很少進行病歷書寫規范化培訓。在進入臨床實習前，學校可針對病歷書寫專門開展短期強化訓練，強化問診技巧、體格檢查方法和病歷書寫訓練，有助于學生在臨床實習期間病歷書寫能力的迅速提高。

3.2 加強書寫練習，分階段突破，強化實習教學

臨床實習是提高病歷書寫能力最重要的階段，此階段養成的習慣會直接影響此后行醫生涯病歷書寫的質量。在理論課階段，書本對疾病的描述是按照從基礎到臨床，從病因到癥狀再到體征的順序進行的，學生對疾病的了解是從原因到結果，為正向的；而在臨床實習階段，醫生是從癥狀、體征最后到疾病，了解疾病的方向是從結果到原因，為反向的[1]。病歷書寫可解決這一矛盾。在學生書寫病歷的過程中，通過采集病史、體格檢查、輔助檢查等，不僅對疾病的診斷、治療原則有了深入的認識，同時熟悉了輔助檢查結果的分析，了解了藥物的劑量、用法等，并且促進了臨床思維能力的形成。

病歷書寫貫穿醫學生實習的全過程，因此對實習生病歷書寫能力的培養，要遵循其認知規律，進行科學培養。筆者認為可以有步驟、分階段地提高學生的病歷書寫能力。第一階段：獨立書寫，發現問題，解決問題[2]。實習初期，組織學生認真學習病歷書寫規范和具體要求，讓其多參考及閱讀高年資醫師的病歷，積極主動參與病史詢問及病情觀察，嘗試自己獨立書寫病歷，并請帶教教師批閱。帶教教師將檢查出的問題向醫院實習管理科進行反映，醫院針對存在的共性問題舉辦專題討論會或講座。第二階段：迅速提高，形成框架，規范訓練。實習中后期，經過帶教教師的指點，形成正確的臨床思維，迅速提高病史采集、歸納分析等能力，養成規范書寫病歷的習慣。

3.3 實施畢業前考核，進行個體化指導

我校臨床專業改革畢業前考核方式的目的在于檢驗學生的病歷書寫水平，針對每位學生病歷書寫中存在的問題，教師給予個體化指導，抓住學生畢業前的最后時機提高其病歷書寫能力。

[1]陳春菊.內科臨床帶教體會[J].山西醫學教育，2012（5）：8-9.

[2]趙吉平，陳晟，王燕平.基于病歷書寫訓練的針灸專業學位研究生臨床思維能力培養的探討[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版，2013，20（1）：50-52.

G420

A

1671-1246（2015）02-0060-02