小劑量抗精神病藥聯合心理療法治療軀體化障礙臨床分析

周維春 安璐璇

江蘇徐州市東方人民醫院 徐州 221000

軀體化障礙患者在臨床并不少見，常因多樣化的軀體不適癥狀而反復就診。單一運用抗抑郁藥或加用小劑量抗精神病藥物治療［1-2］及心理治療［3］對軀體化障礙均有一定療效，為探討針對軀體化障礙更有效的治療方法，本文采用抗抑郁藥物度洛西汀與非典型抗精神病藥物利培酮和心理療法聯合應用的方法對軀體化障礙患者進行治療，并與單用度洛西汀組進行了對照，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 2010-03-2013-07 在我院住院及門診病人96例，入組標準：（1）符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）配套的半定式臨床問卷（SCID）軀體化障礙的診斷標準；（2）年齡18～65歲；（3）男女不限；（4）患者或家屬對本研究知情同意，自愿參加并簽署同意書。排除標準：（1）排除嚴重軀體疾病、神經系統疾病、精神發育遲滯者以及情感障礙及其他精神障礙性疾病；（2）妊娠期和哺乳期婦女；（3）酒精、藥物依賴者；（4）對研究所用藥物過敏者；（5）治療前2周內未使用過抗抑郁藥物及抗精神病藥物治療者。將96例患者隨機分為3組：（1）單一藥物組：單用度洛西汀治療共31例，男9例，女22例；年齡19～64歲，平均（43．87±15．41）歲；病程1．5～17a，平均（5．69±3．95）a；治療前17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）平均（24．03±5．29）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）平均（24．45±4．84）分；（2）聯合心理組：度洛西汀合并認知療法治療共33例，男14例，女19例；年齡18～62歲，平均（44．48±15．22）歲；病程2～15．25a，平均（4．88±3．11）a；治 療 前17 項漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）平均（23．48±5．37）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）平均（23．88±4．56）分；（3）聯合用藥組：度洛西汀合并利培酮治療共32例，男12例，女20例；年齡21～65歲，平均（41．50±14．86）歲；病程1．25～18a，平均（5．15±3．73）a；治療前17 項漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）平均（23．59±4．51）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）平均（25．53±4．20）分。3組資料在性別比、年齡、病程、HAMD17、HAMA 評分方面均差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 研究方法：①用藥方法：單一藥物組給予鹽酸度洛西汀（商品名奧思平，上海中西制藥有限公司生產）起始劑量40 mg／d，1周內調整劑量為40～60 mg／d；聯合用藥組度洛西汀劑量同單一藥物組，同時給予小劑量非典型抗精神病藥物利培酮片（西安楊森制藥有限公司生產），劑量為0．5mg，口服，2次／d，1周內最高可加至1．5mg，2次／d；聯合心理組口服藥物同單一藥物組。3組度洛西汀均在1周內加到治療劑量，療程均為8周。②心理治療：支持性心理治療：建立良好的醫患關系，耐心傾聽患者的傾訴，對患者表示關心、理解、同情，讓其對醫護人員產生信任，對治療抱有信心。認知療法：使患者認識到雖然病痛是其真實感受，但不存在實質性病變，對生命、健康不會帶來威脅。糾正患者錯誤的認知，重建正確的疾病觀念和對疾病的態度。同時，幫助患者認識到自己個性缺陷及其在疾病發生發展中的作用，緩解患者焦慮，使患者學會與癥狀共存。轉移患者注意力鼓勵其參加力所能及的勞動。

1．2．2 療效及不良反應評定標準：于治療前及治療后第2、4、6、8周末分別進行各項量表的評定，采用HAMD17、HAMA 評定臨床療效，副反應量表（TESS）評定不良反應。評定人員均為精神科臨床醫師，評定前進行統一培訓，一致性檢驗的平均相關系數為0．82。以HAMD17 減分率判定療效，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，減分率＜25%為無效。減分率＝（治療前評分-治療后評分）／治療前評分×100%；顯效率＝（痊愈＋顯著進步）／總病例數×100%；有效率＝（痊愈＋顯著進步＋進步）／總病例數×100%。

1．3 統計學處理 全部數據輸入電腦，應用社會科學統計軟件包（SPSS 13．0版本）完成數據統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；3組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），2 組 間post hoc選 用Bonferroni檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2．1 3組治療前后HAMD17、HAMA 評分比較 治療前3組HAMD17、HAMA 評分差異無統計學意義（P＞0．05），在2、4、6、8周末3組HAMD17、HAMA 評分差異均存在統計學意義（P＜0．01）。兩兩比較：聯合用藥組在治療的第2、4、6、8周末HAMD17、HAMD 總分減少較單一藥物組顯著（P＜0．05或P＜0．01），特別是在治療2周時HAMD 評分顯著低于單一藥物組（P＜0．01），提示聯合用藥組較單一藥物組起效更快；聯合心理組相較于單一藥物組則是在治療第6、8周末HAMD17、HAMA 減分率才存在顯著性差異（P＜0．01）；聯合用藥組與聯合心理組HAMD17 評分在治療第2、4、6周存在顯著性差異（P＜0．05 或P＜0．01），治療第8周末二者評分差異無統計學意義（P＞0．05），而HAMA 評分二者除在第4、6周末存在顯著性差異外（P＜0．05或P＜0．01），其余均無明顯差異（P＞0．05）。說明在治療結束時聯合用藥組及聯合心理組在改善焦慮、抑郁情緒方面療效相當且均優于單一藥物組，同時聯合用藥組較單一藥物組起效更快。見表1、表2。

表1 3組治療前后HAMD17評分比較 （±s，分）

表1 3組治療前后HAMD17評分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01

時間 單一藥物組（n＝31）聯合心理組（n＝33）聯合用藥組（n＝32） F 值 P值治療前 24．03±5．29 23．48±5．37 23．59±4．51 0．103 0．90 2治療2周末 21．68±4．00 20．61±4．18＊ 18．22±3．24＊＊ 6．768 0．002治療4周末 18．29±3．09＊＊16．88±3．14＊＊14．28±2．93＊＊ 14．005 ＜0．001治療6周末 15．55±3．24＊＊12．94±2．14＊＊10．91±3．29＊＊ 19．895 ＜0．001治療8周末 13．13±3．73＊＊10．39±3．00＊＊ 8．47±3．62＊＊ 14．432 ＜0．001

表2 3組治療前后HAMA 評分比較 （±s，分）

表2 3組治療前后HAMA 評分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，﹡P＜0．05，＊＊P＜0．01

時間 單一藥物組（n＝31）聯合心理組（n＝33）聯合用藥組（n＝32） F 值 P值治療前 24．45±4．84 23．88±4．56 25．53±4．20 1．108 0．33 5治療2周末 21．71±3．43﹡ 20．64±3．35＊＊19．38±3．02＊＊ 4．022 0．021治療4周末 18．32±2．10＊＊16．94±2．54＊＊15．06±2．41＊＊ 15．152 ＜0．001治療6周末 15．16±2．21＊＊12．88±3．32＊＊11．19±2．68＊＊ 21．518 ＜0．001治療8周末 12．42±3．19＊＊ 9．64±3．27＊＊ 7．97±3．69＊＊ 13．809 ＜0．001

2．2 3組臨床療效比較 8周末3組顯效率（痊愈＋顯著進步）比較存在顯著性差異（χ2＝7．107，P＝0．029）；有效率（痊愈＋顯著進步＋進步）3組比較存在顯著性差異（χ2＝7．002，P＝0．030）。進一步行兩兩比較后可見，聯合用藥組與單一藥物組相比顯效率（χ2＝7．100，P＝0．008）及有效率（χ2＝6．907，P＝0．009）均存在顯著性差異（P＜0．01），其余各組間差異無統計學意義（P＞0．05）。說明聯合用藥組軀體化障礙的療效優于單一藥物治療。見表3。

表3 3組臨床療效比較 ［n（%）］

2．3 3組藥物不良反應比較 3組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2＝0．749，P＝0．687）。各組間不良反應行兩兩比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。3組不良反應發生的程度均較輕，隨療程進展及適當的對癥處理，此類不良反應逐漸緩解，無因不良反應而退出研究者。見表4。

表4 3組藥物不良反應比較 ［n（%）］

3 討論

精神科臨床一般應用抗抑郁劑治療軀體化障礙，隨著新型抗抑郁劑的不斷涌現，軀體化障礙的治療前景有所拓寬。鹽酸度洛西汀（duloxetine）是一種新型抗抑郁藥，通過選擇性抑制5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）的再攝取，從而發揮抗抑郁作用［4］，多項安慰劑對照研究表明，本品治療抑郁癥療效顯著［5-6］。同時度洛西汀還可提高這兩種神經遞質在調控情感和疼痛敏感程度方面的作用，從而改善焦慮情緒［7］，提高機體對疼痛的耐受力，起到直接鎮痛作用［8］。國內有研究表明，度洛西汀能明顯改善軀體化障礙患者的抑郁、焦慮情緒［9］。

Kleinman［10］認為軀體化作用是一種同時涉及“生物、心理、社會”三方面的演化過程，訴說的是軀體癥狀，表達的卻是社會、心理方面的問題。因此在藥物治療的過程中，輔予必要的心理治療，可加強療效。國內研究證實，軀體形式障礙患者具有不同正常人的防御方式和認知歸因，適于進行認知行為療法［11］。本研究在使用度洛西汀治療軀體化障礙的同時輔以支持性心理治療及認知療法，治療結束時合并組有效率為81．8%，高于度洛西汀組的67．7%，但二者差異無統計學意義（P＞0．05）。

近年來有部分報道顯示，小劑量非典型抗精神病藥對抑郁焦慮治療有增效作用。非典型抗精神病藥物利培酮具有5羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）受體拮抗作用，同時對ɑ2腎上腺素能受體有較高親和力，可通過阻斷ɑ2自身調節受體的抑制，增加去甲腎上腺素（NE）的發放，因而對情感癥狀有效。本研究在度洛西汀治療軀體化障礙患者時加用利培酮片，結果表明，聯合用藥組有效率為93．8%，而單用度洛西汀治療有效率為67．7%，二者差異有統計學意義（P＜0．01），說明度洛西汀合并利培酮治療軀體化障礙效果好于單用度洛西汀。研究結果還顯示聯合用藥組治療2周時HAMD17評分顯著低于單一藥物組（P＜0．01），提示聯合用藥組較單一藥物組起效更快。3 組不良反應比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

總之，三種治療方式對軀體化障礙均有明顯療效，但度洛西汀聯合利培酮治療軀體化障礙較單用度洛西汀療效更好，起效更快，且不增加不良反應。因此，對于軀體化障礙的治療，小劑量利培酮不失為一種有效的增效劑，值得臨床試用。

［1］吳菲，劉瑛，王蒙．帕羅西汀治療軀體形式障礙療效觀察．中國心理衛生雜志，2005，19（10）：714-715．

［2］錢建軍，董瑩盈，沈芳．利培酮對軀體化障礙的增效作用．中國藥物與臨床，2010，10（4）：389-390．

［3］林英明，陳文澤，姜義彬．西酞普蘭合并認知治療對軀體化障礙患者的療效及治療依從性［J］．中國康復，2008，23（2）：104-105．

［4］George I，Papakosta S，Timothy JP．Arfipiprazole augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors for Treatment resistant major depressive disorder［J］．JclinPsychiatry，2005，66（10）：1 326-1 330．

［5］Detke MJ，Lu Goldstein DJ．Duloxetine，60mg once daily，for major depressive disorder：a randomized double-blind placebocontrolled tria1［J］．J Clin Psychiatry，2002，63（4）：308-331．

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［7］Allugander C，Hartford J，Russell J，et al．Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder：results of duloxetine treatment from a pooled analysis of three clinical trials［J］．Curt Med Res Opin，2007，23（6）：1 245-1 252．

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［10］Kleinman A．軀體化作用［J］．國外醫學：精神病學分冊，1984，11（1）：65-73．

［11］趙長銀，沈學武，耿德勤．軀體化障礙的防御機制與認知歸因特征［J］．中國行為醫學科學，2003，12（2）：159-160．