有限內固定聯合外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的臨床觀察

陳言智 王鵬福 柏林剛 蘇耀輝

有限內固定聯合外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的臨床觀察

陳言智 王鵬福 柏林剛 蘇耀輝

目的 探討有限內固定聯合外固定支架治療脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2008年2月至2011年2月采用有限內固定聯合外固定支架治療的46例脛腓骨嚴重開放性骨折患者的臨床資料。結果 全組患者手術順利，術后創面淺表軟組織感染6例，經抗感染、換藥、皮瓣轉位及植皮后治愈。2例骨不連和1例骨缺損患者經再次手術加壓固定植骨后骨愈合。無深部感染、骨髓炎等其它并發癥發生。所有患者隨訪10～20個月，平均16個月。骨折愈合3～12個月，平均6個月。其中優13例、良24例、可7例、差2例。結論 有限內固定聯合外固定支架具有操作簡單、創傷小、固定牢靠、減少感染等特點，外固定支架聯合有限內固定是治療嚴重脛腓骨開放粉碎性骨折的有效方法。

有限內固定 外固定架 脛腓骨 開放性骨折

脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折大多數為高能量損傷所致，常伴有嚴重軟組織損傷及骨缺損，傷情復雜且較重，需要緊急手術治療，否則皮膚及軟組織極易出現壞死、感染、骨髓炎、骨缺損、畸形愈合、關節僵直等嚴重并發癥［1］。本院自2008年2月至2011年2月采用有限內固定聯合外固定支架治療嚴重脛腓骨開放粉碎性骨折患者46例，取得了較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例均為脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折（見圖1、2）。其中男31例，女15例；年齡15～65歲，平均33.2歲。骨折類型（按照Gustilo分型，均為Ⅲ型）：ⅢA型21例、ⅢB型17例、ⅢC型8例。入院伴有其他部位骨折者10例。其中交通事故傷38例、重物砸傷7例、墜落傷1例。均為急診手術，受傷至手術時間為3～10h，平均6.5h。

1.2 治療方法 本組46例患者全部急診手術，術前予充分支持補液、對癥治療。術前麻醉后用肥皂水、雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，常規消毒、鋪巾，徹底清創，逐層清除污染及壞死組織。開放復位脛腓骨骨折斷端，對較大骨塊進行復位，用克氏針、鋼絲、螺絲釘行內固定，使碎骨塊有較好的穩定性，恢復脛腓骨的基本骨架，再對較小骨塊復位。完成上述步驟后，本組患者再全部應用單側外固定支架，于小腿的前內側確定為進針平面，于骨折遠近兩斷端各選擇兩個進針點，與脛骨內側面垂直而且與踝關節的冠狀面平行進針，在鉆固定針孔時，強調使用模具，特別是限進栓，防止鉆頭過深傷及脛后動脈及脛神經［2］。然后于骨折的遠近端分別擰入2枚固定針，離皮膚1cm安裝外固定支架。如骨塊較大，內固定的螺釘把持力大，外固定可在縱向稍予加壓，若內固定螺釘把持力有不能抵抗縱向壓力的傾向，則對外固定支架進行中位固定。之后進行C型臂X線機透視，如骨折對位對線情況良好即可（見圖1、2）。如局部軟組織條件較好則采用直接縫合、游離植皮或局部皮瓣、肌皮瓣轉位后Ⅰ期閉合創面，有骨缺損者Ⅰ期植骨；對軟組織損傷嚴重、可能感染的創面采用全身抗感染、局部換藥后Ⅱ期閉合創面，行Ⅱ期植皮或皮瓣轉移術，有骨缺損者Ⅱ期植骨；有神經血管損傷時即時處理。術后全身應用廣譜抗生素，術后早期即可開始膝、踝關節的功能鍛煉［3］。

圖1 脛腓骨開放性骨折X線片

2 結果

本組46例患者隨訪10～20個月，平均16個月。其中創面淺表感染6例，經抗炎、換藥、皮瓣轉位治愈，均未出現深部感染和骨髓炎。骨折愈合時間3～12個月，平均6個月，其中2例骨不連和1例骨缺損患者經再次手術加壓固定植骨后骨愈合。外固定時間為8周至6個月。患肢功能按照Johner-Wruhs評定標準，優13例、良24例、可7例、差2例。優良率為95.7%。

3 討論

嚴重開放性脛腓骨骨折具有創傷嚴重、極易發生術后感染及骨不連等特點，臨床治療較為棘手，傳統的治療方法包括石膏固定、根骨牽引、髓內釘內固定和鋼板內固定等。石膏固定具有不能較好復位、固定不確切、不方便換藥等缺點，內固定亦有其自身的局限性，易導致手術失效和感染。

作者自2008年初開始采用有限內固定聯合外固定支架治療嚴重開放性脛腓骨骨折，充分利用二者各自的優點，有限內固定使復雜手術簡單化，骨折間對位更確切，對骨折愈合影響小，能達到較好的骨折固定，而避免剝離局部骨膜和損傷骨周圍軟組織，有利于骨愈合［4］。外固定支架手術創傷小，遠離骨折端，符合固定物放置于張力側的生物力學原理，可對骨折斷端加壓，最大限度地保護骨折處骨膜、重要的血管神經和軟組織［5］，有利于開放性骨折的創面換藥、植皮以及觀察皮瓣血運，不增加骨折區皮膚張力，可進行早期功能鍛煉，防止術后關節粘連僵硬，減少膝、踝關節病廢，提高治療質量。而且手術時間短，操作簡便，適用，易于掌握，完成固定后若發現固定不滿意可再次調整固定，骨折愈合后在門診即可拆除外固定架，無需二次住院，減少患者痛苦。但術中應注意以下幾個方面：（1）徹底清創，對于污染嚴重的創口可行充分的閉式灌洗；（2）對骨缺損嚴重者在清創后取帶皮質的髂骨棘做髓內支撐，恢復脛骨的解剖外形，再以髂骨條充填植骨。本文回顧分析的46例患者，經過術后隨訪10～20個月，6例出現創面淺表軟組織感染，2例骨不連和1例骨缺損，無深部感染、骨髓炎等其它并發癥發生。證實有限內固定聯合外固定治療脛腓骨開放性骨折的有效性和安全性。是治療嚴重開放粉碎性脛腓骨骨折的理想選擇。

1 胥少汀,葛寶豐,徐印坎．實用骨科學．第4版．北京:人民軍醫出版社,2012．1046～1057．

2 Arora R, Lutz M, Hennerbichler A,et al． Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar lockingplate． J Orthop Trauma, 2007,21(5):316～322．

3 易文強,謝肇,吳雪暉,等．單側外固定架結合有限內固定治療復雜開放性脛排骨骨折36例．重慶醫學,2007,36(9):801～802．

4 Güven M1, Ceviz E, Demirel M, et al． Minimally invasive osteosynthesis of adult tibia fractures by means of rigid fixation with anatomic locked plates． Strategies Trauma Limb Reconstr, 2013,8(2):103～109．

5 Huang P, Tang PF, Yao Q, et al． A comparisive study between intramedullary interlocking nail and plate-screw fixation in the treatment of tibial shaft fractures． Zhongguo Gu Shang,2008,21(4):261～263．

222006 江蘇省連云港市第二人民醫院急診科