環形外固定架治療開放性脛腓骨多段骨折的護理

李菊仙 沈霞勤 高偉仙

環形外固定架治療開放性脛腓骨多段骨折的護理

李菊仙 沈霞勤 高偉仙

開放性脛腓骨多段骨折是臨床四肢骨折中較為嚴重的損傷類型之一，絕大多數采取外支架固定治療。環形外固定架治療開放性脛腓骨多段骨折具有手術時間短、操作簡單，不影響骨折端的血液供應，微創、牢固、輕便，固定可靠，可以矯正骨折造成的短縮、旋轉、成角畸形，有利于術后護理及功能鍛煉。現將本院收治的17例開放性脛腓骨多段骨折行環形外固定架治療的患者護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年8月至2014年2月共收治17例開放性脛腓骨多段骨折患者。男11例，女6例；年齡22～ 70歲，平均40.5歲。車禍傷11例、高處墜落傷4例、擠壓傷2例。其中Gustilo I型3例、Ⅱ型 9例、Ⅲ型5例。從受傷至接受手術治療的時間為3～6h。

1.2 治療方法 手術采用持續硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者平臥，氣囊止血帶止血下嚴格刷洗，清除一切污染物及失活組織，徹底清創后，采用1‰新潔爾滅溶液浸泡創面及骨折端，無菌生理鹽水反復沖洗，常規消毒鋪巾。對于有多段骨折者，先將多段骨折變為單一骨折處理，首先整復相鄰兩段骨折，克氏針固定，再順其尋找另外骨折段，調整力線、整復加壓固定，對于近關節處骨折，可做超關節固定。在C臂X線機透視下，在脛腓骨遠、近端各擰2～3枚固定針，復位骨折端，恢復骨折的長度和對線對位關系后，連接外固定架鎖緊各部件，C臂X線機下透視，確認骨折端位線情況。如合并血管神經損傷者，修復損傷的血管神經。對于大段游離骨回植后可用加壓螺釘、克氏針或可吸收縫線做有限固定。可采取減張、局部轉移皮瓣、腓腸肌皮瓣等在無張力原則下縫合修復創面。對合并有皮膚脫套傷者，可將撕脫皮膚修剪成篩網狀中厚皮片原位縫合。污染嚴重、感染率高的部分Ⅲ型骨折，清創及外固定支架固定后改作Ⅱ期修復創面，其中3例行VSD負壓吸引。術后根據創面情況，放置引流，確保傷口內無積血、無張力。最后棉墊、紗布包扎創面及釘道。所有患者術前30min開始應用抗生素抗感染治療，根據術后創口愈合情況停止抗生素使用，患者從術后1d開始進行膝踝關節功能的鍛煉，定期復查X線片，根據骨折愈合情況決定下地扶拐行走、去除拐杖、調整及拆除外固定器時間。脛腓骨骨折環形外固定器應用見圖1。

圖1 脛腓骨骨折環形外固定器應用圖

2 結果

本組17例患者均得到隨訪，隨訪9～24個月，平均15個月。X線片顯示骨折線已模糊，臨床檢查骨折部位無壓痛，無縱向叩擊痛時去除環形外固定架，平均帶架時間6個月。5例患者去除外固定架后，囑拄拐行走3個月，通過良好的護理，所有患者膝關節功能無影響，無畸形，無軟組織感染和骨髓炎的發生。

3 護理

3.1 術前準備 盡快完善術前檢查，包括肝腎功能、出血時間、凝血時間、血常規等，了解有無手術禁忌。密切觀察患者病情，了解患者的全身情況。監測患者生命體征的變化，對出現異常患者要及時通知主管醫生并進行協助處理。出現并發出血性休克者應立即給予抗休克治療；做好常規術前準備等。術前30min常規給予抗生素治療。

3.2 心理護理 患者由于意外傷害的刺激，自控能力下降，易產生憤怒、恐懼等對抗行為，加之疼痛刺激，對傷情缺乏認識，易導致情緒激動。通過積極主動向患者講解患肢基本解剖學知識，手術基本流程及注意事項，簡單介紹骨外固定支架的優點。減輕患者的焦慮感，安撫患者緊張情緒，樹立其戰勝疾病的信心，提高患者依從性。

3.3 術后護理 （1）一般護理：手術后囑患者平臥，抬高患肢，注意觀察患者末梢血運、足背動脈搏動、皮溫情況，一旦發現異常，立即報告醫師進行處理。（2）飲食指導：術后早期調養，應給予患者低脂類、高維生素、清淡易消化的飲食，多食用高纖維食物，防止便秘［1］。術后不宜立即服用甜食、奶制品等易腹脹不適的食品。術后胃腸功能的恢復應給予高熱量、高蛋白等飲食，以促進骨折的愈合。（3）外固定架護理：環形外固定架治療開放性脛腓骨多段骨折術后易出現針道感染，多數原因是因為局部軟組織損傷嚴重、血供差、抗感染能力弱，易導致病菌向骨質內擴散，嚴重者甚至可以引起骨髓炎、骨不愈合等并發癥。為了預防感染，術后用碘伏滴于針孔處，2次/d，1周后改為1次/d，針孔處結痂干燥后改為2次/周。傷口根據具體情況及時換藥，預防傷口感染。對于針道出現炎性分泌物滲出或者針道周圍軟組織紅腫的患者，要及時向醫生反應，根據分泌物培養結果，調整抗生素使用方案［2］。（4）康復指導：從術后1 d協助患者開始進行膝踝關節功能的鍛煉，股四頭肌收縮和踝背伸活動。定期復查 X 線片，根據骨折愈合情況決定下地扶拐行走、去除拐杖、調整及拆除外固定器時間。指導患者注意步態、方法，逐漸負重［3］。

4 討論

隨著現今交通工具和高速體育運動的快速發展，脛腓骨開放性骨折之類外傷明顯呈上升趨勢。經典的切開復位內固定手術要求軟組織廣泛的剝脫，對于高能量創傷所造成的開放骨折，會明顯增加傷口感染的幾率。傳統的單臂外固定支架為彈性固定，軸向加壓不全面，力學性能和應力遮擋常會影響骨折的愈合時間，亦不能確保患者較早地完全負重下地，如用作最終治療易發生骨折延遲愈合及不愈合。而環形外固定支架則可以較好地解決這些問題。環形外固定架為籠式固定，可行多向性、多平面加壓，骨折斷端受力均勻，具有剛度可調性，可隨骨折愈合需要調整剛度。早期堅強固定，有利于血管與新骨生成；中后期調整為彈性固定，可加速骨的改建。環形外固定支架手術操作基本不干擾骨折端，以最小限度的損傷而影響骨外膜、骨內膜和骨髓腔的血供，能使骨折斷端達到較強的穩定性，操作簡便、快速、創傷小，有利于早期功能鍛煉和負重行走。總之環形外固定架治療開放性脛腓骨多段骨折具有微創、牢固、輕便，固定可靠［4］，不影響骨折端的血液供應，可以矯正骨折造成的短縮、旋轉、成角畸形，有利于術后護理及功能鍛煉等優點［5］。但由于開放性脛腓骨多段骨折局部皮膚條件差、損傷重，術后發生感染、骨折端不愈合、創傷性關節炎、骨筋膜室綜合征等并發癥多，病殘率高。圍手術期有效的護理配合，可以降低環形外固定架治療開放性脛腓骨多段骨折術后各種并發癥的發生，減低病殘率，縮短病愈時間，提高手術治愈率。

1 張莉．骨科圍手術期患者飲食指導與減少便秘的發生．中華護理雜志,2010,35(2):102．

2 周雁,舒亮,姜葉飛．環形外固定架治療脛腓骨遠端骨折35例療效觀察．吉林醫學,2011,103(8):5981～5982．

3 舒衡生．Ilizarov外固定架結合帶蒂皮瓣轉移治療小腿感染性骨折不愈合伴皮膚軟組織缺損．中國矯形外科雜志,2009,12(6):901～904．

4 宋國敏．應用環形外固定架治療脛腓骨遠端骨折的術后護理．護士進修雜志,2010,25(14):1266～1267．

5 林文．骨外固定支架治療四肢長管骨骨折手術的護理．中國醫藥指南,2012,10(17):347～348．

314500 浙江省桐鄉市第一人民醫院