TCD在后循環缺血患者診斷中的應用

齊海英

河北遵化市人民醫院神經內科 遵化 064200

隨著對缺血性腦血管病的研究不斷深入和細化，后循環缺血（posterior circulation ischemia，PCI）的概念已被越來越多的臨床醫師所接受和熟知，臨床上也先后發展出了藥物治療、溶栓治療、介入治療、手術治療等多種治療方法［1］。數字減影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA）、CT血管成像（CT angiography，CTA）等腦血管造影檢查是診斷PCI和評價患者血管病變程度的有效方法，但DSA等方法為有創檢查方法，具有一定的適用范圍，而核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等常規影像學檢查又易受顱內組織結構的干擾而診斷效率不高。經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）可較為準確地反映顱內血管的血流情況，具有價格低廉、傷害少、便于推廣的優點，近年來較多地被應用于PCI的早期診斷［2］。本研究針對TCD在PCI診斷中的應用效果進行觀察和分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-12-2013-12我院神經內科收治的100例PCI患者為研究對象，納入患者均符合第4屆全國腦血管病會議制定的PCI診斷標準，患者自發病至住院的時間均＜7d，患者的主要臨床癥狀為眩暈、肢體無力、頭面部麻木、復視、嘔吐、視覺障礙、行走不穩或跌倒、眼球運動障礙、肢體癱瘓、吞咽障礙、肢體共濟失調等。納入患者均經DSA檢查、查問病史及相關臨床檢查予以確診，其中，男67例，女33例，年齡39～81歲，平均（57.2±3.7）歲；腦梗死70例，椎基底動脈供血不足30例，合并高血壓28例，合并糖尿病42例。

1.2 檢查方法 對所有患者于入院后進行TCD檢查，探頭頻率設定為2.0Hz，分別對患者的雙側大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、椎動脈（vertebral artery，VA）、基底動脈（basilar artery，BA）的血流速度、脈動指數、頻譜圖形、血流方向及音頻變化進行檢測，必要時行頸動脈壓迫試驗以檢查顱內側支循環形成情況和血流動力學變化，主要量化觀察指標為收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vp）和平均血流速度（mean velocity，Vm），當VP＞140cm／s或Vm＞80cm／s且伴湍流和雜音、VP＞160cm／s或Vm＞120cm／s伴或不伴湍流和雜音、Vp為140～160cm／s或Vm為80～120cm／s且雙側同名動脈Vm差異幅度＞30%時可診斷為有血管狹窄出現。血管阻塞度≤30%時為輕度狹窄，血管阻塞度31%～69%時為中度狹窄，血管阻塞度70%～99%為重度狹窄，血管阻塞度為100%時為血管閉塞。同時對患者進行顱腦CT檢查并做出診斷。

1.3 統計學方法 數據均采用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫并進行統計學分析，計數資料以率（%）表示，應用卡方檢驗進行處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCD與DSA檢查結果比較 100例患者中，共檢查顱內動脈1 054條血管，TCD檢查診斷的狹窄或閉塞血管共179條，占17.21%；DSA診斷的狹窄或閉塞血管為174條，其中，兩種方法診斷結果一致的血管有152條，占14.4%。以DSA診斷結果為標準，TCD診斷血管狹窄或閉塞的靈敏度為87.3%，特異度為96.9%，陽性預測值為84.9%，陰性預測值為97.5%。DSA檢查結果顯示，5例患者存在一側椎動脈先天性發育不全，12例合并有頸動脈起始部或分叉處的夾層動脈瘤，81例出現頸總動脈和頸內動脈血管狹窄或閉塞，4例存在椎動脈夾層動脈瘤。

2.2 TCD、DSA、顱腦CT的血管狹窄程度診斷結果比較 TCD與DSA檢出的血管狹窄程度分布的差異無統計學意義（χ2＝0.448，P＝0.930），而TCD與顱腦CT檢出的血管狹窄程度分布的差異有顯著性（χ2＝19.437，P＜0.01），其中，TCD檢出輕度狹窄血管的比例（χ2＝5.071，P＝0.024）、中度狹窄血管的比例（χ2＝8.617，P＝0.003）顯著高于顱腦CT，而檢出重度狹窄血管的比例顯著低于顱腦CT（χ2＝10.477，P＝0.001），兩種診斷方法在檢出閉塞血管比例的差異無顯著性（χ2＝2.983，P＝0.084），見表1。

表1 TCD、DSA、顱腦CT的血管狹窄程度診斷結果比較 ［n（%）］

3 討論

缺血性腦血管病患者一般均存在著明顯而多發的顱內外血管病變，其中以前循環受累患者最多，其次為后循環受累和鎖骨下動脈受累，存在嚴重血管狹窄或閉塞的患者可出前、后交通開放等明顯代償表現，患者的血管狹窄或閉塞程度與其臨床癥狀具有密切的聯系［3］。近年來，學術界已對PCI的概念達成了共識，PCI主要包括后循環短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）和后循環梗死，其典型的臨床表現為眩暈，常合并有腦干、小腦部位受累的癥狀。PCI的常見病因是動脈粥樣硬化、栓子脫落、鎖骨下動脈盜血綜合征等，其中，動脈粥樣硬化導致的椎基底動脈系統血管狹窄或閉塞是PCI發病的主要病因，椎動脈起始部的迂曲折疊及鉤椎關節骨刺形成、壓迫交感神經是引起椎動脈痙攣性PCI的重要病因，血栓子脫落是引起后循環腦梗死的重要病因，椎基底動脈系統血管變異、顱內動脈炎等罕見病因也可引起PCI發作［4］。顱內動脈血管狹窄或閉塞是引發PCI的根本原因，PCI患者的血管狹窄癥狀以椎基底動脈狹窄為主，而腦梗死患者的血管狹窄程度多高于TIA患者，此外，椎動脈缺如或發育纖細等椎動脈發育異常比例也較高［5］。基底動脈狹窄的PCI患者一般均有頭暈或眩暈癥狀，臨床癥狀及體征多樣，而且發生腦卒中后病情容易進展加重甚至危及生命，基底動脈的狹窄多發生于基底動脈的中段部位，其狹窄程度與患者的臨床表現不完全呈正相關［6］。及時、準確地評價PCI患者的腦血管病變并做出診斷是決定PCI治療效果和患者預后的重要因素之一，這也是臨床醫生面臨的重要課題。CTA等CT輔助下的頭頸血管造影術可早期、準確、清晰地顯示基底動脈的立體形態、狹窄部位、狹窄程度及側支代償情況，也可發現血管發育不全、扭曲延長、夾層、骨質壓迫等血管發育不良病因［7］，因此，有的學者認為CTA是診斷基底動脈狹窄的首選檢查方法，但是也有研究發現CTA對頸動脈系統血管病變的診斷效果較差。

DSA檢查可早期發現VA顱外段、VA顱內段及BA等后循環動脈的狹窄和閉塞及盜血綜合征、后循環血管變異等，因此，有的學者認為DSA檢查應是診斷PCI患者血管病變的金標準［8］。然而，DSA是一種有創診斷方法，具有一定的適用范圍和并發癥發生風險，因此，近年來TCD等無創性超聲檢查手段被引入PCI的診斷領域，有研究結果顯示，在超聲檢查下PCI患者的椎動脈顱內段和基底動脈可顯示血流速度的增快或減慢，其中以流速減慢較為多見，搏動指數可出現顯著升高，特別是腦梗死患者的雙側椎動脈顱內段和顱外段的Vp差值可出現明顯的升高，這些指標的變化為超聲檢查評價PCI患者的血流動力學異常和血管病變提供了可能［9］。TCD檢查是針對PCI的一種安全、簡便、無創性診斷方法，通過應用TCD檢查還可實現對患者椎基底動脈的血流動力學情況的動態觀察，從而顯著降低了PCI診斷和病情監測的難度。同時，將頸動脈多普勒超聲或超聲造影、TCD與CTA等檢查方法進行聯合應用，可對PCI患者合并的頸內動脈粥樣硬化病變進行識別，評估前后循環的血流動力學變化，對PCI患者的血管病變情況做出準確評價［10-11］。本研究結果顯示，應用TCD檢查診斷PCI患者的顱內血管狹窄情況，結果與DSA檢查結果的符合度較高，具有較高的診斷效率；TCD與DSA檢出的血管狹窄程度分布的差異無顯著性（χ2＝0.448，P＝0.930），而TCD與顱腦CT檢出的血管狹窄程度分布的差異有顯著性（χ2＝19.437，P＜0.01），其中，TCD檢出輕度狹窄血管的比例、中度狹窄血管的比例顯著高于顱腦CT，而檢出重度狹窄血管的比例顯著低于顱腦CT，兩種診斷方法在檢出閉塞血管比例的差異無顯著性（χ2＝2.983，P＝0.084），說明應用TCD檢查診斷PCI患者的不同程度顱內血管狹窄情況，與DSA檢查的檢出率基本等同，對輕、中度狹窄血管的檢出率顯著高于顱腦CT檢查，在PCI的早期診斷方面具有優勢。

綜上所述，應用TCD檢查診斷PCI患者的顱內血管狹窄情況，其結果與DSA檢查的結果符合度較高，具有診斷效率較高、無創傷、費用低廉、可動態監測等優點，而且在PCI早期診斷方面的效果優于顱腦CT檢查。

［1］姜偉，趙曉峰，孟智宏.后循環缺血的名稱演變及治療進展［J］.中國卒中雜志，2013，8（6）：496-500.

［2］楊翠孌.TCD在顱內后循環缺血診斷中的應用價值［J］.中國醫學工程，2013，21（6）：89-90.

［3］陳赪，郭富強，段霄燕，等.缺血性腦血管病全腦血管造影效果分析［J］.武警醫學，2014，25（1）：26-29.

［4］韓璞，羅宇，譚可，等.后循環缺血患者頭頸部CTA觀察及病因分析［J］.武警后勤學院學報（醫學版），2013，22（10）：896-899.

［5］張廣平，劉楠，李慎茂.123例后循環缺血患者的腦血管造影分析［J］.中國臨床醫生，2014，42（2）：40-42.

［6］李文麗，劉麗.基底動脈狹窄的臨床及CTA特點［J］.內蒙古醫學雜志，2014，46（3）：347-349.

［7］李正軍，蔣士杰，姚俊，等.64排螺旋CT血管造影在后循環缺血診斷中的應用［J］.吉林醫學，2013，34（23）：4 647-4 648.

［8］韓晶.后循環缺血患者血管病變DSA分析［J］.中國醫藥導刊，2013，15（9）：1 530-1 531；1 533.

［9］陳艷，鄭崢，李建衛，等.后循環缺血血流動力學的超聲評估［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（15）：2 196-2 197.

［10］朱惠萍，李常紅，張燕輝，等.后循環缺血患者血管評估價值的研究［J］.北京醫學，2014，36（5）：354-357.

［11］陳艷，鄭崢，李建衛，等.超聲造影聯合經顱多普勒評估后循環缺血的頸動脈病變［J］.中國醫療前沿，2013，8（19）：8-10.