標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)治療重型顱腦損傷的療效評(píng)價(jià)

羅彥輝 祁進(jìn)亮 苑國(guó)強(qiáng) 楊利軍（通訊作者）

1）河北靈壽縣醫(yī)院神經(jīng)外科 靈壽 050500 2）河北保定市第四醫(yī)院外科 保定 071000 3）河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科 石家莊 050000

重型顱腦損傷是較為常見(jiàn)的腦外傷，有很高的致殘率和病死率。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，重型顱腦損傷的病死率為30%～50%［1］，嚴(yán)重威脅患者的生命和健康。顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦損傷臨床死亡的重要原因，由于顱腦高壓難以控制，其臨床治療難度較大。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要方法，其臨床效果較好，但存在患者術(shù)后腦組織嚴(yán)重腫脹，擠占顱腔容積，誘發(fā)惡性顱內(nèi)高壓［2］，為改善患者預(yù)后增加了難度。在本研究中，以42例單純行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者為對(duì)照組，對(duì)比分析余43例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。選擇我院于2010-05-2013-12收治的85例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，全部患者神志呈深昏迷狀，均有單側(cè)瞳孔散大，術(shù)前所有患者均行顱腦CT檢查確定損傷類(lèi)型。依照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，對(duì)照組（n＝42）單純行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)，觀察組（n＝43）行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)。對(duì)照組男28例，女14例；年齡19～55歲，平均（39.4±8.6）歲；致傷原因：車(chē)禍25例，高處墜落11例，打擊傷4例，其他2例；損傷類(lèi)型：一側(cè)腦挫裂傷合并硬膜下血腫13例，一側(cè)腦挫裂傷及硬膜下血腫合并硬膜外血腫11例，一側(cè)硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫10例，兩側(cè)腦挫裂傷合并一側(cè)硬膜下血腫8例；入院GCS評(píng)分，3分16例，4分19例，5分7例。觀察組男27例，女16例；年齡21～55歲，平均（38.7±8.8）歲；致傷原因：車(chē)禍27例，高處墜落9例，打擊傷5例，其他2例；損傷類(lèi)型：一側(cè)腦挫裂傷合并硬膜下血腫13例，一側(cè)腦挫裂傷及硬膜下血腫合并硬膜外血腫12例，一側(cè)硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫11例，兩側(cè)腦挫裂傷合并一側(cè)硬膜下血腫7例；入院GCS評(píng)分，3分16例，4分18例，5分9例。2組在一般資料方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）GCS評(píng)分＞8分；（2）年齡≤18歲；（3）具有先天性畸形、神經(jīng)功能障礙，既往高血壓、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等病史者；（4）使用皮質(zhì)激素類(lèi)、細(xì)胞毒類(lèi)（抗癌）等藥物者。

1.3 治療方法 行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)，現(xiàn)以耳屏前1cm為起點(diǎn)做切口，切口向后向上超過(guò)冠狀縫延伸至中線(xiàn)或中線(xiàn)旁2cm，再向前延伸至額部眉間上。骨窗暴露范圍13cm×15cm，蝶骨嵴咬至平中顱窩底，清除失活腦組織和血腫后，以人工硬腦膜補(bǔ)片或自體顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬膜。顳肌切除者保留顳肌筋膜，將顳肌筋膜代替腦膜，覆蓋于腦組織表面。2組患者術(shù)后均給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、針灸等對(duì)癥支持、康復(fù)治療。

1.4 觀察內(nèi)容 觀察2組患者術(shù)后1周、1個(gè)月的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）［3］，GCS包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，以上三者分值相加總和即為昏迷指數(shù)。GCS最高分為15分，表示意識(shí)清楚，12～14分表示輕度意識(shí)障礙，9～11分表示中度意識(shí)障礙；＜8分表示昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。

1.5 療效評(píng)價(jià) 觀察2組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）［4］評(píng)價(jià)患者預(yù)后。GOS分為5個(gè)等級(jí)：Ⅴ級(jí)，表示有輕微缺陷，可恢復(fù)正常生活和工作；Ⅳ級(jí)，表示輕度殘疾，可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；Ⅲ級(jí)，表示重度殘疾，意識(shí)清醒，日常生活需要照顧；Ⅱ級(jí)，表示植物生存，僅有最小反應(yīng)；Ⅰ級(jí)，表示死亡。療效分為3個(gè)等級(jí)，Ⅴ級(jí)和Ⅳ級(jí)為良好，Ⅲ級(jí)為一般，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后1周、1個(gè)月的GCS評(píng)分存在顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1；觀察組術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2；觀察組的術(shù)后大面積腦梗死和癲癇發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而再出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 2組術(shù)后GCS評(píng)分比較 （±s）

表1 2組術(shù)后GCS評(píng)分比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月對(duì)照組42 4.28±0.67 5.99±0.24 8.29±0.77觀察組43 4.22±0.73 8.89±0.51 9.78±0.56 t 值1.524 -1.624 -1.324 P值0.251 0.000 0.001

表2 2組術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)價(jià) ［n（%）］

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

惡性顱內(nèi)壓升高是重型顱腦損傷的主要病理學(xué)改變，所以，臨床手術(shù)治療主要以降低顱內(nèi)壓為主。傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)的手術(shù)部位僅局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，加壓效果不是非常理想［5］。本研究所采用的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)的骨窗位置更低、范圍更大，且去除了額、顳、頂?shù)娘B骨，并對(duì)硬膜行減張縫合，減壓效果更加明顯；此外，該術(shù)式對(duì)促進(jìn)腦疝還納方面較傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)，臨床效果更加顯著，救治率更高。

但根據(jù)相關(guān)的臨床研究結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)治療重型顱腦損傷病死率依然較高［6］。究其原因，主要包括兩個(gè)方面因素：（1）該術(shù)式的主要操作內(nèi)容之一便是咬除蝶骨嵴、充分暴露中顱窩底，上述部位屬于顳肌肌腹的一部分，占據(jù)著顱腔的有效容積，而顳肌筋膜的伸展性不佳，對(duì)顱腔的有效代償容積構(gòu)成了較大程度的限制［7］。（2）重型顱腦損傷患者頭皮和顳肌的損傷程度嚴(yán)重，在手術(shù)操作的刺激下，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致組織水腫，在增加頭皮和顳肌體積的同時(shí)，也降低兩者的伸展性，顱腔容積的擴(kuò)展因此受到較大限制，顱內(nèi)高壓的代償無(wú)法達(dá)到理想目標(biāo)。另外，也有研究認(rèn)為，雖然標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)可通過(guò)切除部分腦組織的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)腦組織代償容積提升的目標(biāo)，但因此造成不可逆轉(zhuǎn)的醫(yī)源性損傷，必然會(huì)延緩患者的恢復(fù)進(jìn)展，甚至提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)不僅將中顱窩底的占位因素降至最低，擴(kuò)大了腦組織的代償容積，降低致死致殘率，還避免了對(duì)腦組織切除造成的醫(yī)源性損傷，利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。盡管顳肌切除可造成張口、咀嚼功能受限及面容不對(duì)稱(chēng)等特異性并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示該方法未造成惡劣的醫(yī)源性損傷，且可用自身脂肪填塞及生物分子材料植入的方法彌補(bǔ)。總之，本研究認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)治療重型顱腦損傷具有良好的有效性和安全性。

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