激素聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒重癥肌無(wú)力的療效及對(duì)免疫球蛋白和補(bǔ)體的影響

郭 黎 張 娟

陜西安康市中心醫(yī)院兒科 安康 725000

重癥肌無(wú)力（MG）是由自身抗體所介導(dǎo)的慢性自身免疫性疾病，其主要是處于神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體（AchR）所進(jìn)行介導(dǎo)，同時(shí)由補(bǔ)體參與、細(xì)胞免疫依賴(lài)等因素進(jìn)行影響［1］。在臨床上MG患兒主要表現(xiàn)出全身或局部骨骼肌易疲勞且伴無(wú)力感，活動(dòng)可加重癥狀、休息后則會(huì)減輕。該病病程呈緩慢發(fā)展，如不能及時(shí)的予以有效治療，病情常會(huì)進(jìn)一步惡化而導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)、生活等受到嚴(yán)重的影響［2］。目前臨床上對(duì)該類(lèi)患兒主要使用大劑量的激素進(jìn)行沖擊療法，雖可改善肌無(wú)力癥狀，但亦會(huì)誘發(fā)呼吸機(jī)癱瘓而對(duì)患兒的生命產(chǎn)生威脅。因此，本文對(duì)部分MG患兒在實(shí)施常規(guī)激素治療的同時(shí)，配合應(yīng)用丙種球蛋白聯(lián)合治療，對(duì)比觀察其臨床效果以作參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011-05-2014-06收治的MG患兒84例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組42例，男23例，女19例，年齡1～14歲，平均（4.37±3.59）歲；對(duì)照組42例，男22例，女20例，年齡2～13歲，平均（4.61±3.24）歲。2組基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

經(jīng)臨床檢查患兒出現(xiàn)波動(dòng)性、呈病態(tài)疲勞性的肌無(wú)力，符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且新斯的明試驗(yàn)呈陽(yáng)性均已證實(shí)確診，年齡＜15歲；排除經(jīng)影像學(xué)檢查為胸腺瘤或伴其他部位腫瘤者，無(wú)法接受或配合激素治療患兒等。實(shí)驗(yàn)前患兒家長(zhǎng)均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 患兒入組后全部進(jìn)行對(duì)癥治療，使用膽堿酯酶抑制劑（AchEI）溴吡斯的明對(duì)其神經(jīng)肌肉接頭處傳遞予以改善，劑量為＜5歲每日2mg／kg，＞5歲每日1mg／kg，分3～4次用藥。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組使用激素甲潑尼龍進(jìn)行沖擊療法，最大劑量每日20～30mg／kg，但最大劑量需＜1 000mg／d，靜滴3～5d后換用潑尼松口服治療，劑量為每日1.5～2.0mg／kg，維持該劑量1～2個(gè)月治療，而后視病情發(fā)展進(jìn)行減量直到最低的有效維持劑量；觀察組使用激素聯(lián)合丙種球蛋白行沖擊治療，激素應(yīng)用方式同對(duì)照組，丙種球蛋白采用大劑量沖擊應(yīng)用，每日劑量為0.4g／kg，靜滴，滴速?gòu)穆饾u增快，最快≤100mL／h，連續(xù)治療5d為1療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，并通過(guò)評(píng)分評(píng)估其治療效果，記錄臨床癥狀緩解時(shí)間以及治療后免疫球蛋白（IgG）、補(bǔ)體（C3）水平情況，對(duì)2組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。臨床癥狀絕對(duì)評(píng)分包括以下相應(yīng)項(xiàng)目：上瞼的肌力與疲勞試驗(yàn)，面肌肌力，眼球的水平方向活動(dòng)程度，上／下肢疲勞試驗(yàn)，吞咽及呼吸功能，滿分為60分，分值越高表明該癥狀項(xiàng)目越嚴(yán)重。將治療前后評(píng)分差值／治療前評(píng)分為相對(duì)評(píng)分，相對(duì)評(píng)分超過(guò)0.90為治愈，在0.60～0.90為顯效，0.30～0.60為有效，＜0.30為無(wú)效。

1.4 數(shù)據(jù)處理 通過(guò)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件17.0版進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，使用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后絕對(duì)評(píng)分與IgG、C3水平均明顯低于對(duì)照組，癥狀緩解時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

表2 2組臨床絕對(duì)評(píng)分、癥狀緩解時(shí)間與IgG、C3水平比較 （±s）

表2 2組臨床絕對(duì)評(píng)分、癥狀緩解時(shí)間與IgG、C3水平比較 （±s）

組別 n 絕對(duì)評(píng)分 癥狀緩解時(shí)間（d）IgG（mg／mL）C3（g／L）觀察組42 9.27±4.92 7.82±2.64 8.93±0.18 1.54±0.15對(duì)照組42 13.59±5.38 13.51±4.85 9.62±0.24 1.83±0.19 t 值3.840 6.678 14.906 7.764 P值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

MG是自身免疫性疾病，病程發(fā)展緩慢，但無(wú)法自愈，且對(duì)患者的生活影響極大，逐漸發(fā)展可導(dǎo)致生活無(wú)法自理，甚至威脅生命。其病理性改變主要為神經(jīng)肌肉接頭處突觸間隙增寬，突觸后膜上褶皺變淺、免疫電鏡下可以看到后膜的崩解，上面AchR顯著減少而能夠發(fā)現(xiàn)IgG-C3-AchR相結(jié)合后形成的免疫復(fù)合物，而肌纖維的變化并不明顯，部分可見(jiàn)到壞死、腫脹等，病程發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)可見(jiàn)到肌萎縮現(xiàn)象。在臨床上具有較高發(fā)病率，能夠在各種年齡段發(fā)生，但以兒童期居多，約可占到總發(fā)病率的50%［4］。

該病所體現(xiàn)出的肌無(wú)力具有較明顯的特點(diǎn)，具有日波動(dòng)性、晨輕而暮重，多在晚間勞累后有明顯的加重，但休息后或晨起時(shí)癥狀較輕［5］。受累骨骼肌部位可遍及全身，但主要表現(xiàn)在于眼外肌，而后范圍逐漸擴(kuò)展到面頰部、咽喉肌，最后向四肢近端進(jìn)行發(fā)展，受累肌肉從一組肌群逐漸擴(kuò)大范圍，患兒的行為生活能力隨病程發(fā)展而逐漸降低。相關(guān)資料顯示兒童MG患者在基本信息、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等方面與成人具有較大的差異，因此需要對(duì)小兒MG進(jìn)行更為深入的了解與研究［6］。

對(duì)于MG患兒的臨床治療主要為在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上針對(duì)其自身免疫反應(yīng)靶進(jìn)行有效治療，以降低AchR抗體形成及其對(duì)于神將肌肉接頭的損傷。目前臨床上主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行大劑量沖擊性療法，通過(guò)對(duì)胸腺的生發(fā)中心進(jìn)行抑制，以糾正其異常的免疫功能改變，并改善其所調(diào)節(jié)參與的淋巴細(xì)胞免疫機(jī)制、降低血液內(nèi)AchR抗體水平，促使神經(jīng)肌肉接頭處AchR釋放。這種治療雖然有明顯的臨床效果，但其短時(shí)間可以直接阻滯AchR受體離子通道，而減弱神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能，機(jī)體表現(xiàn)出突然的激素作用喪失，一過(guò)性的加重了肌無(wú)力癥狀，在治療過(guò)程中可能會(huì)引起呼吸肌癱瘓而威脅患兒生命［7］。

丙種球蛋白治療MG的作用機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：直接對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處抗體結(jié)合位點(diǎn)進(jìn)行作用，同時(shí)對(duì)補(bǔ)體激活過(guò)程予以干預(yù)，以保護(hù)AchR不會(huì)受到破壞；能夠形成抗獨(dú)特型抗體；抑制Fc受體的陽(yáng)性細(xì)胞吸附，以阻止其抗原提呈能力，使免疫反應(yīng)中斷，抑制AchR受體的生成；促進(jìn)AchR抗體分解代謝并進(jìn)行免疫清除。該藥物對(duì)MG亦具有較為明確且理想的治療效果，在治療中應(yīng)用能夠在短時(shí)間內(nèi)快速有效的緩解癥狀，使患兒在接受傳統(tǒng)激素治療時(shí)病情已經(jīng)得到明顯的改善與控制，避免受激素刺激而產(chǎn)生一過(guò)性加重，降低不良反應(yīng)［8］。同時(shí)該藥物能夠與致病性自身抗體可以在靶組織內(nèi)獨(dú)特性、競(jìng)爭(zhēng)性的相結(jié)合，也可以對(duì)病灶部位組織起到保護(hù)性作用。

結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后絕對(duì)評(píng)分與免疫球蛋白、補(bǔ)體水平均明顯低于對(duì)照組，癥狀緩解時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，使用激素與丙種球蛋白聯(lián)合治療小兒MG，能夠有效改善臨床癥狀，縮短治療時(shí)間，提高治療效果，并顯著降低免疫球蛋白與補(bǔ)體水平，具有進(jìn)一步深入研究的價(jià)值與意義。

［1］秦寧寧，陳瑞玲，馬山，等.兒童重癥肌無(wú)力治療效果與預(yù)后影響因素分析［J］.中華兒科雜志，2011，49（5）：371-375.

［2］王明光，高吉照，姚丹，等.激素聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒重癥肌無(wú)力的療效及對(duì)患兒免疫球蛋白和補(bǔ)體的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（33）：6 505-6 508.

［3］楊志曉，熊暉，張?jiān)氯A，等.135例兒童重癥肌無(wú)力患者的臨床特點(diǎn)及其治療后隨訪［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，43（3）：455-459.

［4］閆東，崔新征，吉慶春，等.小細(xì)胞肺癌合并肌無(wú)力綜合征7例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：84-35.

［5］鞏忠，鄭典剛，李冬華，等.重癥肌無(wú)力19例臨床分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（1）：57-59.

［6］黃志新，黃志.糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童重癥肌無(wú)力Th1／Treg細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)的影響及機(jī)制研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（3）：302-305.

［7］康敢軍，黃杰，程邦昌，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白短程沖擊治療預(yù)防重癥肌無(wú)力術(shù)后危象［J］.臨床外科雜志，2009，17（10）：713-714.

［8］何文欽.靜脈注射丙種球蛋白治療重癥肌無(wú)力危象療效觀察［J］.北方藥學(xué)，2012，9（9）：61-62.