針灸和肌電生物反饋結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

姚 羽 王樹才

1）沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院門診部 興城 125105 2）吉林琿春市65811部隊門診部 琿春 133300

吞咽功能障礙（dysphasia）是腦卒中患者常見的神經(jīng)功能障礙之一，既往報道顯示，急性腦卒中患者中30%～65%存在吞咽功能障礙［1］，而重癥顱腦損傷患者中高達(dá)61%～93%存在進(jìn)食功能障礙［2］。吞咽功能障礙患者會出現(xiàn)反復(fù)的營養(yǎng)不良、脫水、肺部感染等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程，使病死率增高，住院時間延長［3］。我們采用針灸、肌電生物反饋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的方法進(jìn)行治療，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦影像學(xué)資料證實為腦卒中；（2）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，病程2周～2個月，均為首次發(fā)病；（3）經(jīng)視頻透視吞咽檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）存在吞咽功能障礙；（4）神志清醒，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能低下或精神失常；（2）合并其他影響吞咽功能的疾病或既往有吞咽功能異常疾病史，如重癥肌無力、食管腫瘤、頭頸部腫瘤等；（3）因各種原因觀察記錄不完整或未完成本研究者。

選取2006-01—2013-12我院治療的合并吞咽功能障礙的腦卒中患者120例，隨機分為A對照組，B針刺組，C肌電生物反饋組，D綜合治療組，每組30例。4組性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較 ［n（%）］

1．2 方法 4組均給予神經(jīng)康復(fù)科常規(guī)腦卒中治療及神經(jīng)康復(fù)治療，針灸組在以上治療基礎(chǔ)上增加針灸療法，肌電則增加肌電生物反饋療法，綜合治療組采用以上所有治療方案進(jìn)行綜合治療。

1．2．1 針灸療法：使用0．25mm×50mm 毫針，取穴玉液、金津、廉泉，斜刺向舌根方向，進(jìn)針深度約40 mm；再取穴翳風(fēng)、完骨、雙側(cè)風(fēng)池，刺入方向朝向喉結(jié)，進(jìn)針深度20～30 mm；然后依次取穴，豐隆直刺40～50mm，合谷直刺20～40 mm，通里直刺12～20mm，足三里直刺25～50mm，照海直刺20～30mm，內(nèi)關(guān)直刺20～40mm。足三里、合谷、天突、照海施以補法，針感以酸脹為度，余穴以瀉法為主。針灸療法30min，1次／d，1個療程20次，連續(xù)治療3個療程。

1．2．2 肌電生物反饋：患者取半臥位或坐位，將直徑10cm的表面電極置于甲狀軟骨上緣與舌骨之間，以加強會厭谷排空功能和喉上抬。指導(dǎo)患者當(dāng)咽部肌肉自主運動強度達(dá)到閾值時作出正確的喉上抬和吞咽動作。每次持續(xù)20 min，1次／d，1個療程20d，連續(xù)治療3個療程。

1．2．3 康復(fù)訓(xùn)練：包括吞咽肌肉相關(guān)訓(xùn)練、咽部冷按、空吞咽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、門德爾松法吞咽訓(xùn)練以及攝食訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30min，1次／d，1個療程20次，連續(xù)治療3個療程。

1．3 療效評估 采用VFSS評分于治療1、2、3個療程后評估4組療效［5］。VFSS總分10 分，＜2 分為重度異常，2～6分為中度異常，7～9分為輕度異常。見表2。

表2 VFSS評分表

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，各組不同時間點比較采用Newman-Keuls檢驗及單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組治療前VFSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；B組、C組和D 組治療l、2、3個療程后的VFSS評分呈遞增趨勢，且各組不同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。各組間治療1、2、3個療程后相同時間點VFSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 4組治療前及治療1、2、3療程后VFSS評分比較

3 討論

吞咽功能障礙是指由于雙唇、下頜、軟腭、舌、咽喉、食管或食管括約肌的功能受損，導(dǎo)致進(jìn)食困難，是腦卒中的常見并發(fā)癥之一。由于患者進(jìn)食困難不能有效、安全將食物送到胃內(nèi)以獲得充足的水分和營養(yǎng)，患者將出現(xiàn)反復(fù)的營養(yǎng)不良、脫水、肺部感染等。報道顯示，針灸吞咽功能障礙患者的玉液、外金津兩穴能改善咽部肌肉麻痹，加速吞咽功能的恢復(fù)，而針灸調(diào)整后的運動模式或針灸誘發(fā)出的隨意運動，配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)大腦皮質(zhì)運動區(qū)完成“動作定型”［5］。既往對針灸治療吞咽功能障礙的報道顯示，針灸對假性延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽功能障礙治療效果明確［6］。研究顯示［7］，吞咽功能訓(xùn)練和針灸相結(jié)合可明顯改善吞咽功能障礙腦卒中患者的吞咽功能，針灸可達(dá)到與吞咽功能訓(xùn)練相當(dāng)?shù)寞熜А１狙芯拷Y(jié)果與之相符。

肌電生物反饋儀可促進(jìn)神經(jīng)疾病患者肌肉活動的啟動、維持和放松，提高肌肉主動收縮能力，使功能性活動改善［8］。肌電生物反饋的方法是將表面電極置于頸前甲狀軟骨上緣與舌骨之問，在患者嘗試性吞咽活動的過程中，使用表面肌電信號實現(xiàn)生物反饋過程，輔助患者實現(xiàn)吞咽活動，而且肌電生物反饋儀能對閾值進(jìn)行自動調(diào)整，以使患者的生物反饋效果達(dá)到最佳［9］。同時，生物反饋輔助訓(xùn)練有利于患者對自身動作的控制。姚云海等［10］關(guān)于生物反饋訓(xùn)練的研究顯示，生物反饋療法能有效提高患者參與訓(xùn)練的積極性，并能有效鞏固訓(xùn)練療效，在綜合治療和低頻電刺激的基礎(chǔ)上，利用生物反饋療法能有效提高對吞咽功能障礙的治療效果。對于吞咽功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練，國外常采用的訓(xùn)練方法是依據(jù)神經(jīng)發(fā)育原理設(shè)計出來的，治療師會根據(jù)不同患者吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度，采取個體化和強化相結(jié)合的訓(xùn)練方法。既往文獻(xiàn)報道［11-13］，吞咽功能訓(xùn)練對吞咽功能障礙的治療效果明顯；但隨著對綜合治療方法的研究越來越多，綜合治療顯示出比單純的吞咽訓(xùn)練更好的療效。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練、針灸及肌電生物反饋療法均能有效改善腦卒中患者吞咽功能障礙，其中三種治療方法聯(lián)合效果最優(yōu)。

［1］Ivan O，Juli A，Alfredo V．A variational bayesian approach for the robust analysis of the cortical silent period from EMG recordings of brain stroke patients［J］Neurocomputing，2011，74（9）：1 301-1 314．

［2］于淑燕，王鳳艷，徐建梅．早期綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療對改善腦卒中患者吞咽障礙的影響［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29（5）：649-651．

［3］肖琴．早期康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的作用［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（10）：1 260-1 261．

［4］燕鐵斌．低頻電刺激臨床應(yīng)用及研究新思路［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（2）：401-402．

［5］晉丹丹，張華．神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中吞咽困難的療效及相關(guān)問題的研究［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32（6）：282-284．

［6］何竟，鄭敏，何成奇，等．穴位刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙的系統(tǒng)評價［J］．中國針灸，2009，29（1）：66-71．

［7］譚志梅，姜文文，燕鐵斌．多通道功能性電刺激及其在腦卒中偏癱側(cè)肢體康復(fù)中的應(yīng)用［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（6）：464-467．

［8］陳華先，羅韻文，羅文浩，等．肌電生物反饋聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙的療效觀察［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31（11）：767-768．

［9］竇祖林．吞咽障礙的評估與治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：168．

［10］姚云海，顧旭東．肌電生物反饋療法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（12）：913-916．

［11］Bours GJ，Speyer R，Lemmens J，et al．bedside screening tests vs．Videofluoroscopy or fibreoptic Endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders：systematic review［J］．J Adv nurs，2009，65（3）：477-493．

［12］楊莜明．急性腦血管病患者吞咽困難的康復(fù)治療［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31（10）：688-689．

［13］Bogaardt HC，Grolman W，F(xiàn)okkens WJ．The use of biofeedback in the treatment of chronic dysphagia in stroke patients［J］．Folia Phoniatr Logop，2009，61（4）：200-205．