艾滋病病人高效活性抗反轉錄病毒治療前后認知功能比較

樊素琴 關 琦 劉旭輝 侯明杰 原海珍 王章云 張煥霞 陳媛媛 劉春禮

鄭州市第六人民醫院 鄭州 450061

艾滋病嚴重威脅人類健康，艾滋病病毒（HIV）感染除具有親淋巴性以外尚有親和神經性的特點，可伴神經系統病變［1］。據統計，70%～90%的HIV 感染者因HIV 本身或其機會性感染而出現神經病理改變［2］。目前發病機制還不完全清楚，一般認為是由于HIV 感染單核巨噬細胞或中樞神經膠質細胞所激發的炎癥反應，后者釋放神經毒性物質，或病毒包膜蛋白直接產生神經毒性，從而導致臨近的神經元細胞凋亡或亞凋亡所致［3］。艾滋病認知功能障礙的認知損害與早期皮質下和大腦額葉受損有關［4］。國際HIV 癡呆量表（IHDS）是目前篩查艾滋病患者認知能力的重要工具，其針對皮層下癡呆出現的精神運動遲滯等具有較好的敏感度及特異度。簡易精神狀態檢查量表（MMSE）是國內外最普及、最常用的認知功能篩查量表，是癡呆篩查的首選量表。目前國內對艾滋病相關的神經認知功能方面的研究報道甚少，本研究采用MMSE及IHDS量表對艾滋病病人高效活性抗反轉錄病毒治療（HAART）前后認知功能進行分析，報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 入選標準：（1）首次住院并HIV 確證實驗陽性，未行高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的艾滋病患者；（2）機會性感染臨床癥狀輕、精神狀況尚可，營養中等、有一定生活自理能力的患者；（3）自設調查問卷中患者有主觀感覺記憶、注意、思維反應等能力下降的患者；（4）剔除CD4＋＜100、合并機會性感染臨床癥狀重的患者。剔除原因：因CD4＋＜100的患者在治療過程中CD4＋基礎值過低，在治療及回訪過程中易出現反復性機會感染而影響認知判斷；（5）排除中樞神經系統病變及感染、無心理障礙、無慢些神經病變等。

1．2 一般資料 依據入選標準篩選出我院2012-01—2013-08收治的35例艾滋病住院患者，男22例，女13例，年齡18～50歲，平均（32．25±15．22）歲；經血感染7 例，經性傳播15例，經單采血漿傳播12例，靜脈注射毒品1例；文化程度：文盲3例，小學7例，初中及高中15例，大專以上學歷6例，研究生以上學歷4例；CD4＋計數：100～199個／mm318例，200～350個／mm317例。健康對照組：選擇年齡、性別、文化程度與艾滋病組相匹配的本院職工35例為對照研究。

1．3 方法 采用MMSE 及IHDS評定認知能力。MMSE量表包括以下7 個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間。共30 項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分0～30分。國際HIV 癡呆量表主要檢查運動速度、心理運動速度和記憶3個方面內容，累計總分12分，10分及以下者提示認知障礙的可能［5］。健康對照組在實驗開始時進行1次MMSE及IHDS評定，記錄評分結果建立數據庫。所有入組病例均采用蛋白質酶聯免疫印跡法確證實驗血清HIV 抗體陽性，艾滋病診斷符合我國2011年《艾滋病診療指南》艾滋病的診斷標準［6］，所有入組的住院患者入院后即查血HIV 載量（HIV-RNA），采用RT-PCR 方法檢測，最低檢測值為50拷貝／mL，CD4＋檢測采用流式細胞術計數，由固定的主治醫師依據MMSE 及IHDS給予評分，結果錄入數據庫。所有入組病例入院后積極治療機會感染性疾病的同時，適時啟動HHART，并定期進行宣教督導，既保證患者抗病毒治療的良好依從性，也促進實驗的順利進行。出院后給予定期回訪，回訪時間：12周、24周、48周；回訪內容：督導服藥依從性，進行MMSE 及IHDS，并復查CD4＋及HIVRNA。所有入選對象均簽屬知情同意書。

1．4 統計學分析 采用SPSS 16．0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間、組內比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，相關性分析采用多元線性Logistic回歸分析，P＜0．05差異有統計學意義。

2 結果

2．1 脫落病例 脫落4例，其中2例因服藥依從性差，常有漏服現象而剔除，1 例出現耐藥，CD4＋值無明顯回升、HIV載量無明顯下降，經更換抗病毒方案仍未達到預期效果的被剔除，1例在回訪期間出現嚴重的機會性感染而剔除。

2．2 健康對照組及HAART 前后MMSE 評分與IHDS評分結果 HAART 前MMSE各因子評分及IHDS評分均較健康對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0．05），尤其在近期記 憶、計算能力上與正常人差異明顯（P＜0．01）；HAART 治療后12周，患者分值較治療前有提高趨勢，但無顯著性差異（P＞0．05），治療24 周再次評定時，MMSE 及IHDS分值較治療前有一定提高，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療48周時評分較正常人偏低，但較治療前有顯著性增加（P＜0．01），近記憶及計算力提高更明顯。見表1、表2。

2．3 HAART 前后HIV-RNA 定量及CD4＋計數 見表3。HAART 前患者HIV-RNA 小于檢測下限為0，檢測值在1萬左右的比率較高，經HAART 治療后入組患者病毒載量下降明顯，小于檢測下限的比率增高，24周時為48．5%，48周時升至為87．1%，而病毒載量在1 萬左右的比率下降至0．3%，提示抗病毒治療能夠很好地控制HIV 病毒的復制；CD4＋計數，經HAART 后患者CD4＋升高的比率也有不同程度的提高。以IHDS評分為因變量，以HIV-RNA、CD4＋計數為自變量采用Logistic進行相關回歸分析發現：HIVRNA 越高，IHDS評分越低，患者的認知功能越差，二者呈負相關（r＝-0．74，P＜0．05），經HAART 后，隨HIV-RNA 的下降，而IHDS評分值也隨之提高；與CD4＋值呈正相關（r＝0．51，P＜0．05），CD4＋值越高，IHDS評分越高，認知損傷也較輕。

表1 健康對照組及HAART 前后MMSE評分比較 （±s）

表1 健康對照組及HAART 前后MMSE評分比較 （±s）

注：治療前與對照組比較，﹟P＜0．05，﹟﹟P＜0．01；治療前后比較，﹡P＜0．05，﹡﹡P＜0．01

組別 n 定向力 記憶力 計算力 回憶 語言 總分健康對照組 35 9．03±0．42 2．08±0．33 5．11±0．74 2．92±0．38 8．95±0．81 28．75±1．32 HAART 前 35 7．06±0．12﹟ 0．78±0．41﹟﹟ 2．17±0．20﹟﹟ 1．09±0．06﹟ 6．07±0．44﹟ 17．44±0．87﹟﹟HAART12周 35 7．92±0．05 1．01±0．70 3．45±0．37 1．99±0．13 7．01±0．52 19．16±1．43 HAART24周 33 8．08±0．10 1．87±0．25 4．17±0．22 2．11±0．14 7．87±0．76 24．37±1．32 HAART48周 31 8．92±0．31﹡ 2．01±0．77﹡﹡ 4．94±0．69﹡﹡ 2．69±0．87﹡ 8．54±0．91﹡ 27．83±1．99﹡﹡

表2 健康對照組及HAART 前后IHDS評分 （±s）

表2 健康對照組及HAART 前后IHDS評分 （±s）

注：治療前與對照組比較，﹟﹟P＜0．01；治療前后比較，﹡P＜0．05，﹡﹡P＜0．01

組別 n IHDS 總分健康對照組35 11．45±1．31 HAART 前 35 7．22±0．58﹟﹟HAART12周 35 8．01±1．14 HAART24周 33 9．13±0．77﹡HAART48周 31 10．69±1．04﹡﹡

表3 HAART 前后HIV-RNA 定量及CD4＋計數 ［n（%）］

3 討論

有報道稱HIV 感染的急性期和早期患者即可出現神經認知功能損害和腦部影像學異常［7-8］。調查顯示［9-11］，在HAART 前，20%～30%的進展期HIV 感染者患有嚴重的HIV 相關神經認知功能障礙（HAND），HAND 發病率隨著疾病的臨床進展而增高［12-13］。研究顯示，治療前高血清HIV病毒載量以及低CD4＋細胞計數往往預示易發生嚴重的HIV 相關性癡呆［14］。研究表明［15］，抗病毒治療可減少HAND 的發生率，也有助于改善患者的認知功能。本研究發現，HAART 前患者MMSE 各因子評分及IHDS 評分均較健康對照組明顯降低，尤其在近期記憶、計算能力上較正常人差異尤為顯著，提示患者在感染HIV 后有可能早期即存在認知功能損害，與以上研究結果一致。Cysinque［16］等研究表明，HAND 患者接受ART 后3個月即可出現認知功能的改善，24～36周后出現明顯改善，與本研究結果基本一致，但本研究發現患者在ART48周后，其認知功能改善更為顯著，印證了通過抗病毒治療，能夠明顯提高患者的認知記憶功能。

研究表明［17］，HAART 改善認知功能的機制可能為抗病毒治療使外周血HIV-RNA 及腦脊液中HIV-RNA 下降，使活化的單核細胞減少，隨單核細胞進入中樞神經系統的HIV 相應減少，神經炎癥反應和神經毒素減少。本研究顯示，HAART 前患者血HIV-RNA 小于檢測下限為0，檢測值在1萬左右的比率較高，經HAART 后入組患者病毒載量下降明顯，小于檢測下限的比率增高，24周時為48．5%，48周時升至為87．1%，而病毒載量在1 萬左右的比率下降至0．3%；CD4＋計數，經HAART 后患者CD4＋升高的比率也有不同程度的提高。本研究還以IHDS 評分為因變量，以HIV-RNA、CD4＋計數為自變量，采用Logistic進行相關回歸分析發現：HIV-RNA 越高，IHDS 評分越低，患者的認知功能越差，二者呈負相關，經HAART 后，隨著HIV-RNA 的下降，而IHDS評分值也隨之提高；相反與CD4＋值呈正相關，CD4＋值越高，IHDS評分越高，患者認知功能損傷也較輕，印證了HAND 患者認知功能的改善與外周血HIV 載量的下降有關。由于本研究未行腦脊液HIV-RNA 檢測（因種種原因，主要是絕大部分入組患者不愿接受腰椎穿刺術檢測），無法獲知患者HAART 前后腦脊液的變化及對認知功能的影響；另外，為便于研究的順利實施而設定的入組標準選擇受限，致使研究樣本量小，難免會出現偏差，在今后研究中，力求擴大樣本量，嚴謹設計以保證研究的科學性。

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