不同外科手術方式治療急性腦出血的臨床研究

曹栓柱 王艷州△ 李金泉 田 勇 牛海濤 邢曉峰

1）河北滄州市中心醫腦科醫院神經外四科 滄州 061001 2）河北泊頭市醫院腦外科 泊頭 062150

急性腦出血是因各種血管性原因造成的突然血運循環障礙性疾病，是神經科常見的重癥疾病之一，高血壓、動脈硬化、腦血管淀粉樣變［1］、腦血管畸形、動脈瘤等是導致急性腦出血的主要原因。在我國高血壓是腦出血主要病因，具有發病率高、病死高、致殘率高等特點［2］。對于幕上血腫量＞30 mL，幕下＞10mL 或者中線結構有顯著移位者常需行手術清除血腫，防止血腫對腦組織的直接損害，減輕乃至避免血腫周圍繼發性腦水腫等造成繼發性的腦損傷。本研究通過對86例急性腦出血患者行不同的外科手術治療，對比其臨床療效，以探討適合急性腦出血的外科手術方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-08—2014-06我科收治的符合標準的急性腦出血患者68例，按照其手術方式不同分為鉆孔血腫引流術組（鉆孔組）和小骨窗血腫清除術組（開窗組）。鉆孔組35例，男18例，女17例，年齡39～80歲，平均（56．55±7．25）歲；基底節區出血20例，丘腦出血10例，枕葉出血4例，額顳葉出血1例。開窗組33例，男17例，女16例，年齡41～80歲，平均（57．38±6．82）歲；基底節區出血18例，丘腦出血9，枕葉出血4例，額顳葉出血2例。2組在年齡、性別、出血部位等方面比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。入選標準：（1）所有患者經CT 診斷為腦出血，且為首次發病，發病至手術時間＜24h，血腫量＞30mL；（2）術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥8分，無腦疝患者。排除標準：（1）排除腦血管畸形、動脈瘤及腫瘤卒中等原因引起的腦出血；（2）術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分，或腦疝患者；（3）既往有腦卒中病史、腦外傷或腫瘤手術病史；（4）嚴重的肝、腎、心等重要臟器功能障礙或其他手術禁忌者。

1．2 手術方法 患者入院后行頭顱CT 檢查，有手術指證者，予以家屬談話同意手術者，做術前準備。鉆孔組：以術前CT 顯示最大層面作為穿刺平面，測量出最大層面在體表的投影。常規消毒鋪巾，頭部局部利多卡因浸潤麻醉，調整頭位后予以顱骨鉆指向血腫中心行顱骨鉆孔，將帶有穿刺針的引流管緩慢送至血腫中心，見有暗紅色液體流出后，繼續送至預計深度，拔除穿刺針后抽吸血腫腔，并生理鹽水反復沖洗，接三通管以及無菌引流裝置。術后第1天行尿激酶2萬U 注入血腫腔，閉管半小時后開放，保持手術部位干燥清潔，及時復查頭顱CT，據CT 結果及時拔除引流管，必要時改開顱手術清除血腫。開窗組：患者行氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后予以標記外側裂以及血腫部位，以過血腫中心最大層面做手術直切口，顱骨鉆孔1枚，銑刀擴大骨孔直接約3cm，“十”字型剪開硬膜，雙極電凝止血后懸吊，避開功能區以及血管區予以腦穿針穿刺血腫腔，確認血腫并減壓后，顯微鏡下吸引器沿隧道進入血腫腔，清除血腫，雙極電凝電灼出血點，清除血腫后予以溫鹽水反復沖洗血腫腔，清亮無滲血后止血紗貼敷創面，放置引流管1根，縫合硬腦膜，逐層關顱。2組患者術后予抗生素預防感染、止血、控制血壓、甘露醇脫水降顱壓、營養神經等治療基礎疾病。

1．3 臨床療效評價 術后復查頭顱CT，計算拔管后2組患者血腫殘留量，比較拔管后血腫清除率及手術時間、術中失血量等；術后2周及4周時行斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評價患者神經功能恢復情況。術后6個月行ADL 評價患者日常生活能力恢復情況。

1．4 統計學分析 運用SPSS 19．0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組患者術中失血量、手術時間及血腫清除率比較 鉆孔組術中失血量顯著小于開窗組（P＜0．05）；鉆孔組手術時間明顯短于開窗組（P＜0．05）。拔除引流管后，開窗組血腫清除率大于鉆孔組，但差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組術中失血量、手術時間及血腫清除率比較 （±s）

表1 2組術中失血量、手術時間及血腫清除率比較 （±s）

組別 n 術中失血量 手術時間 拔管后血腫清除率開窗組33 185．63±53．34 65．26±13．15 94．24±5．23鉆孔組35 86．84±21．65 47．45±8．39 93．75±4．86

2．2 2組患者術前、術后SSS評分 術前及術后2 周時，2組間SSS評分差異無統計學意義（P＞0．05），術后4周時，鉆孔組SSS 評分顯著大于開窗組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組術前、術后SSS評分比較 （±s）

表2 2組術前、術后SSS評分比較 （±s）

組別 n 術前 術后2周 術后4周開窗組33 12．49±3．56 23．46±5．45 28．89±4．48鉆孔組35 11．35±4．24 25．38±5．12 32．28±4．32

2．3 2組患者術后6個月時ADL比較 比較2組患者術后6個月時ADL發現，開窗組Ⅰ級3例，Ⅱ級5例，Ⅲ級16例，Ⅳ級5例，Ⅴ級4例；鉆孔組Ⅰ級8例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，2組間整體預后比較，鉆孔組顯著優于開窗組（P＜0．05）。

3 討論

急性腦出血是因各種血管性原因造成的突然血運循環障礙性疾病，是神經科收治的常見重癥疾病之一，具有發病率高、病死率高、致殘率高等特點，引起急性腦出血的常見病因有高血壓、腦血管淀粉樣變、動脈硬化及顱內血管異常等原因。研究表明，急性腦出血可由于局部腦組織出血性膨脹，產生占位效應，壓迫周圍微血管缺血造成腦組織缺血缺氧而發生繼發性病理改變，血液分解產物及炎性因子等作用可引起周圍腦組織的水腫、變性乃至壞死，因此對于急性腦出血常需早期遵循個體化治療，對于血腫量較大或中線結構有明顯移位的患者常需行手術治療，從而防止血腫對腦組織的直接損害，減輕乃至避免血腫周圍繼發性腦水腫等造成繼發性的腦損傷。

急性腦出血行顱內血腫清除方式多種，如開顱（大骨瓣、小骨窗）血腫清除術、微創鉆孔血腫清除術、立體定向血腫抽吸術及內鏡血腫抽吸術等。小骨窗血腫清除術因其切開皮層長度短，能充分暴露手術視野，能在直視下清除大部分血腫，遇見有活動性出血時可采用雙極電凝電灼止血，雖操作在血腫腔內進行，但仍有可能損傷周圍組織［3-7］。鉆孔血腫引流術將引流管置于血腫中心，其中液化部分可于無吸力下流出，加之注射器抽吸血腫，清除大部分血腫，輔之以尿激酶溶解血腫并引流，可達到理想的效果［8］。與小骨窗血腫清除術相比手術創傷明顯減小，手術時間短，且避免切開皮層。尤其是血腫位于基底節區，小骨窗血腫清除術時不可避免牽拉腦組織及清除血腫時難免造成周圍腦組織的損傷，造成三偏癥狀加重，且清除大部分血腫時，腦組織塌陷，使手術視野變窄，為求止住深部出血點時，牽開腦組織可能加重損傷。鉆孔血腫引流術在血腫清除上較小骨窗開顱血腫清除術欠徹底，但引流抽吸加之尿激酶作用，亦能達到理想效果，且損傷腦組織較輕。本文發現鉆孔組術中失血顯著小于開窗組，手術時間明顯短于開窗組，表明鉆孔血腫引流術手術操作簡單，手術創傷小，但能達到理想的血腫清除效果。進一步行堪的納維亞卒中量表（SSS）比較表明鉆孔血腫引流術手術創傷小，有助于患者神經功能的恢復，提高生活質量。

綜上所述，鉆孔血腫引流術手術時間短，麻醉簡單，手術創傷小，有助于患者神經功能的恢復及改善患者生活質量，值得推廣使用。

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［4］周雪東．小骨窗血腫清除術和傳統開顱術治療80例腦出血的臨床療效對比［J］．吉林醫學，2013，34（3）：439．

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