重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的臨床觀察

孫紅星 張國來

延安大學附屬醫院神經外科 延安 716000

重型腦外傷患者一般病情危重，早期手術干預治療對于患者的預后影響較大，可以顯著降低患者的病死率與致殘率［1］。我院從2012-01—2014-01觀察重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-01—2014-01收治的100例重型腦外傷患者為研究對象。患者符合重型腦外傷的臨床診斷標準，均有頭部外傷史，預估存活周期為7d以上，出現瞳孔散大，時間2h內［2］。按照入院順序隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組男30例，女20例；年齡14～65歲，平均（45.23±2.52）歲；GCS評分9～10分3例，6～8分37例，3～5分10例；致傷因素：交通事故致傷35例，打架斗毆致傷8例，高空墜落致傷7例；瞳孔散大情況：單側32例，雙側18例。對照組男32例，女18例；年齡15～66歲，平均（45.73±2.82）歲；GCS評分9～10分2例，6～8分36例，3～5分12例；致傷因素：交通事故致傷36例，打架斗毆致傷9例，高空墜落致傷5例；瞳孔散大情況：單側35例，雙側15例。排除合并心腦腎肝功能不全者，患有精神疾病無法配合治療者。2組性別、年齡、GCS評分、致傷因素等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組應用傳統手術方法治療，實施血腫清除的同時行去骨瓣減壓術。觀察組在對照組基礎上同時直視條件下小腦幕切跡疝術中復位，復位操作要逐層顯露小腦幕裂孔與腦干，顱內輸注強力脫水劑降低顱內壓，滅菌洗耳球注滿水置于顱中部窩低位置，擠壓洗耳球對顱中窩底部沖水，應用浮力原理復位小腦幕切跡的葉鉤。緩解對腦干的壓力，腦脊液從天幕裂孔排出，顱內嵌頓緩解，腦脊液循環復原。術后2組患者均常規檢測顱內壓，給予抗感染、滋養神經、脫水等術后康復治療［3］。

1.3 臨床觀察指標 對2組患者術后24h、72h、120h的顱內壓進行監測，記錄顱內壓值。

1.4 預后評價 術后6個月隨訪，評估患者預后。良好：術后恢復良好，日常生活可以自理，輕微腦功能損傷；中度傷殘：術后生活部分自理，中度腦功能損傷；重度傷殘：術后生活無法自理，重度腦功能損傷；死亡［4］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后24h、72h、120h顱內壓對比 觀察組患者治療后顱內壓顯著低于對照組，差異具統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術后24h、72h、120h顱內壓對比 （±s，mmHg）

表1 2組患者術后24h、72h、120h顱內壓對比 （±s，mmHg）

組別 n 術后24h 術后72h 術后120h觀察組50 14.62±4.98 15.62±3.65 13.76±3.05對照組50 17.55±4.32 17.88±2.93 16.35±2.88 t 值4.2512 3.8721 3.5214 P值0.0312 0.0352 0.0382

2.2 2組患者預后情況對比 觀察組患者的預后效果顯著優于對照組，差異具統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術后預后情況對比 ［n（%）］

3 討論

重型腦外傷具病情危重、致殘率高、復原用時長、手術及治療費用多的特點，對于患者的治療重點為改善患者預后，減少病死率。以往手術治療方法多采用手術去除顱內血腫、腦挫裂傷灶與去骨瓣減壓，但患者預后效果差，病死率較高［5］。重型腦外傷患者腦組織嵌入小腦幕裂孔中對腦干形成擠壓，導致腦干出現缺血、水腫、壞死，腦脊液循環受阻，重癥患者大腦后動脈壓迫，顱內壓升高，腦組織受損嚴重，危重者易導致死亡。重型腦外傷患者的臨床治療過程中要對患者實施開顱清除血腫與去骨瓣減壓術，此外還應重視小腦幕切跡疝的術中復位，復位腦疝后，緩解腦干壓迫［6］。

小腦幕（tentorium of cerebellum）由硬腦膜形成的，呈帳篷狀架于顱后窩上方，分隔端腦與小腦的結締組織。其后外側部附著于枕骨橫竇溝和顳骨巖部上緣，前內側緣游離形成幕切跡。小腦幕切跡疝出現時，顳葉溝回的腦組織會嵌入小腦幕裂孔，對腦干與中腦導水管形成壓迫，對大腦后動脈與動眼神經造成壓迫，大腦后動脈受壓過久會導致動脈閉塞，動脈硬化的中老年人受到重型腦外傷時動脈閉塞發病率更高［7］。小腦幕切跡疝復位有助于緩解腦組織對腦干擠壓，加快了腦組織供血的恢復，改善腦脊液循環，減少了發生腦疝導致的腦干水腫與腫脹發生幾率，顱內壓下降，降低了由于大腦后動脈阻塞導致的腦組織損傷［8］。小腦幕切跡疝術中復位手術的實施過程，操作要精準［9］；抬高顳葉底部時，操作前要對于患者的顱內病變細致處理，還需要鏡下直視操作［10］。復位手術操作原理依靠生理鹽水產生的浮力對腦疝實施復位操作，降低腦干受到壓迫所導致的醫源性損傷，合理的麻醉術中也較為重要，重型腦外傷合并小腦幕切跡疝的手術中，腦組織嵌入壓迫腦干的復位操作與血腫清除、壞死腦組織去除、活動性出血的止血等同等重要［11］，各個環節操作均要求精準細致，特別是小腦幕裂孔緣的止血一定要在鏡下直視操作［12］。

總之，重型腦外傷患者應用小腦幕切跡疝術中復位，顱內壓顯著降低，減壓效果顯著，患者預后良好，病死率低，值得臨床廣泛推廣應用。

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