伴有病態肥胖的胃食管反流病術后 2 年療效分析

姚 琪遠 花榮 丁銳 許博

近些年隨著生活習慣的逐漸西方化及病態肥胖患者的不斷 增多，胃 食管 反 流 病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)的發病率不斷升高［1-2］。同時伴有糖尿病、高血脂等 代 謝性 疾病 的 GERD 患 者也 不在 少 數。對于這類患者，如有意愿要求同時手術治療肥胖及伴隨的代謝性疾病，我們采用腹腔鏡胃底聯合大彎折疊手術，取得了較好的效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析 2012 年 1 月至 2013 年 1 月，復旦大學附屬華山醫院收治的 6 例伴有肥胖及相關代謝性疾病的 GERD 患者的臨床資料。所有患者均有明顯的胃食管反流典型癥狀，GERD Q 評分 ＞ 9 分;術前行胃鏡檢查均有或有過 B 級以上食管炎或食管潰瘍，術前食管測壓除外胃底折疊手術禁忌。6 例患者體質指數(body mass index，BMI)≥27.5 kg /m2，伴有 1 種或 1 種以上的肥胖相關代謝性疾病。其中男 1 例，女 5 例;平均年齡為 43.6(26 ～ 65 )歲;體重 85.5 (72.5 ～ 107.0 )kg;平均BMI 為 32.28 (29.0 ～ 39.3 )kg /m2;腰 圍 107.9 (90.5 ～117.5)cm。所有患者及家屬均知情同意。

二、方法

1．治療方法:(1)術前 30 min 予抗生素預防感染，患者全身麻醉后取“大”字臥位，頭高腳低 30°，共置放 5個穿刺套管(圖 1)，術者站在患者左側或兩腿之間，助手位于患者右側。(2)從胃大彎側疏血管區胃網膜血管弓上開始切開胃結腸韌帶，向上游離胃大彎及胃底至 His 角，游離顯露左膈肌腳，松解胃后壁的黏連;再向下游離胃大彎側至距離幽門約2 cm，便于后繼的胃大彎折疊。接著切開肝胃韌帶，游離顯露右側膈肌，注意保護迷 走 神 經，打 開 膈 食 管 韌 帶，游 離 腹 段 食 管 約3 cm。完全顯露食管裂孔。(3)如食管裂孔明顯增大，以 3-0 不可吸收線予以間斷縫合。由于本組患者食管裂孔均 ＜ 5 cm，且膈肌腳縫合張力不大，均未使用補片修補，接著行 360°Nissen 胃底折疊術式，共間斷縫合 3針，近端第 1 針穿過食管肌層(圖 2)。(4)距離小彎側標記2 cm寬的折疊標記線，在胃底折疊袢下方對應的大彎側開始行內翻折疊(圖 3)，沿著胃大彎向下，最后至距幽門 3 cm 處。采用 3-0 不可吸收線雙層漿肌層連續縫合內翻折疊，針距 ＜ 2 cm，折疊時控制折疊后的胃壁距離胃小彎約 2 cm(圖 4)。(5)折疊完成后，鉗夾胃竇部，向胃內無張力注入混有美藍的生理鹽水，檢測折疊后胃內的容積及觀察有無瘺的發生。術中于大彎折疊處留置負壓引流管。(6)術后 1 d 上消化道水劑造影，如無異常則進流質飲食;進食流質無不適后出院。術后 2 周 流質 飲 食，后半 流質 飲食 4 周，然后 過渡 到普食。

2．術后隨訪:術后 2 周及 1、3、6、12、18、24 個月門診隨訪，再次做 GERD Q 評分，術后 6、12 及 24 個月復查 GI 及胃鏡。常規測體重、腰圍及實驗室檢查，合并糖尿病及高血脂的患者檢查血糖、血脂。如術后停藥且檢查結果在正常范圍則為完全緩解，術后藥物減量且檢查結果在正常范圍為部分緩解。每 3 個月檢測維生素、微量元素。

結 果

圖 1 套管放置位置 圖 2 腹腔鏡下胃底折疊 圖 3 腹腔鏡下開始大彎側折疊 圖 4 腹腔鏡下胃底加大彎側折疊

表 1 肥胖伴胃食管反流患者手術前后各生化指標變化情況

所有患者均順利在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。5 例患者獲得隨訪，1 例患者失訪。該例患者術后2 d 出現劇烈腹痛，CT 檢查發現腹腔包裹性積液，當時行造影未發現異常，穿刺置管為淡血性液體，予保守治療。但病情反復，后再次手術發現胃底折疊與大彎側折疊交界處，胃壁有 1 個小裂口，局部包裹形成膿腫，經縫合修補后痊愈出院，但術后失訪 未納 入統 計。其余 5 例患者平均手術時間為 144.8 (118 ～ 170 )min，術后平均住院時間為 3.8 (3 ～ 5)d。5 例患者術后胃食管反流癥狀明顯緩解，均停用抑酸藥物，僅 1 例患者偶有輕微反酸癥狀，其他 4 例癥狀消失，術后復查胃鏡食管炎表現均消失。5 例患者隨訪 24 個月，術后 1、3、6、12、18、24 個 月多 余體 重 減少 百 分 比(EWL% )分 別 為 26.8% 、49.1% 、64.3% 、64% 、61% 、61% 術 后 24 個 月 平 均 BMI 為 26.2 (23.4 ～28.2)kg /m2。5 例患者均伴有糖尿病，術后空腹血糖及糖化血紅蛋白均控制良好，3 例完全緩解，2 例部分緩解;高脂血癥和高尿酸血癥患者術后均完全緩解。所有患者術后 45 d 均正常過渡到正常飲食，未出現長時間進食困難的患者。1 例患者隨訪時發現慢性膽囊炎伴膽囊結石，癥狀反復發作，于術后 7個月行腹腔鏡膽囊切除術。其他輕微及暫時性的術后并發癥，如傷口周圍皮膚瘀斑、惡心嘔吐等，經對癥治療后均緩解。2 例患者發生暫時性脫發。患者術后均未出現明顯的貧血、維生素及微量元素明顯缺乏。

討 論

作為治療 GERD 的金標準手術，腹腔鏡胃底折疊術的效果已得到大家的公認。雖然具體的術式選擇(Nissen 還是 Toupet，標準 Nissen 還是短松型Nissen)還有爭議，但在一些有經驗的 GERD 疾病治療中心，抗反流手術的有效率都在 80% ～ 90% 甚至更高［3-5］，我院也不例外。對于本組病例，在患者的選擇上我們比較慎重，由于受到檢測條件的限制，本組患者接受手術時我院還無法開展食管 24 h PH及阻抗 PH 監測，因此我們沒有選擇那些懷疑食管外反流或食管炎表現陰性的 GERD 患者，而是選擇有反流引起較嚴重的食管炎或食管潰瘍證據的患者，因此術后治療的效果滿意，所有的患者均停用了抑酸藥物。對于這些患者的代謝性疾病我們之所以選擇在胃底折疊的基礎上加做大彎側折疊，主要有以下幾點考慮:(1)由于傳統觀念的影響，這部分患者不愿意接受需切割胃腸的胃繞道手術(Rouxen-Y gastric bypass，RYGB)。(2)現在較 常用的減重及代謝手術如:袖狀胃切除術、胃大彎側折疊術等術后均有加重胃食管反流的報道，故不推薦合并胃食管反流患者采用此類術式［6-8］;而控制反流效果較好的 RYGB 術后貧血、低蛋白血癥、維生素及微量元素缺乏、吻合口潰瘍及傾倒綜合征等術后并發癥較多［9-12］。(3)折疊手術費用較低。(4 )該術式可逆。(5)在總結既往的食管裂孔疝及胃食管反流手術治療效果時，筆者發現部分患者同時伴有的糖尿病、高血脂、高血壓等疾病均有不同程度的緩解，且術后隨訪行上消化道造影時胃底不顯影［13］。因此，本組患者考慮行胃底聯合大彎側折疊，既能控制胃容量達到限容的目的，也能使食物不接觸胃底而起到廢用胃底的作用。(6)我們在 2010 年開始進行了關于胃底聯合大彎側折疊的相關動物實驗，發現其減重效果及改善代謝性疾病效果優于單純胃底折疊及單純胃大彎側折疊。基于以上幾點，我們根據專家共識［14］選擇 BMI≥27.5 kg/m2的伴有 代 謝 性 疾 病 的 GERD 患 者 作 為 本 組 治 療 對 象 。術后肥胖及相關代謝性疾病的緩解也相當明顯，5例患者術后血糖及糖化血紅蛋白均控制良好，3 例患者完全停用降糖藥，2 例患者藥物減量，所有的高脂血 癥 和 高 尿 酸 血 癥 患 者 術 后 檢 查 指 標 均 恢 復正常。

在手術技術方面，單獨的胃底折疊和大彎側折疊均為較成熟的術式，有腹腔鏡手術經驗的醫師都可以較為容易地完成此二種手術。但將此二種術式結合起來的難點在于在胃底折疊下方什么位置開始大彎側折疊。開始大彎側折疊的位置太低，限容效果不佳，而且局部容易形成胃壁膨出，導致術后反復嘔吐;而位置太高，縫合就會有張力。過度地想要縮小胃腔，較大張力地縫合、打結，將導致胃壁水腫、切割，從而可能引起漏的發生。本文前述發生術后腹膜炎的患者考慮可能就是縫合張力過大最終導致漏的發生，而漏的部位正是位于大彎折疊起始處。因此，在隨后的手術中，我們選擇在胃底折疊最下方縫合點所對應的大彎側開始折疊，而且縫合打結不應有張力，并以此作為本術式最重要的技術要點。

入組的 5 例患者在術后隨訪的過程中沒有出現較嚴重的并發癥。原擔心在較長的胃底折疊袢基礎上加做大彎側折疊可能出現較長時間進食困難的情況，在 隨 訪 中 并 沒 有 出 現。 僅 偶 有 暫 時 的 惡心、嘔吐，通過對癥治療后均可緩解。我們考慮可能與術后需經過較長時間的飲食過渡，患者有足夠的適應時間有關。與其他減重術式相同，患者體重下降較快時，部分患者出現暫時性脫發，可能與營養素的缺乏有關，當體重穩定后這一癥狀均消失。

從早期的隨訪結果來看，腹腔鏡胃底加大彎折疊術并不會加重胃底折疊術后梗阻，對 GERD 癥狀的緩解較為明顯，對肥胖及伴隨代謝性疾病治療效果滿意。當然，其長期治療效果還需要更多病例和更長時間隨訪來檢驗。

1 潘國宗，許國 銘，郭 慧 平，等．北 京 上 海 胃 食 管 反 流 癥 狀 的 流 行病學調查［J］．中華消化雜志，1999 ，19 (4 ):223 -226 ．

2 林琳，周麗雅，王 曄，等．以 典 型 反 流 癥 狀 診 斷 胃 食 管 反 流 病 的臨床意義［J］．中華內科雜志，2014 ，53 (4 ):517 -520 ．

3 Hwang H． Quality of life and surgical outcomes following laparoscopic surgery for refractory gastroesophageal reflux disease in a regional hospital［J］．Can J Surg，2012 ，55 (1 ):41 -45 ．

4 克 力 木 ，張 成 ，牛 偉 亞 ．腹 腔 鏡 下 Toupet 胃 底 折 疊 術 式 治 療 食 管裂 孔 疝 的 臨床 應 用［J］．國 際 外科 學 雜 志 ，2009 ，36 (9 ):594 -597 ．

5 張 成 ，克 力 木 ，牛 偉 亞 ，等 ．腹 腔 鏡 下 胃 底 Nissen 折 疊 術 式 治 療的 食 管 裂 孔疝 臨 床 應 用［J /CD］．中 華 普 外 科 手 術 學 雜 志 :電 子版 ，2010 ，4 (1 ):53 -56 ．

6 Howard DD ，Caban AM ，Cendan JC ，et al．Gastroesophageal reflux aftersleeve gastrectomy in morbidly obese patients［J］．Surg Obes Relat Dis，2011 ，7 (6 ):709 -713 ．

7 Pallati PK ，Shaligram A ，Sostrom VK ，et al．Improve mentin gastroesophageal reflux disease symptoms after various bariatric procedures:review of the bariatric outcomes longitudinal database［J］．Surg Obes Relat Dis，2014 ，10 (3 ):502 -507 ．

8 Cecily ED，KellyB ，Scott RS ，et al．Laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with preexisting gastroesophageal reflux disease:A national analysis［J］．JAMA Surg，2014 ，149 (4 ):328 -334 ．

9 Paroz A ，Calmes JM ，Giusti V．Internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass for morbid obesity: a continuous challengein bariatric surgery ［J］．Obes Surg，2006 ，16 (11 ):1482 -1487 ．

10 Gasteyger C ，Suter M ，Gaillard RC ，et al．Nutritional deficiencies after Roux-en -Y gastric bypass for morbid obesity often cannot beprevented by standard multivitamin supplementation ［J］．Am J Clin Nutr，2008 ，87 (5 ):1128 -1133 ．

11 EL -Hayek K ，Timratana P ，Shimizu H ，et al．Marginal ulcer after Roux-en -Y Gastric bypass:what we really learned? ［J］．Sur Endosc，2012 ，26 (10 ):2789 -2796 ．

12 El-Hadi M，Birch DW ，Gill RS ，et al．The effect of bariatric surgery on gastroesophageal reflux disease［J］．Can J Surg，2014 ，57 (2 ):139 -144 ．

13 花 榮 ，姚 琪 遠 ，陳 浩 ，等 ．腹 腔 鏡 Nissen 胃 底 折 疊 術 后 代 謝 性 疾病改 善 的原 因 分 析 (附 34 例 報 告)［J］．腹 腔 鏡 外 科 雜 志 ，2014 ，19 (7 ):481 -484 ．

14 中華醫 學 會 內 分 泌學 會 肥 胖 學 組 ．中 國 成 人 肥 胖 癥 防 治 專 家 共識［J］．中 華 內 分 泌 代謝 雜 志 ，2011 ，27 (9 ):711 -717 ．